[ChatGPT] &анктПетербург

ChatGPT neutral 2026-04-11 341 чанков ~545 мин чтения

Сущности

&анктПетербург АЛЕТЕЙЯ Řŷŭ ŷŪƂŮŲ ŹŮŭũųſűŮŲ Ś.Ŧ. ŐūŮŹŮūũ } xx xx| z} { Теория и практика западной военной психологии: психотерапия стрессовых расстройств военнослужащих и членов их семей / под общ. ред. С. Э. Зверева. – СПб.: Алетейя, 2021. – 392 с. ISBN 978-5-00165-192-5 В книгу вошли материалы коллективной монографии вид- ных американских ученых, специалистов в области военной психологии, педагогики, медицины и психиатрии, посвященной анализу широкого спектра проблем диагностики и лечения стрессовых расстройств у военнослужащих и членов их семей, возникающих в зоне боевых действий и проявляющихся по возвращении домой. Рассматриваются подходы, основанные преимущественно на позитивной психологии,и использовании когнитивно-поведенческой терапии. В качестве иллюстрации базовых теоретических положений приводятся материалы авторского сайта ветерана Корейской войны Пола Аллена, посвященные автобиографическому опыту совладания с ПТСР. Книга предназначена для специалистов в области военной психологии, психиатрии и всех, интересующихся военными и невоенными аспектами современной истории борьбы с тер- роризмом. Многочисленные комментарии и разъяснения терминов непосредственно в тексте делают книгу доступной для широкой публики. УДК 615.851:355 ББК 53.57:68 Т 338 УДК ББК 615.851:355 53.57:68 Т 338 © Коллектив авторов, 2021 © С. Э. Зверев, составление, перевод, вступительная статья, примечания и комментарии, 2021 © Издательство «Алетейя» (СПб.), 2021 9 7 8 5 0 0 1 6 5 1 9 2 5 ISBN 978-5-00165-192-5 Введение Долг – это самое возвышенное слово в языке. Во всем исполняйте свой долг. Вы не можете сделать больше. Вы не должны хотеть сделать меньше. Хорошо, что война так ужасна, а то бы мы ее слишком полюбили. Генерал Р. Ли Мы жили в 31 доме или квартире, однажды, в трейлере, сменили 20 мест службы и всегда были в пути – и это не было дорогой к богатству, но, когда я отдал восьмилетний долг армии, я решил остаться. Для меня не было большей чести – другого способа быть ближе к сердцу того, что имеет значение в Америке, – чем служить и защищать страну в вооруженных силах Соединенных Штатов. Генерал Уэсли К. Кларк Путь зла – это широкое покрывало, простирающееся от фронта до дверей дома солдата. Это книга о том, как воины живут и выжива- ют, находясь в опасности, и о психологическом воздействии боевых действий. Книга предназначена для врача, который будет лечить че- ловека, попавшего в беду, члена его семьи или общины. Многие во- еннослужащие всех компонентов вооруженных сил могут испытывать серьезные эмоциональные и поведенческие проблемы, возникшие при исполнении служебных обязанностей. Многие из них могут попасть на лечение к психотерапевтам, не имеющим военного опыта и поэтому не разбирающимся в особенностях военной культуры. Наша цель состоит в том, чтобы проинформировать их о широком спектре проблем, с ко- торыми они могут столкнуться, работая с ветеранами или военнослу- жащими, состоящими на действительной службе. С этих фраз начинается книга «Жизнь и выживание на пути зла: руководство по психотерапии военнослужащих до и после разверты- вания» (Living and surviving in harm’s way: a psychological treatment handbook for pre‑ and post‑deployment of military personnel), вышедшей 6 под редакцией Шэрон Морджилло Фримен, Брета А. Мура и Артура Фримена. Избранные главы из этой книги, написанные высококвали- фицированными специалистами в области психологии, педагогики, медицины и психиатрии, и материалы авторского сайта ветерана Ко- рейской войны Пола Аллена († 2014), посвященного оказанию помощи в лечении ПТСР у ветеранов боевых действий публикуются в нашей стране впервые. Целью данной публикации, помимо имеющего практический ин- терес ознакомления научной общественности с зарубежным опытом психотерапевтического лечения стрессовых расстройств у военнос- лужащих и членов их семей, является, с моей точки зрения, не менее важная попытка напомнить широкой публике, прежде всего военнос- лужащим, что те, кто усилиями недобросовестной пропаганды у нас нередко воспринимается под уничижительными кличками «пиндосы», «амеры», «америкосы», – как правило, хорошие люди, причем, люди, способные испытывать страдание и боль, движимые честью, долгом и любовью к близким, приносящие во имя всего этого тяжелые жертвы на службе своей стране. Как известно, человеческое измерение цивилизованности про- является в отношении к старикам и детям. Последним на страницах книги уделено немало места. После Великой Отечественной мы как‑то подзабыли, что дети наших солдат и офицеров могут страдать от того, что их отцы вынуждены исполнять долг вдали от дома, в опасной об- становке, чреватой травмами, ранениями и смертью, и что детям так необходимо наше понимание и ежедневное человеческое участие. Человечность сквозит также в описании клинических случаев, и в предпосылаемых материалам цитатах, и в расточаемых авторами благодарностях всем служившим и павшим воинам в своем роду, и в возвышенном посвящении книги от лица Шэрон Морджиллло Фримен «храбрым рыцарям, воинам мира и войны, которые служат нашему ве- ликому народу». Народ, который так относится к своим защитникам, действительно не может не быть великим. У американцев до сих пор есть чему поучиться. И не только опыту развития высокотехнологической цивилизации. Духовные «скрепы», оказывается, не чужды и американскому обществу, о чем свидетель- ствуют исследования, посвященные роли духовности и религиозности, 7 причем духовности действенной, не ограниченной порогом храма, но проявляющейся в широкой общественной поддержке ветеранов и чле- нов их семей. В главе 1 Майкл Мэтьюс обращается к изучению менталитета солдата. С того момента, как солдаты заканчивают базовую подготов- ку, и до тех пор, пока они не выходят на пенсию, их учат думать о себе и своих товарищах как о едином целом, действовать как единое целое, быть ориентированными на выполнение поставленных задач, неустан- но трудиться, уважать субординацию, следовать всем законным прика- зам, иметь высокую моральную цель и действовать в лучших интере- сах своей страны, своего подразделения и военной службы. Верность, долг, уважение, самоотверженное служение, честь, честность и личное мужество – вот ценности солдата, которые надо знать, чтобы понимать его. В главе 2 Брет Мур, К. Алан Хоупвелл и Дэйв Гроссман обраща- ются к проблеме агрессии и убийства. Агрессия всегда чревата смер- тельными последствиями. Использование слов и оружия в сочетании с боевыми навыками, полезными на войне, может стать смертельно опасным в мирной жизни. Проблемы импульсивности, плохого кон- троля и потенциально опасного поведения, опасного для самого воен- нослужащего и окружающих, должны разрешаться самим военнослу- жащим. Каждый человек обладает индивидуальным набором факторов уязвимости, влияющих на показатели индивидуального порога реаги- рования на стресс. Чем выше порог реагирования человека, тем выше его способность справляться со стрессовыми переживаниями, как вну- тренними, так и вызванными внешними воздействиями. При решении проблем преодоления стресса и адаптации к нему, будь то внутренние или внешние факторы, необходимо учитывать степень уязвимости и резилентности человека. Факторам уязвимости свойствен суммирую- щий эффект: чем больше факторов, тем ниже порог реагирования чело- века. В главе 3, написанной Артуром Фрименом и Шэрон Морджилло Фримен, дается анализ каждого из этих факторов и того, как они влия- ют на реакцию индивида. В главе 4, написанной Артуром Фрименом и Бретом Муром, опи- сывается клиническая модель лечения участников боевых действий. 8 Обсуждается несколько полезных моделей, которые можно исполь- зовать в комплексной программе лечения, включая когнитивно‑пове- денческую терапию в качестве ключевого ингредиента с добавлением других системных и поведенческих компонентов. В главе 5, написанной Лорен Коносенти, Верой Вайн, Энтони Па- пой и Бреттом Литцем, обсуждается, как человек, обученный сканиро- вать потенциальные угрозы и опасности, приспосабливается к небое- вым ситуациям. В боевой обстановке любая тень, движение или звук могли сигнализировать солдату о возможности нападения. В небоевой обстановке окружающая среда, те же или подобные им стимулы мо- гут вызвать у наученного боем солдата тренированную реакцию. На сигнал автомобиля или внезапное и неожиданное движение он может ответить защитным маневром. Если адаптивная реакция становится навязчивой и начинает мешать повседневной деятельности индивида, может потребоваться психологическая помощь в снижении гиперви- зивных1 интрузивных2 реакций. В главе 6, написанной Дэвидом Риггсом, обсуждается тревож- ность, которая является одним из наиболее распространенных эмоци- ональных расстройств. Обсуждаются вопросы лечения человека, ко- торого научили думать, и он привык думать, что мир – опасное место. Дэвид Радд в главе 7 обсуждает расстройства депрессивного спек- тра и суицидальные желания, действия и мысли. Обсуждаются приро- да и лечение депрессии. В главе 8 Шэрон Морджилло Фримен и Майкл Херст обсужда- ют вопросы употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими. В том, что молодые люди расслабляются и общаются при помо- щи алкоголя и других психоактивных веществ, а также используют их, когда расстроены, сердиты, празднуют или скорбят, нет ничего уди- вительного. Военнослужащий подвергается высокому риску развития расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, по- сле окончания развертывания. В главе представлены различные мето- ды изучения, обсуждения и, при необходимости, лечения расстройств, связанных с употреблением военнослужащими психоактивных ве- ществ. 1 Гипервизия – состояние повышенной настороженности. 2 Интрузия – неотступное переживание травматического события. 9 В главе 9, написанной Бретом Муром и Барри Краковом, обсужда- ются нарушения сна, включая проблемы с засыпанием, поддержанием сна и ранним пробуждением. После развертывания многие военнослу- жащие страдают от ярких сновидений и кошмаров. Здесь обсуждаются когнитивные и поведенческие вмешательства при лечении проблем со сном. Тема интимных отношений в семьях военнослужащих рассматри- вается Джудит Лайонс в главе 10. Супруги, которые изо дня в день привыкли испытывали близость, бывает, должны учиться справляться с разлукой, длящейся год или более. Контакт с любимым человеком в этот период сводится к спорадическим телефонным звонкам, письмам и посылкам. Для одних становится невыносимой перспектива, что су- пруг потеряет интерес и найдет кого‑то другого. Другим может быть трудно начинать заново узнавать своих супругов и снова постоянно ощущать их в своем личном пространстве. Переход от армейской груп- повой идентификации к интимной близости с супругом также может представлять для военнослужащего проблему, которую придется ре- шать психотерапевту. В главе 11 Алекс Мэйб описывает проблемы детей военнослужа- щих и их взаимоотношений с родителями. Многие семьи страдают от эмоциональных травм из‑за многократного участия родителей в раз- вертываниях войск. Супруги военных ощущают себя, как в ловушке, опасаясь пропустить очередной телефонный звонок с театра военных действий. Оставшиеся дома члены семьи боятся стука в дверь, предве- щающего их самый страшный кошмар. Находящиеся вдали от дома су- пруги могут быть подавлены и опечалены временной невозможностью участвовать в семейных торжествах, детских занятиях и повседневной жизни семьи. В главе 12 Джудит Коэн, Робин Гудмен, Кэрол Кэмпбелл, Бонни Кэрролл и Хизер Кампанья рассматривают специфические для каждо- го возраста представления о понятии и смысле разлуки. Кроме того, в этой главе обсуждается, насколько пугающими могут быть потенци- альные потери (будь то часть тела родителя или его смерть) для детей и то, как обсуждать эту потерю с ребенком. В главе 13, написанной Кентом Дрешером, Мариссой Бергойн, Элизабет Касас, Лорен Ловато, Илоной Пивар и Дэвисом Фоем, вопро- 10 сы горя и утраты, чести и памяти, а также потери невинности и вины выживших рассматриваются в контексте духовности военнослужащих и их семей. Некоторые молодые мужчины и женщины могут быть ра- нены, травмированы или убиты. Перед выжившими стоит задача вер- нуться домой, в свои семьи, к прежней жизни. Эта глава посвящена духовности и ее роли в работе с ветеранами. В 14 главе ветеран войны в Корее Пол Аллен делится своим опытом преодоления ПТСР. Материалы сайта «The Warrior’s Code of Honor» (http://www.militarycodeofhonor.com/WarriorsCodeofHonor/), осно ванного этим достойным человеком, благодарную память которо- го мы хотим почтить, иллюстрируют психологические подходы к лече- нию ПТСР, описанные в этой книге специалистами. Я всегда буду исполнять свой долг Независимо от того, какой ценой. Я измерил цену жертвы. О, я не хочу умирать за тебя, Но если меня попросят умереть, Я понесу свой крест с честью, Потому что свобода не дается бесплатно. Я – американский солдат, американец. Рядом с моими братьями и сестрами, Я гордо встану, если свобода в опасности, Я всегда буду поступать правильно, Здесь, на передовой; Спи спокойно сегодня ночью, Американский солдат, Я – американский солдат.1 1 Текст песни «American Soldier» написан Тоби Китом и Чаком Кэнноном. 11 Об авторах Алан Хоупвелл, доктор философии. После окончания Техасского университета A&M в звании второго лейтенанта пехоты участвовал в последней части вьетнамского конфликта. Доктор Хоупвелл стал пер- вым армейским психологом, назначенным на театр военных действий в лагерь Либерти (Ирак). За участие в операции «Иракская свобода» был награжден Бронзовой звездой. Алекс Мейб, доктор философии, профессор и заведующий кафе- дрой психиатрии и здорового образа жизни медицинского колледжа Джорджии. Артур Фримен, доктор педагогических наук, приглашенный про- фессор психологии в Государственном университете губернаторов, штат Иллинойс, клинический профессор в Филадельфийском коллед- же остеопатической медицины. Барри Краков, доктор медицинских наук, сертифицированный те- рапевт и специалист по расстройствам сна с 25‑летним опытом работ в области неотложной медицинской помощи, наркологии и медицины сна. Бонни Кэрролл, директор Программы помощи жертвам трагедии (Tragedy Assistance Program for Survivors, TAPS), занимающейся реше- нием эмоциональных, психологических и административных проблем, возникающих в связи с потерей любимого человека на службе Аме- рике. Госпожа Кэрролл основала компанию TAPS в 1994 году после смерти своего мужа, бригадного генерала Тома Кэрролла. Будучи офи- цером запаса ВВС, майор Кэрролл служила в штабе ВВС США; будучи назначенцем Белого дома, она служила в Багдаде на начальном этапе восстановления Ирака. Брет А. Мур, доктор психологии. В 2008 году в звании капитана оставил действительную службу в армии США. Провел два срока в Ираке в качестве офицера, отвечающего за профилактику и клинику психических расстройств. За участие в операции «Иракская свобода» с 2007 по 2008 год был награжден Бронзовой звездой. Бретт Т. Литц, доктор философии, доцент кафедры психиатрии Медицинской школы Бостонского университета и факультета психо- логии Бостонского университета. 12 Вера Вайн, научный сотрудник Техасского университета. Джудит А. Коэн, доктор медицинских наук, сертифицированный детский и подростковый психиатр, медицинский директор Центра травматического стресса у детей и подростков в общей больнице Алле- гейни, профессор психиатрии в медицинском колледже Университета Дрексель в Питтсбурге. Джудит А. Лайонс, доктор философии, доцент психиатрии и чело- веческого поведения в медицинском центре Университета Миссисипи. Дэвид С. Риггс, доктор философии, исполнительный директор Центра психологии развертывания и научный сотрудник в Военно‑ме- дицинском университете. Дэвид Фой, доктор философии, профессор психологии в Высшей школе образования и психологии Университета Пеппердайн. В тече- ние многих лет работал старшим научным консультантом в Нацио- нальном центре ПТСР. Дэйв Гроссман, подполковник резерва сухопутных войск, в про- шлом десантник и рейнджер, директор исследовательской группы по киллологии, профессор психологии Вест‑Пойнта. Автор книги «Об убийстве». Илона Пивар, доктор философии, сертифицированный клиниче- ский психолог, работает в системе первичной медико‑санитарной по- мощи штата Нью‑Мексико в Альбукерке и Санта‑Фе. Кент Д. Дрешер, доктор философии, лицензированный клини- ческий психолог в штате Национального центра ПТСР. До получения докторской степени получил степень магистра богословия, был руко- положен Пресвитерианской церковью и в течение нескольких лет слу- жил приходским священником. Кэрол Л. Кэмпбелл, доктор философии, клинический психолог Программы противодействия жестокому обращению с детьми, ин- структор в Медицинской школе Восточной Вирджинии. Лорен Ловато, магистр медицины, докторант по клинической психологии в Университете Пеппердайн. Лорен М. Коносенти, доктор философии, работает в Националь- ном центре ПТСР. М. Дэвид Радд, доктор философии, профессор и заведующий ка- федрой психологии Техасского технологического университета. Док- 13 тор Радд служил дивизионным психологом во 2‑й танковой дивизии во время войны в Персидском заливе. Майкл Д. Мэтьюс, доктор философии, профессор инженерной психологии в Военной академии США (Вест‑Пойнт), директор про- граммы инженерной психологии Вест‑Пойнта. Бывший офицер ВВС и в прошлом – президент Общества военной психологии. Майкл Р. Херст – капитан армии США («зеленый берет») в от- ставке с 18‑летним опытом службы в воздушно‑десантных войсках и силах спецопераций, ветеран боевых действий в Юго‑Западной Азии и Сомали. Марисса Бергойн, магистр медицины, докторант программы кли- нической психологии Университета Пеппердайн. Пол Р. Аллен, бывший пехотинец 7‑й пехотной дивизии, воевал в Корее, кавалер медали «Пурпурное сердце», действительный член Американской ассоциации ветеранов‑инвалидов. Робин Ф. Гудмен, доктор философии, лицензированный клини- ческий психолог и сертифицированный арт‑терапевт, директор Фонда Билли Эспозито «Центр скорби». Написала книгу «День, когда наш мир изменился: детское искусство 9/11». Хизер Кампанья, школьный психолог, служит в Национальной гвардии пилотом вертолета «Апач» после возвращения из Ирака не- сколько лет назад. Шэрон Морждиллo Фримен, доктор философии, генеральный директор и президент Центра краткосрочной терапии и Фрименовско- го международного института. Элизабет Касас, магистр медицины, докторант программы кли- нической психологии Университета Пеппердайн. Энтони Папа, доктор философии, доцент психологии в Универ- ситете Невады. 14 Майкл Д. Мэтьюс Г л а в а 1 ПСИХИКА СОЛДАТА: МОТИВАЦИЯ, МЕНТАЛИТЕТ И УСТАНОВКИ Введение Чтобы понять мотивацию, менталитет и установки американско- го солдата, крайне важно полностью осознать важность роли, которую характер и ценности играют в формировании у военнослужащих на- выков индивидуальной и командной адаптации и результативности деятельности. Всеохватывающее значение характера и ценностей об- наруживается в военной доктрине, основанной на многовековом прак- тическом опыте обучения солдат, подготовки их к войне и участию в боевых действиях. Например, Доктрина армейского руководства четко определяет семь ценностей армии (верность, долг, уважение, само- отверженное служение, честь, честность и личное мужество), имею- щих центральное значение для каждого солдата и военного руководи- теля. Внимательное чтение полевого устава FM 22‑100 (Department of the Army, 1999) позволяет выявить по меньшей мере десять сильных сторон характера, которые лежат в основе успешной адаптации и рабо- тоспособности солдат. Однако сама по себе военная доктрина не обеспечивает адекватной основы для понимания процесса адаптации и условий эффективной деятельности солдат. Необходимо создать эмпирически обоснованную научную модель для обобщения всего, что известно о роли характера и ценностей, чтобы направлять ученых в формулировании гипотез, а также информировать практиков, как создавать лучшие военные ко- манды, помогать солдатам, испытывающим трудности с адаптацией, и предоставлять солдатам возможность самосовершенствования. До недавнего времени не существовало объемлющей психологической системы для достижения этой цели. 15 Позитивная психология особенно подходит в качестве теоретиче- ской основы для понимания мотивации, менталитета и установок сол- дата. Позитивная психология фокусируется на трех основных областях человеческой адаптации: позитивные эмоции, позитивные индивиду- альные черты и позитивные институты. Последние две области осо- бенно важны для понимания солдата. Теория сильных сторон харак- тера и моральных ценностей постулирует существование 24 сильных сторон характера, универсальных для человеческого вида. Одним из основных направлений исследований, проводимых лабораторией ав- тора этих строк и постоянно растущей группой военных психологов, является разработка надежных эмпирических подтверждений того, что сильные стороны характера имеют большое значение в различных во- енных контекстах, начиная от удержания [в стенах академии] и обеспе- чения эффективности курсантов Вест‑Пойнта и заканчивая адаптацией курсантов норвежской военно‑морской академии во время 10‑недель- ной учебной миссии на борту трехмачтового корабля. Позитивные институты – это организации, которые способствуют «улучшению сообществ по критериям: справедливость, ответствен- ность, вежливость, воспитанность, отношение к воспитанию детей, трудовая этика, лидерство, командная работа, целеустремленность и терпимость» (Центр позитивной психологии, 2007). Доктрина и прак- тика всех институтов американской армии поддерживают и активно продвигают каждую из этих характеристик, напрямую связанных с пониманием того, что мотивирует солдат. Военные представляют со- бой естественное поле [приложения] позитивной психологии. В це- лом военное сообщество является молодым, физически здоровым и свободным от тяжелых патологий. Лица, которые слишком стары или находятся в плохой физической форме или страдают серьезными физи- ческими или психологическими расстройствами, либо не принимаются в ряды вооруженных сил, либо увольняются со службы. Конечно, не- которые люди вступают в армию с [нерешенными] личными, семейны- ми или социальными проблемами, которые могут быть сопряжены с повышенным риском последующего посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и других расстройств, и после боевого воздей- ствия от 10 до 20% солдат могут заявить о наличии ПТСР, депрессии или тревоги. Но большинство (>80%) этого не делают. Более того, яв- 16 ные усилия военнослужащих принадлежать к позитивному институту согласуются с моделью позитивной психологии. Несправедливо утверждать, что современная военная психология чрезмерное внимание уделяет негативу ПТСР и других поведенческих расстройств. С учетом того, что в зонах боевых действий в Афгани- стане и Ираке находится более 150 000 военнослужащих, даже если уровень патологии у них составляет всего 10%, это приводит к огром- ному количеству солдат, нуждающихся в срочной психологической помощи. Цель этой главы, однако, состоит в том, чтобы предложить более широкий взгляд на то, что мотивирует солдат, на психологиче- ское восприятие ими профессии и на роль установок в понимании их поведения. Позитивная психология будет служить теоретической ос- новой для достижения этой цели. Работа автора в области военного применения позитивной психологии была стимулирована его участием в конференции рабочей группы психологов, которая собиралась в тече- ние нескольких недель летом 2005–2007 годов в Пенсильванском уни- верситете для изучения и разработки различных приложений и иссле- дований в этой области. Через эту рабочую группу автор инициировал ряд эмпирических исследований различных военных групп и работал с другими военными психологами; основные выводы по работе кратко излагаются на протяжении всей этой главы. Работа в области военной позитивной психологии является новой, это динамично развивающа- яся область исследований. Некоторые материалы были опубликова- ны, многое было представлено на крупных научных конференциях, а многое до сих пор обрабатывается и анализируется. Мы надеемся, что работа, представленная в этой главе, вдохновит других людей система- тически изучать позитивную адаптацию солдат и исследовать факто- ры, усиливающие позитивные эмоции, позитивные личностные черты и позитивные институты. Чтобы понять солдат, важно понять, кто вступает в армию; таким образом, эта глава начинается с краткого обзора демографических ха- рактеристик военнослужащих. Далее следует обзор позитивной пси- хологии с особым акцентом на роль сильных сторон характера и мо- ральных ценностей в понимании адаптации и эффективности солдата. Глава завершается распространением [принципов] позитивной психо- логии на другие важные вопросы. 17 Солдатская демография Командование по [совершенствованию] морального духа, благо- состояния и отдыха армейской семьи недавно опубликовало исчерпы- вающее резюме демографических данных солдат сухопутных войск и их семей. Основные выводы из этого доклада кратко излагаются здесь. Возраст Только 7% состоящих на действительной службе солдат име- ют возраст старше 40 лет. Гораздо более высокий процент (27%) в этой возрастной категории составляют состоящие на действительной службе офицеры. Но это не все. Военные все больше полагаются на Национальную гвардию и резервный компонент. Военнослужащие Национальной гвардии: солдаты (20%) и офицеры (38%), а также во- еннослужащие запаса сухопутных войск: солдаты (19%) и офицеры (53%) имеют существенно большую долю личного состава в возрас- те 40 лет и старше. Это важный фактор для понимания мотивации и настроя военнослужащих. Пожилые солдаты с большей вероятностью будут иметь детей, учащихся в средней школе или колледже, и они [с большей вероятностью] выберут профессиональную карьеру в ар- мии. Таким образом, участие в развертывании и воздействие опасных, угрожающих жизни ситуаций для солдат с детьми будет иметь иные последствия, чем для тех, кто не связан семейными узами. Семейное положение Большинство военнослужащих состоят в браке. В армии, напри- мер, процент состоящих в браке колеблется от 31% среди рядовых, большинство из которых моложе 25 лет, до 97% среди старших офице- ров. Для сравнения, только 13% гражданских лиц в возрасте до 25 лет из основной популяции населения состоят в браке; в процентном отно- шении это менее половины от общего числа солдат низших тарифных разрядов, состоящих в браке. Поскольку военнослужащие Националь- ной гвардии и запасного компонента старше своих коллег, состоящих на действительной службе, процент состоящих в браке среди этих сол- дат несколько выше. Важно отметить, что 10% солдат, находящихся на 18 действительной службе, состоят в браке с кем‑то, кто также находится на действительной службе. Хотя только 6% мужчин‑солдат состоят в браке с другим военнослужащим, 39% женщин‑солдат состоят в бра- ке с другим военнослужащим. Это имеет значительные последствия для организации ухода за детьми. Бут и др. (2007) подчеркивают, что пары, состоящие из двух военнослужащих, должны разрабатывать и соблюдать план поддержки семьи, с тем чтобы в случае развертывания оба могли принять в нем участие в составе своих подразделений. Воен- нослужащие, состоящие в браке с гражданскими супругами, не обяза- ны представлять такой план. Предыдущие исследования показали, что для пар, состоящих из двух военнослужащих, обязанности по уходу за детьми создают значительную проблему в случае развертывания их подразделений. Армейские супруги – это молодые люди, возраст которых анало- гичен возрасту их супругов, состоящих на действительной службе, в Национальной гвардии или резервном компоненте; например, только 9% супругов военнослужащих, проходящих службу в армии, находят- ся в возрасте старше 41 года. Бут и др. (2007) сообщают, что соотноше- ние количества членов семьи к военнослужащим, состоящим на дей- ствительной службе, составляет 1,47; 1,34; 1,42 и 0,99 для сухопутных войск, военно‑морских сил, военно‑воздушных сил и морской пехоты соответственно. Важность этих статистических данных для понимания мотивации и менталитета солдат должна быть очевидной. Благополучие семьи является одной из главных забот для большинства военнослужащих. Почти половина (47%) всех военнослужащих имеют детей. Это боль- ше, чем данные по военно‑морскому флоту (42%), военно‑воздушным силам (45%) или морской пехоте (31%). В одних только сухопутных войсках у военнослужащих, состоящих в активном компоненте, на- считывается более 450 000 детей, зависящих от родителей, и эти дети малы, более половины из них (51%) находятся в возрасте до 7 лет. Дети и забота о них – это, конечно, главная забота солдат, независимо от их звания. С воспитанием детей в семье военных связан целый ряд проблем: частые переезды, длительные разлуки с одним или обоими родителями, а также возможность того, что один из родителей будет убит или ранен в бою. С точки зрения солдата, участвующего в раз- 19 вертывании, забота о детях может стать существенным фактором его адаптации к длительным боевым развертываниям. Одинокие родители представляют собой относительно неболь- шую, но важную группу. По данным Бута и др. (2007), в 2005 году 13,8% женщин‑солдат были одиночками по сравнению с 5,7% мужчин‑сол- дат. Однако из‑за того, что мужчины составляют 85% от общей чис- ленности вооруженных сил, в целом число одиноких родителей‑муж- чин значительно превышает число одиноких родителей‑женщин. Бут и др. (2007) завершают свой обзор особенностей армейской жизни кратким обсуждением общих требований к семьям военнослужащих, куда входят готовность к развертываниям и длительным разлукам, ри- ску получения травм или смерти, частым переездам, длительному не- нормированному рабочему дню и проживанию за границей. В целом психологам и другим специалистам в области психического здоровья, которые имеют дело с военнослужащими или их семьями, важно учи- тывать демографические характеристики военнослужащих и уникаль- ные требования, предъявляемые к ним их профессией, поскольку эти факторы играют важную роль в понимании, что ценят солдаты, что находят для себя полезным, что доставляет им беспокойство и вызы- вает стресс. Позитивная психология Для понимания процесса адаптации солдат и условий эффективно- сти их деятельности традиционная военная психология обычно поль- зуется моделью негативной психологии, или психического заболева- ния. В то время как этот подход ценен для понимания патологических реакций на боевое воздействие, он не достигает цели для понимания большинства солдат, не имеющих патологии. Современные оценки показывают, что около 15% солдат, возвращающихся после участия в операции «Иракская свобода», проявляют клинически значимые сим- птомы ПТСР или связанных с ним расстройств в течение 3 месяцев после возвращения к местам постоянной дислокации. Это поднимает вопрос, что именно помогает остальным 85% солдат выдерживать бое- вую ротацию с различной степенью устойчивости; то есть традицион- ный подход к пониманию менталитета, мотивации и установок солдата 20 мало помогает развитию сильных сторон или подготовке солдат к пси- хологическому воздействию условий развертывания и боя. Напротив, позитивная психология предлагает любопытную кон- цептуальную основу для понимания человеческой адаптации и де- ятельности, в особенности, для понимания, как люди приспосабли- ваются и действуют в исключительных обстоятельствах, которые у солдат выражаются в длительных развертываниях и боевых действиях. Растущий объем эмпирических данных свидетельствует, что сильные стороны характера вносят свой вклад в адаптацию и результативность военнослужащих в самых разнообразных сложных и порой опасных условиях обучения и деятельности в оперативной обстановке. Короче говоря, позитивная психология предоставляет концептуальную модель для понимания того, как психологически крепкие и здоровые солдаты готовятся и приспосабливаются к трудным обстоятельствам, возника- ющим в ходе военной подготовки и ведения операций. Цель этой гла- вы – рассмотреть новые эмпирические и концептуальные приложения позитивной психологии применительно к военным действиям. Краеугольным камнем позитивного психологического подхода, который имеет решающее значение для понимания менталитета и мотивации солдат, является классификация сильных сторон челове- ческого характера, введенная Петерсоном и Селигманом (2004). Про- анализировав психологическую литературу по позитивным человече- ским чертам и положения мировых религий и философий, Петерсон и Селигман выделили 24 сильные стороны характера, универсальные для человеческого вида. Они организовали эти 24 сильных стороны в 6 «основных моральных добродетелей». Этими основными моральными добродетелями с соответствующими им сильными сторонами характе- ра являются мудрость и знание (творчество, открытость, любознатель- ность, любовь к обучению, перспективность), мужество (храбрость, настойчивость, цельность, жизненная сила), человечность (любовь, доброта, социальный интеллект), справедливость (гражданственность, справедливость, лидерство), умеренность (благоразумие, саморегуля- ция, прощение и милосердие, смирение) и трансцендентность (наде- жда, духовность, чувство красоты, благодарность, юмор). Петерсон и Селигман (2004) также составили опросник определения сильных черт характера (Values in Action Inventory of Strengths, VIA‑IS), который 21 обеспечивает эмпирическое измерение показателей 24 сильных сторон характера, указанных в их классификационной схеме. VIA‑IS состоит из 240 простых утверждений, для которых респонденты указывают по пятибалльной шкале Лайкерта, в какой степени каждое утверждение разделяется ими. Методику можно использовать онлайн (см. www. authentichappiness.org), и несколько сотен тысяч человек со всего мира уже сделали это. В остальной части этой главы рассматриваются исследования, про- веденные в рамках проекта West Point Strengths Project (WPSP). WPSP начался в 2004 году, когда все первокурсники Вест‑Пойнта были под- вергнуты серии тестов, включавших измерение некоторых показате- лей сильных сторон характера. В последующие годы масштабы этого проекта расширились, включив изучение сильных сторон характера среди иностранных военнослужащих и военнослужащих, находящих- ся на действительной службе в армии США. В совокупности проект включает в себя различные исследовательские проекты, популяции и контексты. Это позволяет проводить широкую и надежную эмпириче- скую оценку роли характера в адаптации и служебной деятельности солдат, уделяя особое внимание сложным условиям обучения и дея- тельности в оперативной обстановке. Характер и адаптация солдата Общий подход исследований, рассмотренных в этой главе, вклю- чает эмпирическую оценку сильных сторон характера, а затем оценку их связи с адаптацией солдат в сложных условиях обучения и опера- тивной обстановки. Акцент по возможности делается на жестких, объ- ективных критериальных показателях. Несколько основных компо- нентов исследования являются лонгитюдными, с целью изучения роли характера в течение многих лет солдатской карьеры, начиная с посту- пления на действительную службу и до ее завершения. После начала проекта в 2004 году каждый год к нему добавляются дополнительные контингенты/популяции. Цель состоит в том, чтобы продолжать рас- ширять сферу охвата проекта, уделяя все больше внимания военнос- лужащим, находящимся на действительной службе и выполняющим боевые задачи в ходе развертываний. 22 Настойчивость Первым курсом Вест‑Пойнта, изучавшимся по проекту WPSP, был класс 2008 года выпуска1, который проходил тест на упорное стремление к долгосрочным целям. Дакворт, Петерсон, Мэтьюз и Кел- ли (2007) описывают источник и процесс развития настойчивости, а также его связь с результативностью деятельности в различных ситу- ациях. Тест был разработан для того, чтобы позволить изучить вклад целеустремленной и страстной настойчивости в достижении основных целей [обучения] и сравнить относительный вес этой черты в сравне- нии с талантом, измеряемым традиционными тестами способностей. Было установлено, что настойчивость является надежным предикто- ром2 успеваемости учащихся как в государственных школах, так и в университетском образовании. Более того, ее вклад в прогнозирование академической успеваемости был ортогонален3 способностям, причем как способности, так и настойчивость положительно коррелировали с академическими оценками, но не коррелировали друг с другом. Од- нако целью изучения твердости характера у курсантов Вест‑Пойнта было выяснить, как эта черта связана с их адаптацией к изнуритель- ной начальной подготовке, которую получают курсанты по прибытии в Вест‑Пойнт. Каждое лето от 1200 до 1300 новых курсантов начи- нают 47‑месячное подготовку и обучение в Вест‑Пойнте, что в итоге приведет их к присвоению звания второго лейтенанта армии США и к возложению на них непосредственной ответственности за руковод- ство взводом, нередко в бою. Первые 6 недель обучения в Вест‑Пойнте называют базовой подготовкой курсантов (Cadet Basic training, СВt). Важно понимать, что СВt представляет для большинства курсантов на- пряженный и пугающий опыт. Им делают военные стрижки, выдают обмундирование, они должны быстро изучить основы строевой подго- товки, а также правила поведения и воинской вежливости. Позже они проходят полевую подготовку, которая включает выполнение базовых 1 В военных вузах США принято именовать курсантов по году выпуска, а не набора, как у нас. Класс выпуска 2008 года надо понимать как класс набора 2004 года. 2 Предиктор – прогностический параметр. 3 Ортогональность – взаимная статистическая независимость между показа- телями (параметрами). 23 упражнений курса стрельб из стрелкового оружия, рукопашные бои и длительные марши с тяжелыми ранцами и винтовками. Лишение сна, борьба с жарой, холодом и сыростью в полевых условиях, а также изо- ляция от друзей и семьи представляют сложность [для адаптации кур- сантов]. Процесс отбора в Вест‑Пойнте является детальным и всеобъ- емлющим. Кандидаты оцениваются по трем основным параметрам: способности, лидерский потенциал и физическая подготовленность. В течение 3‑х дней после прибытия в Вест‑Пойнт всем курсантам 2008 года выпуска предъявлялся тест на выдержку и настойчивость. Затем курсантов отслеживали на протяжении СВt и первого года об- учения, а также оценивали относительный вес настойчивости по от- ношению к способностям и другим предикторам. Было обнаружено, что настойчивость была статистически значимым и сильным (r = 0,41) предиктором прохождения СВt. Действительно, курсанты, которые имели стандартное отклонение выше среднего, по сравнению с про- чими поступившими кадетами, имели в два раза больше шансов завер- шить СВt. По сравнению с исследованиями других популяций, настой- чивость не коррелировала с показателями способностей. Интересно, что, хотя [высокие показатели], полученные при прохождении теста на настойчивость, значительно повышали прогноз академической успе- ваемости курсантов в течение осеннего и весеннего семестров первого курса обучения (или плебейского года), показатели способностей со- действовали большей дисперсии этих прогнозов. Анализ классов 2010 года выпуска показал, что курсанты с низ- кими показателями настойчивости обращались в консультационный отдел Вест‑Пойнта в ходе СВt значительно чаще, чем их более настой- чивые товарищи, и получали существенно более низкие оценки по во- енной и физической подготовке. Однако курсанты с низкими показа- телями настойчивости, прошедшие СВt, в течение плебейского года не отличались от прочих сокурсников по академической успеваемости. Мы также распространили изучение настойчивости на другой контекст военной подготовки в другой культуре. Эйд и Мэтьюс (2004) изучали адаптацию и работоспособность курсантов норвежской во- енно‑морской академии в течение 10‑недельного плавания на борту трехмачтового корабля. Эта миссия характеризовалась выполнением 24 сложных, а иногда и опасных задач и социальной изоляцией от дома и семьи. Полученные результаты показали, что настойчивость, помно- женная на самооценку и рейтинг в коллективе, определяет оценки, по- лученные курсантами за выполнение военной задачи. Результаты, со- общенные Даквортом и др. (2007) и Эйдом и Мэтьюсом (2004) говорят непосредственно о теме этой главы – то есть о понимании менталитета, мотивации и установок солдата. Непоколебимая решимость преуспеть в выполнении сложной задачи, такой как прохождение СВt в Вест‑Пой- нте или норвежское парусное плавание, характеризует важный аспект понимания солдата. Заметим также, что настойчивость является одной из составляющих сильных сторон характера, которые вместе составля- ют основную моральную добродетель мужества, описанную Петерсо- ном и Селигманом (2004). Более того, армейская доктрина определяет мужество как одну из семи армейских ценностей, обладание которыми позволяет считаться солдатом (Department of the Army, 1999). Мно- гие военные упражнения и условия оперативной обстановки требуют развития этой черты, и она ценится и культивируется военной средой. Солдаты, у которых развита или которые развивают эту сильную чер- ту характера, могут лучше адаптироваться и демонстрировать лучшие результаты в различных сложных ситуациях. Сильные стороны характера по определению Петерсона и Селигмана WPSP включает изучение 24 сильных сторон характера, опреде- ленных Петерсоном и Селигманом (2004), измеряемых по VIA‑IS через самооценку опрашиваемых. Цель данной работы состоит в том, что- бы определить, какие сильные стороны характера являются наиболее важными для облегчения адаптации солдата в сложных ситуациях. Большая часть этой работы посвящена изучению роли сильных сторон характера в адаптации к суровому опыту Вест‑Пойнта, но в настоящее время ведется определенная работа, которая позволит распространить исследовательскую модель на солдат, находящихся на действительной службе. В качестве отправной точки полезно изучить, чем военнослужа- щие могут отличаться от гражданского населения с точки зрения ие- рархии сильных сторон характера. С этой целью Мэтьюс, Эйд, Келли, 25 Бейли и Петерсон (2006a) сравнили курсантов Вест‑Пойнта, курсантов норвежской военно‑морской академии и гражданских лиц США (в воз- расте от 18 до 21 года) по 24 сильным сторонам характера, измеренным с помощью VIA‑IS. В результате этого исследования было сделано не- сколько интересных выводов, которые могут дать ключ к пониманию менталитета воина, его мотивации и установок. Во‑первых, несмотря на очевидные культурные различия между американской и норвеж- ской выборкой, эти две военные выборки были более похожи друг на друга в ранговом распределении 24 сильных характера (r = 0,82), чем курсанты Вест‑Пойнта и американские гражданские лица (r = 0,61). В этом конкретном исследовании VIA‑IS был использован через не- сколько месяцев после того, как курсанты обеих академий начали свое обучение. Таким образом, как предвзятость отбора – то есть люди с профилями характера, подходящими для военных, – так и индоктри- нация к военной культуре могли способствовать поразительному сход- ству в профилях сильных сторон между двумя военными выборками. Для выяснения относительного вклада этих двух факторов необходима дальнейшая работа. Мэтьюс и др. (2006a) также обнаружили, что выборка Вест‑Пойн- та набрала значительно больше баллов, чем гражданская выборка аме- риканской молодежи по 13 из 24 сильных сторон. Это неудивительно, учитывая элитарный характер любого курса и важность характера в доктрине обучения и воспитания Вест‑Пойнта. Кроме того, как курсан- ты Вест‑Пойнта, так и курсанты норвежской военно‑морской академии были особенно сильны в чертах характерах, соответствовавших воен- ной культуре и, в случае США, военной доктрине. Честность, настой- чивость, храбрость и умение работать в команде были одними из глав- ных достоинств обоих военных выборок. Гражданская выборка США главными сильными сторонами посчитала доброту, юмор, способность любить, благодарность и любопытство. Конечно, все это хорошие ка- чества, но, возможно, не столь необходимые для успешной адаптации к сложной военной программе обучения и воспитания. Мы были заинтересованы в том, чтобы определить, насколь- ко сильно изменилось ранжирование сильных сторон характера за 47‑месячный опыт обучения в Вест‑Пойнте. С одной стороны, если стабильность оценок соответствует действительным чертам характе- 26 ра [курсантов], то с течением времени можно ожидать относительно небольших изменений. С другой стороны, Вест‑Пойнт делает упор на развитие характера, и курсантам постоянно напоминают о важности характера в руководстве другими людьми, особенно в сложных усло- виях боевых действий и длительных развертываний. Используя метод поперечного среза, исследователи сравнили показатели силы черт ха- рактера у 132 плебеев (первокурсников) с выборкой из 100 курсантов первого класса (старшекурсников). В целом, корреляция составила 0,87. Сравнение средних различий для каждой из 24 сильных сторон выявило статистически значимую разницу только для одной черты (старшекурсники оказались менее «духовными», чем плебеи). Прои- зошло некоторое смещение рангов сильных сторон характера, напри- мер, коллективистские качества (командная работа) оказались немного выше по рангу у старшекурсников, но в целом профили обеих выбо- рок были удивительно похожи. Применение метода продольного среза было бы более эффективным, но текущие данные свидетельствуют о значительной стабильности показателей сторон характера в течение длительного периода времени в контексте очень сильного воздействия окружающей среды. Неразумно предполагать, что характер не про- должает развиваться под влиянием военной подготовки и воспитания. Возможно, VIA‑IS нечувствителен к тонким изменениям, происходя- щим с течением времени, но, возможно, «военные» черты характера просто усиливаются и более глубоко укореняются. Следующий важный вопрос заключался в том, в какой степени сильные стороны характера могут иметь значение при прогнозиро- вании эффективности деятельности военного персонала в сложных учебных и оперативных условиях. Мэтьюс, Питерсон и Келли (2006b) провели анализ по каждой из 24 сильных сторон характера в выборке из 1208 курсантов Вест‑Пойнта 2009 года выпуска. Эти данные, на- ряду с ответами по трем полным субшкалам VIA‑IS – оптимизм, на- стойчивость и способность любить – были собраны на следующий день после того, как эти курсанты прибыли, чтобы начать CBt и свои 4 года обучения в Вест‑Пойнте. Самооценки по этим субшкалам были использованы потому, что время, отведенное на тестирование, не по- зволяло использовать полный 240‑вопросный опросник VIA‑IS; одна- ко экспериментальная работа, проведенная в Вест‑Пойнте с меньшей 27 выборкой (132) курсантов, использовавших полный опросник, показа- ла довольно высокий уровень (>0,70) корреляции между VIA‑IS и са- мооценками по 24 сильным сторонам. Аналогично исследованию Дак- ворта и др. (2007) был проведен анализ взаимосвязи между сильными сторонами характера и «выживанием» в ходе CBt. Анализ показал, что курсанты, успешно завершившие CBt, имели статистически более вы- сокие баллы по следующим сильным сторонам характера: оптимизм, настойчивость, командная работа, храбрость, целеустремленность, справедливость, честность, лидерство и самоконтроль. Эта же связь сохранялась и в отношении полномасштабных оценок оптимизма и на- стойчивости. Факторный анализ по 24 сильным сторонам привел к ре- шению с пятью факторами. При введении в уравнение регрессии один фактор оказался существенно связанным с предсказанием успешности «выживания». Этот фактор состоял из индивидуальных сильных сто- рон лидерства, командной работы и храбрости. Исследование Мэтьюса и др. (2006b) представляет доказательства того, что определенный профиль или совокупность сильных сторон характера может иметь решающее значение для понимания того, как солдаты адаптируются к очень сложной ситуации. Сильные стороны характера, которые были связаны с «выживанием» в ходе CBt, совпа- дают с армейской доктриной (Department of the Army, 1999), которая выделяет такие ценности, как честность/цельность, мужество и оп- тимизм. Идея этой главы ясна: чтобы понять воина, необходимо оце- нить его сильные стороны, которые характеризуют солдат и важны для их успешной адаптации и эффективности [деятельности] в трудных ситуациях. Чтобы выяснить, определяют ли сильные стороны характера, оцениваемые по VIA‑IS, адаптацию в другом контексте, Мэтьюс и его партнеры из Бергенского университета провели обследование по VIA‑IS курсантов норвежской военно‑морской академии до их отплы- тия в 10‑недельную парусную миссию, описанную ранее. По окончании плавания курсантские подразделения провели ряд экспертных оценок по каждому своему члену (подразделение насчитывало 10 курсантов). Эти оценки были сгруппированы по параметрам, влияющим на адап- тацию и эффективность деятельности во время плавания: надежности (насколько стойко/надежно курсант справлялся с задачами), коммуни- 28 кабельности, влиянию (на других курсантов), продуктивности, гибко- сти, креативности, ответственности и общей производительности. Шесть основных моральных добродетелей были введены в пошаговую многофакторную регрессию для предсказания характера влияния на каждый из оцененных параметров. Шесть основных моральных добро- детелей не влияли на два параметра адаптации во время плавания (на ответственность и креативность); однако действительно в значитель- ной степени определяли рейтинги остальных параметров. Основная моральная добродетель мужества была важным предиктором надеж- ности, продуктивности, гибкости, влияния на сверстников и общей результативности. Коммуникабельность определялась основными мо- ральными добродетелями человечности и умеренности, причем кур- санты выше оцененные по добродетели человечности и ниже – по до- бродетели умеренности получали более высокие оценки сверстников по коммуникабельности. Умеренность также была обратно пропорци- онально связана с оценками гибкости. В другом контексте Эйд, Мэтьюс, Джонсон, Лаберг и Бартон (2008) рассматривали роль сильных сторон характера в адаптации и ре- зультативности деятельности курсантов норвежской военно‑морской академии во время учений по поведению в плену, в рамках 8‑днев- ного курса выживания, который предполагает экстремальное ограни- чение в сне и пище и непрерывную деятельность в течение каждого дня. Командир курсантских подразделений провел инструктаж, и они приступили к выполнению задачи. Прежде чем курсанты выполнили свою миссию, они были захвачены «вражескими» силами и взяты под стражу примерно на 24 часа. Им завязали глаза и связали руки, а затем заперли в подземном бункере. Во время заключения каждый курсант был допрошен сотрудниками норвежской разведки не менее трех раз. Цель состояла в том, чтобы выяснить, будет ли курсант разглашать ин- формацию о миссии, кроме разрешенных к сообщению сведений об имени, звании и служебном номере. Во время учений курсантам не разрешалось разговаривать ни с кем, кроме следователей, и они были вынуждены стоять, за исключением кратких периодов отдыха, когда это было необходимо. Для оценки результативности курсантов в ходе учений по поведению в плену были отобраны два критерия: общее время выдержанного допроса и итоговый показатель результативно- 29 сти (определяемый [экспертными оценками] опытных военных развед- чиков). Шесть основных моральных добродетелей не определяли ни время выдержанного допроса, ни итоговый показатель результатив- ности; однако жизнестойкость существенно коррелировала с обоими критериями результативности. Жизнестойкость умеренно коррелирует с настойчивостью (0,32) и концептуально и эмпирически связана с со- противляемостью у военной выборки. Во время учений по поведению в плену курсанты были лишены сна, голодны и находились в состоянии сильного стресса. Эйд и Морган (2006) недавно сообщили, что курсанты, участвующие в этих учениях, переживают достаточно сильную перитравматическую диссоциацию1, состояние, граничащее с травмой, а также связанное с повышенным риском ПТСР. Симптомы включают амнезию, деперсонализацию2 и дереализацию3. Эйд и Морган обнаружили, что перитравматическая диссоциация была значительно выше у курсантов в конце учений, чем во время тренировки, проведенной в менее угрожающей обстановке несколькими неделями ранее. Они также обнаружили, что курсанты с более высоким уровнем психологической устойчивости, в особенно- сти в плане способности решения трудных задач, были менее склонны к перитравматической диссоциации, чем менее устойчивые курсанты. Эйд и др. (2008) использовали сильные стороны характера VIA‑ IS как предикторы перитравматической диссоциации. В дополнение к измерению перитравматической диссоциации во время учений по по- ведению в плену и в ходе тренировочной сессии перед учениями, они также оценивали ее в неопасной ситуации в классе за несколько недель до тренировки и учений. Имело место линейное увеличение показате- 1 Вторичная или перитравматическая диссоциация – дальнейшая дезинтегра- ция личного опыта перед лицом продолжающейся серьезной угрозы – позволяет дистанцироваться от непереносимой ситуации, уменьшить уровень боли и страда- ния и, в конечном счете, защитить себя от осознания всей меры воздействия трав- матической ситуации. Она оказывает своего рода анестезирующее действие, выво- дя индивида из соприкосновения с чувствами и эмоциями, связанными с травмой. 2 Деперсонализация – расстройство самовосприятия личности и отчуждение её психических свойств. 3 Дереализация – измененное состояние сознания, когда все кажется нере- альным, искусственным, лишенным привычных красок, с изменением течения и скорости времени. 30 лей диссоциации, соответственно от низкого уровня стресса (класс), к умеренному (тренировочные упражнения) и высокому (учения по поведению в плену). Кроме того, регрессионный анализ показал, что курсанты, которые были сильнее в основной моральной добродетели человечности, демонстрировали более низкую перитравматическую диссоциацию во время выполнения высокострессовых учений по по- ведению в плену. Это согласуется со свидетельствами американских военнопленных времен Вьетнамской войны, которые утверждали, что забота друг о друге и сильная социальная связь были жизненно важны для выживания в плену. Наконец, попытавшись выяснить, какие сильные стороны харак- тера наиболее важны для адаптации и результативности деятельности солдат, развернутых для боевых операций в Афганистане и Ираке, Мэ- тьюс (неопубликованные данные) попросил 29 армейских офицеров заполнить анкету после их возвращения из развертывания, сопрово- ждавшегося участием в боевых действиях. Респондентам было пред- ложено написать абзац, описывающий наиболее сложную ситуацию, с которой им пришлось столкнуться во время развертывания. Ситуа- ции варьировались от драматических боестолкновений до трудностей разлуки с семьей. Затем офицерам было предложено оценить по пя- тибалльной шкале от «очень незначительно» до «очень важно», как каждая из 24 сильных сторон характера, определенных Петерсоном и Селигманом (2004), способствовала эффективному разрешению этой ситуации. Пять наиболее высоко оцененных сильных сторон характе- ра – командная работа, честность, смелость, настойчивость и рассуди- тельность. Пять, получивших самую низкую оценку, – чувство красо- ты, любознательность, чувство юмора, благоразумие и креативность. Результаты исследования сильных сторон характера, которые помогли опытным солдатам справиться с трудностями боевых дей- ствий, дают исключительно интересный взгляд на понимание того, что мотивирует солдата в самых сложных условиях. Интересно отме- тить, что сами качества и сильные стороны, определенные доктриной (Department of the Army, 1999), а также те, которые, как оказалось, свя- заны с успешной адаптацией и результативностью в различных учеб- ных ситуациях – те же самые, которые проявляются в бою. Еще один интересный аспект заключается в том, что, хотя эти сильные стороны 31 имеют жизненно важное значение для адаптации в условиях боевых действий и стрессовой подготовки, они могут быть не оптимальными для других ситуаций, с которыми солдаты могут столкнуться в других частях вооруженных сил, в отношениях со своими семьями или в усло- виях гражданской жизни. Это свидетельствует, что выработка способ- ности к адаптации может, в частности, включать обучение солдат тому, как активировать различные констелляции сильных сторон характера в различных ситуациях. Дакворт и др. (2007) обнаружили, что сильные стороны характера, важные для прохождения базовой подготовки кур- сантов в Вест‑Пойнте, не совпадают с качествами, которые необходи- мы для достижения успеха в последующем академическом обучении. Клиническая практика Несмотря на растущий интерес к применению конструктов и мето- дов позитивной психологии к клиническим вмешательствам, принятие такого подхода представляет собой парадигмальный сдвиг в психоло- гии, отступление от модели психического заболевания. Очевидно, что солдаты, испытывающие ПТСР, депрессию, тревожные расстройства или проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами, мо- гут извлечь пользу из традиционных терапевтических подходов. Од- нако, как мы увидим, есть свидетельства того, что даже люди, пере- живающие психопатологические состояния, могут извлечь пользу из основанных на позитивной психологии вмешательств, дополняющих или заменяющих традиционные подходы. Кроме того, позитивная пси- хология представляется особенно актуальной для большинства вете- ранов боевых действий, которые не имеют официально диагностиро- ванных нарушений, но, тем не менее, могут испытывать трудности в адаптации к нормальной обстановке после боевой ротации. Цель дан- ного раздела – дать краткий обзор новейшей литературы, описываю- щей концептуальные и эмпирические основы применения позитивной психологии к солдатам. Петерсон, Парк и Селигман (2006) сообщают о результатах ре- троспективного веб‑исследования 2087 взрослых, испытавших физи- ческие или психологические заболевания. Вопрос, имеющий отноше- ние к текущему обсуждению, заключается в том, были ли какие‑либо 32 конкретные модели сильных сторон характера, оцененные по VIA‑IS, связаны с последующей адаптацией этих людей. Петерсон и его кол- леги сообщали, что при физических заболеваниях те, у кого были от- носительно высокоразвиты храбрость, доброта и юмор, испытывали «меньшую нагрузку» в удовлетворенности жизнью. Что касается пси- хических заболеваний, то те, у кого относительно высокие показатели характера были связаны с ценностью красоты и любовью к учебе, луч- ше справляются с удовлетворенностью жизнью после болезни. Петер- сон, Рух, Бирманн, Парк и Селигман (2007) обнаружили, что сильные стороны характера, наиболее связанные с удовлетворенностью жиз- нью в неклинических популяциях, – способность любить, надежда/оп- тимизм, любопытство и интерес. В совокупности эти исследования по- казывают, что мероприятия, направленные на выработку конкретных сильных сторон характера, могут быть полезны для оказания помощи солдатам, в том числе тем, кто пережил физическую или психическую травму, в восстановлении, поддержании или усилении чувства удов- летворенности жизнью. Резник и Розенхек (2006) предприняли подход, основанный на сильных сторонах характера, чтобы помочь ветеранам по программе психологической реабилитации департамента по делам ветеранов. Они рассматривали свой подход, основанный на принципах позитивной психологии, как аналогичный «движению восстановления», посколь- ку оба подхода фокусируются на сильных сторонах характера чело- века и психическом здоровье в противовес человеческим недостаткам и психическим заболеваниям. Авторы предложили опросник VIA‑IS клиентам, включенным в их программу, и сообщили, что испытуемые, прошедшие тест, отметили для себя множество положительных ре- зультатов, включая чувство удовлетворения и улучшение настроения после завершения теста. Многие считали, что подход «сильные сторо- ны» отвечает их потребностям. Хотя представленные результаты яв- ляются качественными, они многообещающи в том смысле, что пока- зывают принятие позитивного психологического вмешательства среди соответствующего военного контингента. Селигман, Стин, Парк и Петерсон (2005) сообщили о результатах более систематического и методологически сложного применения по- зитивно‑психологических вмешательств для повышения уровня сча- 33 стья и уменьшения депрессивных симптомов. Используя случайные интернет‑выборки, они набрали 577 взрослых для участия в 6‑месяч- ном исследовании. Испытуемые в экспериментальных группах полу- чали инструкции, как выполнить одно из пяти позитивных психоло- гических вмешательств. Испытуемых контрольной группы просили записывать воспоминания раннего детства каждый вечер в течение недели. Более 70% выборки выполнили упражнения. Три упражнения казались особенно эффективными: «визит благодарности», упражне- ние «три хороших вещи» и «использование личных сильных сторон по‑новому». «Визит благодарности» включал в себя размышление о ком‑то, кто оказал большое и позитивное влияние на жизнь испыту- емого, написание благодарственного письма и чтение его этому че- ловеку лицом к лицу. Упражнение «три хороших вещи» включало в себя размышление в конце каждого дня о трех вещах, которые уда- лись, и о том, почему они удались. Упражнение «использование лич- ных сильных сторон» требовало от испытуемых использовать одну из своих главных сильных сторон характера, определенных по VIA‑IS, по‑новому каждый день в течение недели. Результаты показали, что упражнение «три хороших вещи» и упражнение «сильные стороны» одновременно увеличивали ощущение счастья (измеренное индексом счастья Стина) и уменьшали депрессию (измеренную по шкале депрес- сии Бека) в течение 6 месяцев по сравнению с плацебо‑контрольным состоянием. «Визит благодарности» также имел большой эффект, но только на 1 месяц. Результаты работы Селигмана и др. (2005) демонстрируют, что ос- нованные на позитивной психологии вмешательства эффективны для повышения ощущения счастья и уменьшения депрессии в большой вы- борке, набранной через интернет. Их выборка была разнообразна по возрасту, образованию и другим демографическим показателям. Было бы весьма информативно применять эту общую методологию к соот- ветствующим военным выборкам, включая пациентов департамента по делам ветеранов, солдат, проходящих физическую реабилитацию в связи с ранениями, полученными в бою, и просто для солдат, воз- вращающихся из боевой ротации. Если бы эти вмешательства были успешными в рамках управляемого через интернет протокола, то, воз- можно, такие вмешательства, осуществляемые под руководством и 34 контролем в более традиционных условиях, оказались бы еще более эффективными. Адаптивность и результативность деятельности в армии – это не- что большее, чем просто избегание патологии или отсутствие ошибок. Растущее движение коучинга1, которое фокусируется на способах по- мочь людям научиться использовать положительные черты характе- ра и навыки, чтобы преуспеть или процветать в жизни, является еще одним применением позитивной психологии в области психического здоровья. Грин, Оадес и Грант (2006) сравнили 28 участников, пред- назначенных для коучинга, с 28 участниками, назначенными в кон- трольную группу из списка ожидания. Они обнаружили, что группа коучинга продемонстрировала значительное увеличение стремления к цели, благополучию и надежде. Некоторые достижения сохранялись в течение 30 недель. В терминах сильных сторон характера, стремление к цели концептуально похоже на жизнестойкость или настойчивость, а надежда сродни оптимизму. Был сделан вывод, что такой подход осо- бенно перспективен для неклинических групп населения, стремящихся улучшить собственную способность к адаптации и повысить резуль- тативность деятельности. Это полностью соответствует потребностям солдат, которые могут использовать такие вмешательства для улучше- ния позитивного психологического функционирования и поведенче- ской адаптации. Ханна, Суини и Лестер (2007) представили модель мужества, пред- назначенную для выявления психологических состояний и черт харак- тера, которые облегчают переживание страха в опасных ситуациях. Согласно их модели, основные ценности, многие из которых имеют от- ношение к военной доктрине и результатам эмпирических исследова- ний характера, рассмотренным ранее, взаимодействуют с социальными и ситуационными факторами, вызывающими мужественное поведение. Модель предполагает, что предрасположенность к храброму поведению может быть увеличена с помощью вмешательств. В очень интересной работе Феджин‑Джонс и Мидларски (2007) исследуют роль параметров позитивной психологии в дифференциации тех, кто помогал евреям во 1 Коучинг – метод консультирования и тренинга, в процессе которого чело- век, называющийся «коуч», помогает обучающемуся достичь некой жизненной или профессиональной цели. 35 время Холокоста, и тех, кто этого не делал. С мужественным альтру- измом, проявляемым теми, кто оказывал помощь в тяжелых обстоя- тельствах, была связана модель «социальной ответственности, альтру- истических моральных рассуждений, эмпатической заботы и принятия риска». Как Ханна, так и Феджин‑Джонс и Мидларски предполагают, что позитивный, ориентированный на психическое здоровье подход, направленный на развитие базовых сильных сторон характера, может быть использован для повышения мужества и готовности отдельных солдат активно вмешиваться в трудные обстоятельства. Похоже, терапевтические подходы, основанные на позитивной психологии, открывают многообещающие перспективы для психо- логов, работающих с военными. Традиционные терапевтические и фармакологические подходы к лечению ПТСР и связанных с ним рас- стройств могут быть дополнены вмешательствами, подобными тем, о которых сообщили Селигман и др. (2005). Эти подходы могут иметь еще более широкое применение для большинства солдат, у которых нет симптомов, достигающих критериев клинического диагноза, но ко- торые, тем не менее, влияют на качество их жизни. Военная культура стигматизирует1 психологическое лечение, но подход, основанный на использовании большей части моделей коучинга, вполне может быть более приемлемым и подходящим для многих ветеранов боевых дей- ствий. Выводы Недавно я имел честь обратиться к генералу, командиру дивизии сухопутных войск, всем его подчиненным командирам до батальона включительно и их супругам на тему значения характера в бою и для противодействия развитию ПТСР. Подавляющее большинство этой группы опытных боевых лидеров были единодушны в том, что харак- тер играет решающую роль в том, как солдаты адаптируются к бою и как они приспосабливаются к жизни после боевого развертывания2. 1 Стигматизáция (от греч. στíγμα) – клеймение, навешивание социальных яр- лыков. 2 Развертывание (англ. deployment) – командировка на театр военных дей- ствий или для участия в миротворческих операциях. 36 Сочетание военной доктрины и эмпирических исследований в этой об- ласти ясно указывает на то, что понимание менталитета, мотивации и установок солдата требует осознания фундаментальной важности ха- рактера в адаптации к боевым условиям. Этот подход имеет очевидные последствия для обучения. По мере того как ученые определяют, какие комбинации сильных сторон ха- рактера наиболее эффективны для облегчения адаптации к бою, могут быть разработаны основанные на фактических данных протоколы для обучения солдат тому, как активировать критически важные сильные стороны характера. Важным соображением при разработке подходов к обучению является то, что люди могут научиться применять свои собственные изначально высокоразвитые сильные стороны характера для решения проблем и адаптации к трудным обстоятельствам, но их также можно научить рассматривать иерархию своих сильных сторон как нечто вроде набора инструментов, и что они могут обращаться к соответствующему инструментарию, помогающему адаптации к кон- кретным ситуациям. В заключение, практикующие врачи, работающие с военнослу- жащими (и их семьями), должны учитывать важность характера для этой группы. Условия военного образования, будь то академического обучения или курса базовой боевой подготовки для новичков, посто- янно подчеркивают важность характера в адаптации и руководстве. Игнорировать роль характера в понимании менталитета, мотивации и установок солдата – значит, позаимствовать широко цитируемую по- словицу из военной культуры: «Выбрать легкую ложь вместо трудной правды». Рекомендуемая автором литература Duckworth, A. l., Peterson, C., Matthews, M. D., & Kelly, D. R. (2007): Perseverance and passion for long‑term goals. Journal of Personality and Social Psychology, 92, 1087–1101. Эта статья иллюстрирует эмпирический подход к связыванию положи- тельной силы характера с «жесткими» критериями результата как в военном, так и в гражданском контекстах. Peterson, C. (2006). A primer in positive psychology. New York: Oxford. 37 Эта книга содержит прекрасный обзор истоков и способов применения позитивной психологии. Peterson, C., & Seligman, M.E.P. (2004). Character strengths and virtues: A handbook and classification. New York: Oxford. Подробно описана разработка классификационной схемы, которая опре- деляет 24 сильные стороны характера, а также каждая из сильных сторон ха- рактера. Источники, на которые ссылается автор Booth, B., Segal, M. W., Bell, D. B., Martin, J. A., Ender, M. G., Rohall, D. E., & Nelson, J. (2007). What we know about Army families: 2007 update. Washington, D.C.: ICF International. Duckworth, A. L., Peterson, C., Matthews, M. D., & Kelly, D. R. (2007). grit: Perseverance and passion for long term goals. Journal of Personality and Social Psychology, 92, 1087–1101. Eid, J., & Matthews, M. D. (2004). Human strengths and adaptation to a radically changed context. Paper presented at the annual meeting of the American Psychological Association. Eid, J., & Morgan III, C. A. (2006). Dissociation, hardiness, and performance in military cadets participating in survival training. Military Medicine, 171, 436–442. Eid, J., Matthews, M. D., Johnsen, B. H., Laberg, J. C., & Bartone, P. T. (2008). Character strengths and resilience during a POW exercise. Paper presented at the annual meeting of the American Psychological Association. Fagin-Jones, S., & Midlarsky, E. (2007). Courageous activism: Personal and situated correlates of rescue during the holocaust. Journal of Positive Psychology, 2, 136–137. Green, L. S., Oades, L. G., & Grant, A. M. (2006). Cognitive‑behavioral, solutionfocused life coaching: Enhancing goal striving, well‑being, and hope. Journal of Positive Psychology, 1, 142–149. Hannah, S. T., Sweeney, P. J., & Lester, P. B. (2007). Toward a courageous mindset: The subjective act and experience of courage. Journal of Positive Psychology, 2, 129–135. Matthews, M. D., Eid, J., Kelly, D., Bailey, J. K. S., & Peterson, C. (2006a). Character strengths and virtues of developing military leaders: An international comparison. Military Psychology, 18(Suppl.), S. 57–68. Matthews, M. D., Peterson, C., & Kelly, D. (2006b). Character Strengths Predict retention of west Point Cadets. Paper presented at the annual meeting of the American Psychological Society. 38 Peterson, C., & Seligman, M. E. P. (2004). Character strengths and virtues: A handbook and classification. New York: Oxford University Press. Peterson, C., Park, N., & Seligman, M. E. P. (2006). Greater strengths of character and recovery from illness. Journal of Positive Psychology, 1, 17–26. Peterson, C., Ruch, W., Beermann, W., Park, N., & Seligman, M. E. P. (2007). Strengths of character, orientations to happiness, and life satisfaction. Journal of Positive Psychology, 2, 149–156. Resnick, S. G., & Rosenheck, R. A. (2006). Recovery and positive psychology: Parallel themes and potential synergies. Psychiatric Services, 57, 120–122. Seligman, M. E. P., Steen, T. A., Park, N., & Peterson, C. (2005). Positive psychology: empirical validations of interventions. American Psychologist, 60, 410–421. 39 Брет А. Мур, Алан Хоупвелл и Дэйв Гроссман Г л а в а 2 ПОСЛЕ БИТВЫ: НАСИЛИЕ И ВОИН1 Введение Бой меняет человека. Это кажется очевидным, но это утверждение не вполне оценено средним гражданином. Единственная профессия, которая явно обучает своих сотрудников причинять вред другим лю- дям, выводить из строя и уничтожать их, – это профессия воина – сол- дат, моряков, летчиков и морских пехотинцев. Если говорить прямо, то основная цель боевой группы – убивать. Основная задача группы боевой поддержки состоит в том, чтобы убедиться, что боевая группа может выполнить свою задачу. Для тех, кто никогда не работал с про- фессиональным воином, это обстоятельство может казаться несколько тревожным. Оценка когнитивных и эмоциональных последствий, воз- никающих в результате борьбы с социальными, моральными и рели- гиозными последствиями отнятия жизни у другого человека, вряд ли является легким делом. Но, начнем... Невоенному практикующему специалисту важно, по крайней мере, оценить начинания воина, чтобы понять, куда он направляет- ся. Несколько ограниченная по глубине психологическая литература действительно дает примеры повышенного риска совершения насилия среди некоторых, но, конечно, не всех ветеранов боевых действий. Риск бытового насилия особенно высок в этой выборке; однако боль- шинство исследований рассматривали этот вопрос в контексте пост- травматического стрессового расстройства (ПТСР) у ветеранов вьет- намской эпохи. Хотя, конечно, не так часто, как жестокое обращение с 1 Большая часть содержания этой главы основана на широко известной книге о боевых действиях: «Психология и физиология смертельного конфликта на вой- не и в мирное время», написанной подполковником Дэйвом Гроссманом и Лорен У. Кристенсен. 40 партнером, но убийство, совершенное ветеранами, не является чем‑то неслыханным, особенно в сообществе сил спецопераций. За послед- ние несколько десятилетий некоторые случаи привлекли значительное внимание средств массовой информации. Один из самых экстремаль- ных примеров – капитан Джефф Макдональд, военный врач и «зеленый берет», осужденный за убийство своей семьи в Форт‑Брэгге, Северная Каролина, в начале 1970‑х годов. Следует заметить, что Макдональд, будучи врачом, не проходил военной подготовки в подразделении «зе- леных беретов», к которому он был приписан, и никогда не был во Вьетнаме. Самым правдоподобным объяснением убийств, совершен- ных им, было недовольство своей семьей и сопутствующее употребле- ние психоактивных веществ; никто никогда не предполагал, что эти убийства имели какое‑то отношение к военному опыту Макдональда, который был ничтожен. Еще более тревожной была серия убийств в 2002 году в Форт‑ Брэгге, когда жены четырех солдат были убиты в течение всего лишь 6 недель. Трое из этих солдат недавно вернулись из командировок в Афганистан. Эти события вызвали появление заголовков, указываю- щих на такие причинные факторы, как противомалярийные препараты, борьба со стрессом и неверность партнеров. Очевидный рост показате- лей самоубийств, отмеченный в 2007 году, также ставит вопрос о росте смертности от суицидов (от латинского sui – «само» и cidium – «убий- ство»). Хотя приспособляемость и необходимость проявления агрес- сии в боевой обстановке будут обсуждаться более подробно позже, тот факт, что агрессия является такой же неотъемлемой частью вооруже- ния воина, как винтовка, боеприпасы и бронежилет, недостаточно чет- ко осознается. Клиницисты, которые лечат военнослужащих, обычно спрашивают: что происходит, когда воин возвращается домой с поля боя? Как он отделяет этот фундаментальный аспект менталитета вои- на? Как можно превратиться из тренированного убийцы на поле боя в обычного Джо в гражданском мире? Как я могу предотвратить появле- ние еще одного заголовка [статьи о насилии, причиненном военнослу- жащим]? Наша цель состоит в том, чтобы на следующих страницах осве- тить трудности, которые могут возникнуть, когда воин возвращается с поля боя. В частности, речь пойдет о том, как солдат учится управ- 41 лять агрессией, враждебностью и, да, даже желанием убивать, которое считается адаптивным в боевой обстановке. Мы обсудим, что значит быть воином, и выделим некоторые уникальные характеристики этих людей. Мы углубимся в менталитет воина и в то, как враждебность и агрессия становятся ключевыми компонентами его психики. Мы об- судим мифы и заблуждения, связанные с ветеранами и насилием, и, наконец, мы рассмотрим факторы, которые, вероятно, способствуют проявлению насилия и агрессии у Воина после его возвращения и спо- собы защиты военнослужащего и тех, кто его окружает. Кто эти люди? Третий автор (из списка авторов этой главы – Гроссман) ввел по- нятие универсальной человеческой фобии в серии статей, которые он представил на ежегодных съездах Американской психологической ассоциации, Американской психиатрической ассоциации и Междуна- родном конгрессе по управлению стрессом в критических инцидентах. Эта концепция ни в коем случае не нова, но она придает новое зву- чание тому, что обычно хорошо известно, и является действительно универсальной, поскольку она, вероятно, затрагивает около 98% насе- ления. Эта универсальная человеческая фобия – межличностная агрес- сия. В своей книге о боевых действиях Гроссман и Кристенсен (2007) приводят пример того, как незнакомец входит в переполненную ком- нату и стреляет из пистолета в случайного человека. До 98% людей обычной аудитории испытывали бы реакцию сильного испуга. Благо- даря инстинкту борьбы, заложенному в нашем эволюционном строе, и отчаянному характеру ситуации, некоторые из действующих лиц реально смогут защитить себя от нападающего и сами станут агрес- сорами. Несколько отважных людей могут даже рисковать своей жиз- нью, чтобы позаботиться о раненых, но большая часть находившихся в комнате убежит от бандита и будет искать спасения. Несмотря на страх и инстинктивное стремление уйти от угрозы, когда любое другое здравомыслящее, рациональное существо делает то, что ему велит ка- ждая унция его физического и психологического существа, воин поч- ти всегда движим универсальной фобией. Точнее, он бросается в ее объятия. Сегодняшние солдаты, моряки, летчики и морские пехотин- 42 цы – те же рыцари древности. Каждый день их просят надеть доспехи, закрепить оружие и целенаправленно противостоять опасности, чтобы защитить тех, кого они поклялись защищать. Они – паладины в самом буквальном и современном смысле этого слова. Эти люди, как прави- ло, не являются продуктом королевской власти или привилегий, но представляют собой сердце страны и воплощают традиции нации. Они патриотичны и лояльны. Они честны и трудолюбивы. Что еще более важно, они гордые, самоотверженные добровольцы. В той же работе авторы писали об анонимном военачальнике и его мыслях о своих лю- дях после того, как они совершили необыкновенно доблестные поступ- ки (Grossman & Christensen, 2007, p. XXII): «Боже милостивый, где же мы возьмем таких людей? Любящий Бог предусмотрел, чтобы каждое поколение вновь порождало на Земле но- вых великанов. Если бы мы хоть на одно поколение остались без таких людей, то наверняка были бы прокляты и обречены». Трудно спорить с его точкой зрения. Если бы нам каким‑то обра- зом пришлось пережить хотя бы одно поколение без людей, которые столь благородно согласились быть острием копья в защите нации, мы, конечно, были бы прокляты и обречены. Хотя это трудно и дорого, мы могли бы прожить целое поколение без врачей, учителей, министров и, да, даже без парня, который делает этот идеальный обезжиренный, без сахара ванильный латте в нашей любимой кофейне, но мы все равно выжили бы. Поколение без воинов, способных защитить наше коллек- тивное благополучие от агрессии, закончило бы катастрофой. Хотя это и спорно, воины не рождаются, а скорее развиваются. Они создают- ся, обучаются и воспитываются. В первый же день базового обучения (или нахождения в учебном лагере) эти новые профессионалы погру- жаются в культуру с такой глубокой историей и традициями, как ника- кая другая. Они учатся жить по вероучениям и учатся таким понятиям, как честь, долг, мужество и самопожертвование. Это не просто слова, а реальные понятия, которые имеют подлинные значения и смыслы, далеко выходящие за пределы того, что когда‑либо будет знать сред- ний гражданин. Они обучаются выполнению боевых задач, таких как рукопашный бой, владение оружием и оказание медицинской помощи на поле боя. Их также учат, что агрессия и способность убивать без 43 колебаний – неотъемлемая часть воинского искусства. Солдат, кото- рый принимает эти концепции, учится контролировать свои импульсы и поведение и направлять их против врага, когда он будет к тому при- зван, окончательно преображается в воина; другими словами, контро- лируемая и преднамеренная агрессия является ключом к успеху в этой профессии. Менталитет воина В книге «Бой» Гроссман и Кристенсен (2007) обсуждают два типа людей, встречающихся на поле боя: воины и овцы. Овцы избегают битвы или отказываются участвовать в ней, но у воинов, похоже, есть два основных вида отношения [к предстоящему убийству], когда они идут в бой. Одна группа, по‑видимому, с нетерпением ждет его. Другая группа на самом деле не хочет этого делать, но так как это должно быть сделано, их позиция заключается в том, чтобы скусывать патрон и вы- полнять свою работу. И то и другое – здоровые реакции. Ниже приве- ден обмен по электронной почте с репортером, аккредитованным при в американских силах, готовившихся вторгнуться в Ирак в 2003 году: «Я знаю, что многое из того, что я слышу, – бравада. Вы часто слы- шите такие вещи, как «я просто хочу попасть туда, покончить с этим и закончить работу», или «это просто часть работы», которые указывают на более отстраненный взгляд. Как можно объяснить эти два вида отно- шения с психологической точки зрения? Вы действительно покупаетесь, когда читаете о солдатах, которые говорят, что хотят идти на войну? Что движет этими людьми? И, кроме того, как можно объяснить более от- страненное отношение?» Ответом является то, что значительное число воинов действитель- но хотят увидеть бой. У некоторых из них это может быть бессмыс- ленной бравадой, но у некоторых – нет. Эти воины тренировались для «большого боя». Для многих все меньшее, чем настоящая драка, будет разочарованием. Что же питает это желание [сражаться]? Тренинг, тре- нинг и еще раз тренинг. Как упоминалось ранее, воинов холят, лелеют и развивают. Их учат, что агрессия и убийство приемлемы и контекстуальны. Их учат, 44 что их работа – защищать невинных, и уничтожать представляющих угрозу. Сначала человек сдерживает, а затем останавливает угрозу. Самый эффективный способ остановить кого‑то – убить его. Но, как уже упоминалось, это контекстуальное явление. Существуют правила ведения боевых действий, в которых смертоносная сила может быть применена только при определенных обстоятельствах. Когда все дела- ется правильно, как учили, представляющий угрозу может умереть, и эту возможность воин должен усвоить и принять. Для воина принятие необходимости убивать – его защита. В хаосе и при физиологической напряженности, которые возрастают в любой перестрелке, воин не будет реагировать паникой. Он замедлит дыха- ние, просканирует окружающую среду и поразит цель. Люди гибнут из‑за того, что человек не может контролировать свои эмоции и спо- рит о моральных и религиозных последствиях отнятия чужой жизни, когда пули пролетают над его головой. Правильный ответ таков: «Я думаю, что мне придется убить этого парня. Я знал, что когда‑нибудь до этого дойдет. Вот для чего я тренировался». В своей номинирован- ной на Пулитцеровскую премию книге «Убийство: психологические издержки обучения убийству на войне и в обществе» Гроссман (1995) обсуждает ряд этапов, которые человек проходит, отнимая жизнь. Во‑первых, это стадия возбуждения, в которой может быть радость. Общий психологический термин для этого «эйфория выжившего», и выжившие в бою знают, что можно испытывать сильное облегчение и удовлетворение, которое приходит от убийства противника и знания того, что вы проживете еще один день. Затем поднимается непреодо- лимая волна раскаяния и чувства вины. Иногда они говорят: «Я только что убил человека, и мне это понравилось. Да что со мной такое? Разве это нормально?» Наконец, существует пожизненный процесс рациона- лизации. Если этот процесс терпит неудачу, то он может быть одним из путей к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР) или, как минимум, путем к пожизненным сомнениям, чувству вины и раз- мышлениям об этом событии. К сожалению, многие из таких людей никогда больше не решатся отнять чужую жизнь. Нет ничего плохого, если кого‑то не беспокоит убийство или кто‑ то может даже получать удовольствие от этого во время боя. Позвольте мне повторить еще раз: нет ничего плохого в людях, которые находят 45 мир и удовлетворение в убийстве на поле боя. Идея, что человек бу- дет непоправимо поврежден с ментальной и психологической точки зрения актом убийства во время боя, является в первую очередь совре- менной когнитивной и эмоциональной концепцией. Основываясь на личных интервью с сотнями убивавших, Гроссман утверждает: «Если вы скажете себе, что убийство будет потрясающим, травми- рующим событием, то, вероятно, таким оно и будет. Но если вы мыслен- но подготовитесь и сможете рационализировать и принять тот факт, что убийство является законным и оправданным во время боя, то использо- вание смертоносной силы не должно стать психологически разрушитель- ным событием». Опять же, нет ничего плохого, если кто считает убийство неприят- ным и тревожным, и такие люди заслуживают сострадания и поддерж- ки. Но нет абсолютно ничего плохого в тех, кого это не беспокоит и не тревожит. Достаточно того, что бой убивает людей. Бессмысленно по- зволять боевому опыту разрушать жизнь воина, особенно если он сам мог избежать этого с помощью предварительной подготовки. Ключ – в подготовке ума, позволяющей обрести воинский дух и кевларовый разум, прежде чем выйти на поле боя. Обладающий ими и есть воин. Насилие и воин: мифы и заблуждения Неужели новое поколение безумных, склонных к самоубийству и в остальном неблагополучных ветеранов вот‑вот обрушится на ниче- го не подозревающее население родного края? Ответ – да, но только если вы верите недавней статье на первой полосе «New York Times». По данным газеты, десятки тысяч ветеранов возвращаются из Ирака «с серьезными проблемами психического здоровья, вызванными боевым стрессом и кровопролитием». В конечном счете, число солдат, нуж- дающихся в лечении посттравматического стрессового расстройства или чего‑то подобного, – говорит «Times», – может превысить 100 000. Если вызвать в воображении образ ветерана Вьетнама – неспособного справиться с жизнью и угрожающего либо убить себя, либо пойти на убийство невинных людей, – вероятно, так и должно быть. 46 Таково начало редакционной статьи «New York Post», вышедшей в 2004 году. Лишь немногим более чем через год после начала опе- рации «Иракская свобода» (Operation Iraqi Freedom (OIF)) появилось множество статей и публикаций, оперировавших цифрами количества солдат, которые предположительно вернутся из Ирака и Афганиста- на, психологически травмированными после службы в боевых услови- ях. Статья в «New York Times», опубликованная 13 января 2008 года, получившая впоследствии широкое распространение, утверждала, что 121 ветеран OIF и операции «Несокрушимая свобода» (Operation Enduring Freedom (OEF)) был обвинен в убийстве после возвращения из зоны боевых действий; однако эта статья подверглась широкой критике, поскольку в ней не было дано никакого профессионального анализа таких утверждений. С поправкой на количество убийств на 100 000 человек число убийств в округе Колумбия было по меньшей мере в два раза больше, чем число смертей от рук ветеранов, и это было после снижения числа убийств в округе, которое продолжалось по меньшей мере 15 лет. Действительно, города, в которых ежегод- ный уровень убийств, вероятно, превышает число убийств, совершен- ных ветеранами OIF, включают Детройт, Балтимор, Новый Орлеан, Ньюарк, Сент‑Луис и Окленд, а также округ Колумбия (Википедия, 2008). Вскоре к спискам нуждающихся в лечении добавились и ветераны, пережившие сотрясения мозга, часто драматически описываемые как «повреждения мозга», а также те, у кого были ампутации и другие ин- валидизирующие травмы, несомненно, оказывающие психологическое воздействие. Однако многие из этих утверждений были необоснован- ными и преувеличивали реальные проблемы. Статьи в «USA Today», например, цитировали данные из Медицинского центра армии Уолтера Рида, которые, по‑видимому, подразумевали, что более 60% возвраща- ющихся ветеранов будут иметь повреждения мозга, искажая данные, полученные от группы узкоспециализированной медицинской служ- бы, которая имела дело только с пациентами, наиболее подвержен- ными риску таких травм. «USA Today» также утверждала в какой‑то момент, что в Форт‑Худе, штат Техас было обнаружено больше солдат «с травмированным мозгом», чем было эвакуировано по медицинским показаниям со всего театра военных действий OIF. Этот «факт» был 47 весьма неожиданным для второго автора этой главы (Хоупвелла), ко- торый, будучи содиректором группы по черепно‑мозговым травмам в Форт‑Худе, отвечал за мониторинг таких травм, посчитал претензии «USA Today» весьма преувеличенными. Первоначальные выводы Хо- упвелла и Кристофера (2007) о том, что в вооруженных силах происхо- дит меньше сотрясений мозга, чем часто сообщалось в средствах мас- совой информации, и что большинство людей с сотрясениями мозга демонстрируют улучшение когнитивных функций и возвращаются на службу, были подтверждены в ходе опроса 2525 пехотинцев после их возвращения из годичной дислокации в Ираке. Из подобных приукрашиваний средств массовой информации можно сделать два в целом ясных вывода: сотни тысяч ветеранов (экстраполируя из статьи «Times») вернутся с глобальной войны с террором психически неуравновешенными и станут потенциаль- ными распространителями насилия в обществе, и что эти ветераны потребуют серьезного лечения. Общая тема является продолжением того, что повторялось во время вьетнамского конфликта, что в целом нормальная и хорошо приспособленная американская молодежь об- учается военными убивать, а затем отправляется в травматическую ситуацию боя, которая оставляет им шрамы на всю жизнь. Умственно неполноценные, по возвращению домой они не могут приспособить- ся к жизни и необычайно склонны к насилию, злоупотреблению пси- хоактивными веществами и становятся психически нестабильными. Однако редакция «New York Post» продолжала: «Не поймите нас не- правильно: войны – все войны – оказывают психологическое воздей- ствие на тех, кто в них участвует. Это было правдой на протяжении всей истории. ...Мы не хотим умалять тяжесть психической травмы, которую может нанести – и, к сожалению, наносит – война. Но миф о дисфункциональном ветеране, который начался со времен Вьетна- ма, в значительной степени был создан и распространялся группа- ми, резко выступающими против всех военных действий США. ...Эта последняя попытка мифотворчества должна быть оспорена и дис- кредитирована, прежде чем она снова станет общепринятой мудро- стью». Мифы, подобные Вьетнаму, были окончательно и полностью дискредитированы серьезной работой Буркетта и Уитли (1998), кото- рые показали, что выборка ветеранов Вьетнама не показывает нали- 48 чия тех проблем, в которые можно было бы поверить, читая газеты или просматривая фильмы в кино или по телевизору. Действительно, люди начали с подозрением относиться к цифрам пострадавших от посттравматического синдрома во Вьетнаме, поскольку число вете- ранов, которым был поставлен этот диагноз и выплачена компенса- ция, выросло более чем в два раза по сравнению с общим числом военнослужащих, которые, как известно, участвовали в реальных бо- евых операциях во Вьетнаме. Число пациентов с посттравматическим синдромом, полученным во Вьетнаме, в настоящее время признано завышенным примерно в три раза, причем число тяжелых случаев со- ставило 18,7% после ухода американцев и 9,1% через 12 лет после вторжения коммунистического Севера и окончания войны. Это резко контрастировало с оценкой в 30,9%, о которой сообщалось в течение многих лет. Действительно, Буркетт и Уитли (1998) показали, что подавляю- щее большинство ветеранов были так же хорошо приспособлены или даже более успешны в послевоенной жизни, чем их гражданские свер- стники, и оценки по критерию насилия и тюремного заключения у ве- теранов, по‑видимому, не отличались от аналогичных у не служивших в армии. Тем не менее, никто не может оспорить, что некоторые вете- раны проявляют признаки и симптомы психического рубцевания как жертвы войны, а у кого‑то эти шрамы в конечном итоге прорываются в их жизни и жизни членов их семей насильственными действиями. Насилие, по‑видимому, следует за ветераном с поля боя и врывается, как нежеланный гость, когда ветеран теоретически должен пребывать в покое от насилия. Проблема здесь заключается в правдивой оцен- ке количества, серьезности и характера насилия, которое может иметь место среди ветеранов боевых действий, и разработке точного способа выявления, лечения и прогнозирования таких тенденций без приукра- шивания для политической выгоды, необоснованного смягчения, что- бы избежать личной ответственности или унижения истинных геро- ев. Поэтому в этой главе рассматриваются факторы, способствующие проявлению насилия у ветеранов, то, как избежать мифов о «сумас- шедшем ветеране», а также обсуждается, как выявлять и эффективно вмешиваться в такие расстройства. 49 Факторы риска Как уже отмечалось, многие факторы способствуют тому, что большинство воинов, возвращающихся с поля боя, возобновляют нор- мальную жизнь, приспосабливаются и часто добиваются успеха лучше, чем их неслужившие сверстники, и никогда не проявляют необычного насилия. Несмотря на самую строгую в мире подготовку и контроль, все еще может пойти не так, и некоторые насильственные действия бу- дут совершены меньшинством ветеранов после того, как они покинут поле боя и вернутся к гражданской жизни. В дополнение к «привыч- ке к насилию», острый и длительный боевой стресс, и потенциальные нейропсихологические изменения, возникающие в результате травмы головного мозга, могут затронуть нервную систему и, возможно, пси- хику и поведение воина. Воздействие длительного стресса В начале XX века один из самых влиятельных психологов, Кларк Халл, полагал, что поведение человека является результатом постоян- ного взаимодействия между организмом и окружающей средой; поэ- тому даже при солидной подготовке и избыточном обучении стимуля- ция, происходящая в окружающей среде, может вызвать у индивидов реакцию, которая в обычных условиях не проявляется, подталкивая их иногда к насилию. Халл отмечал: «…когда выживание находится под угрозой, организм находится в состоянии потребности (когда биологи- ческие требования для выживания не удовлетворяются), поэтому ор- ганизм ведет себя таким образом, чтобы уменьшить эту потребность» (Schultz & Schultz, 1987, p. 238). Просто организм усиливает оптималь- ные биологические условия, необходимые для выживания. Ряд клас- сических экспериментов Халла был даже разработан математически, чтобы предсказать ту самую точку, в которой организм (крысы, в экс- периментах Халла,) будет подавлять реакцию или будет переполнен тревогой до такой степени, что будет атаковать или порождать риск самоповреждения для достижения цели. Экстраполируя на людей, можно сказать, что, если угроза или тревога, испытываемые ветера- 50 ном, становятся слишком сильными, он может вернуться к защитному режиму, который может включать насилие как способ справиться со стрессом. Конечно, ряд других факторов может снизить этот порог, на- пример, физические или психические заболевания, усталость, злоупо- требление алкоголем или психоактивными веществами. В настоящее время представляется, что именно устойчивый или даже многодетер- минированный стресс может быть причиной по крайней мере некото- рых, если не многих, долгосрочных последствий сотрясения мозга, а не когнитивного воздействия самого сотрясения, такого как те, которые испытываются при взрывных травмах. Халл также распознал, что организмы крыс были мотивированы другими силами, известными как вторичные подкрепления. Это оз- начает, что ранее нейтральные стимулы (такие как фейерверк) могут обретать характеристики пускового механизма, поскольку они способ- ны вызывать реакции, сходные с теми, которые вызываются первона- чальным состоянием потребности или первичным пусковым механизм (например, разрывами ракет и мин). Поэтому ветеран начинает реаги- ровать на фейерверки Четвертого июля так, как если бы они были ми- нометным обстрелом, проявляя повышенную тревогу, страх, реакцию испуга и, возможно, даже убегая, защищаясь или прячась. Фраза «борись или беги» часто используется для описания соот- ветствующей реакции организма на стрессовые раздражители. Когда человек подвергается реальной или предполагаемой опасности, в го- ловном мозге, вегетативной нервной системе, гипоталамо‑гипофизар- но‑адренокортикальной оси (ГГА) и иммунной системе возникает ряд сложных взаимодействующих нейрофизиологических реакций. Счита- ется, что эти реакции первоначально развились в ходе эволюции, что- бы обеспечить жизненно важную полную мобилизацию организма, не- обходимую для выживания индивида в условиях угрожающей жизни опасности. Во время тревожной реакции и на стадии резистентности к острому стрессу активизируются участки мозга, участвующие в воз- буждении и концентрации внимания. Это приводит к повышенной вос- приимчивости к угрозе и снижению внимания к менее острым раздра- жителям окружающей среды – например, воин в разгар перестрелки может не почувствовать, что он ранен до конца боя. Это также вносит 51 свой вклад в телескопическое зрение1 и перцептивные искажения, хо- рошо документированные Гроссманом и Кристенсеном (2007). Степень тревожности варьируется в зависимости от степени угро- зы, начиная от испуга до откровенной паники и ужаса, и стрессовые реакции часто считаются реакциями широкого спектра воздействия, просто раздражающие некоторых, но приводящие к настоящей инва- лидности у тех, кто‑либо более уязвим, либо подвержен более серьез- ному и кумулятивному стрессу. Помимо изменений в функционирова- нии мозга, в эту же системную реакцию вовлечены и другие системы органов. Симпатический отдел вегетативной нервной системы (ВНС), который берет свое начало в головном мозге и распределяется по все- му остальному телу, осуществляет мобилизацию мозгом всего осталь- ного тела. Активация ВНС увеличивает кровяное давление и пульс, расширяет зрачки, увеличивает частоту дыхания, увеличивает кро- воснабжение мышц и подавляет пищеварение. Ось ГГА активируется, тем самым высвобождая различные гормоны, связанные со стрессом. Нервные и гормональные сигналы активируют надпочечники, которые выделяют важные гормоны, связанные со стрессом, включая эпинеф- рин (или адреналин) и кортизол. Эти гормоны быстро поступают в кро- воток, действуя во всех системах органов, чтобы подготовить организм к борьбе или бегству. Стоимость услуг такого адаптивного механизма гипервозбуждения может быть существенной; тревожная реакция по- требляет энергию и истощает запасы доступных нейромедиаторов и гормонов. При достаточном промежутке времени между угрожающими со- бытиями организм обычно достигает существенного прогресса в воз- вращении к прежнему гомеостазу, или равновесию, пополняя запасы нейротрансмиттеров, гормонов, глюкозы и других важных химических веществ. Однако, когда стрессовое событие имеет достаточную про- должительность, интенсивность или частоту, тело не имеет возмож- ности поддерживать это состояние сильного возбуждения — аппарат реагирования на стресс утомляется. Одна из теорий гласит, что при сильном повторном стрессе (например, при повторяющихся атаках или многократном развертывании), нейромедиация может стать чрезмер- 1 Телескопическое зрение характеризуется гигантской остротой, от 200% до 500% и выше. 52 но сенсибилизированной. Считается также, что тогда возникает некий тип эффекта разжигания, или каскада, когда тревога вспыхивает и вы- зывает весь всплеск активации ГГА ненормальным и неадаптивным образом; следовательно, у человека могут происходить изменения в настроении и поведении. В настоящее время также известно, что бо- лее тяжелое боевое воздействие в дальнейшем увеличивает опасность развития тяги к риску, поскольку воины, которые подвергались бо- лее жестоким условиям боя, – те, кто убивал (частично в зависимо- сти от физической близости, в которой происходит убийство), и те, кто контактировал с многочисленными и тяжелыми формами чело- веческих травм, – проявляют самый высокий уровень риска, импуль- сивности, чувства непобедимости и т.д. Эти факторы, конечно, могут быть только чреваты насилием, но предполагается, что в сочетании с такими компонентами, как гнев, злоупотребление психоактивными веществами, раздражительность и т.д., они вполне могут привести к насилию. Влияние черепно-мозговой травмы В ходе нынешних конфликтов в Афганистане и Ираке череп- но‑мозговая травма (ЧМТ) стала одной из основных причин травма- тизма наших воинов, иногда она называется «характерной травмой» глобальной войны с терроризмом. Хотя проникающие и тяжелые за- крытые черепно‑мозговые травмы обычно выявляются и лечатся не- медленно, легкая ЧМТ (ЛЧМТ или сотрясение мозга) может быть не замечена, особенно при наличии других более очевидных травм. Из‑за многочисленных развертываний и характера вражеской тактики воины подвергаются риску получить более чем одну легкую черепно‑мозго- вую травму или сотрясение мозга за короткий промежуток времени. Это особенно актуально для тех, кто выполняет очень опасные задачи, такие как расчистка маршрутов и обезвреживание бомб. ЛЧМТ, или, как ее здесь будут называть, сотрясение мозга, сама по себе не является существенным фактором возникновения риска насилия. И все же воз- никает вопрос: насколько контузии будут способствовать проявлению агрессии у возвращающихся ветеранов, если вообще будут способ- ствовать? Мы предсказываем, что подобно посттравматическому син- 53 дрому и оранжевому гербициду в эпоху Вьетнама, сотрясения мозга в OIF вскоре будут обвиняться во всем – от бездомности до убийства. Действительно, склонность к насилию может возникнуть в резуль- тате повреждения мозга, но такое повреждение должно быть доволь- но серьезным, обычно включающим повреждение областей, которые либо контролируют эмоциональные реакции, либо служат тормозны- ми центрами (тормозными системами), или и то и другое. Поведение, сопровождающееся необычной жестокостью, было задокументирова- но у пациентов после начала метаболических заболеваний, например, деменции и опухолей, а также после травмы головы или инсульта. Од- нако такие повреждения, как правило, должны быть значительными, и одно исследование, проведенное в Университете Южной Калифорнии, показало, что целых шесть областей мозга должны демонстрировать значительные аномалии, чтобы имел место уровень насилия, приводя- щий к убийству, – условия, которые редко встречаются при сотрясении мозга и не встречаются у большинства ветеранов, возвращающихся с сотрясением мозга из Ирака или Афганистана. Как и в случае любой другой проблемы, риск агрессии может по- вышаться из‑за сопутствующих проблем, таких как злоупотребление алкоголем, посттравматическое расстройство или множественные со- трясения мозга, которые достаточно серьезны, чтобы нанести более су- щественный ущерб. Дальнейшие исследования корреляции сотрясения мозга и ПТСР подтверждают выводы Хоупвелла и Кристофера (2007): они предполагают, что многие трудности, постоянно испытывающи- еся такими пациентами, гораздо больше связаны с ПТСР, чем с пред- шествующими сотрясениями мозга, причем проблемы от последних обычно разрешаются. Поэтому насильственного поведения после про- стого, неосложненного сотрясения мозга ожидать не стоит. У настоящих преступников, совершивших преступления насиль- ственного характера, повреждение лобных долей может привести к потере тормозного контроля над другими мозговыми центрами, вклю- чая те области, которые модулируют страх, возбуждение и эмоции. Было показано, что, в дополнение к префронтальным повреждениям головного мозга, участки повреждения в гипоталамусе связаны с та- кими проблемами, как периодическое взрывное расстройство (вспыль- чивость). Напротив, большинство сотрясений мозга способствуют 54 тому, что воспринимается как незначительные повреждения на кле- точном уровне, такие как аксональный сдвиг или, при взрывных по- вреждениях, гибель клеток глубоко внутри таких областей, как центры памяти. Взрывные повреждения могут возникать непосредственно в ре- зультате вызванных взрывной волной изменений атмосферного давле- ния (первичная взрывная травма), от людей, пораженных первичны- ми или вторичными осколками (вторичная взрывная травма), или от людей, насильственно приведенных в движение (отброшенных) взры- вом (третичная взрывная травма). Такие повреждения могут привести к диффузной аксональной травме, контузии или даже субдуральному кровоизлиянию. Диффузные аксональные повреждения очень часто возникают после закрытых травм головы и могут возникать при сдвиге, растяжении или угловом натяжении аксонов и мелких сосудов. Нару- шение аксонального транспорта приводит к очаговому аксональному набуханию, которое через несколько часов может привести к разрыву аксонов. Наиболее распространенными местами являются кортикоме- дуллярное (серое вещество – белое вещество) соединение (особенно в лобной и височной областях), внутренняя капсула, глубокое серое вещество, верхний ствол головного мозга и мозолистое тело. Сотря- сение мозга также приводит к несоответствию между церебральной потребностью в глюкозе в отличие от снижения мозгового кровотока и снижением скорости метаболизма кислорода, возникновение которого может привести к метаболической и нейромедиаторной дисфункции. Это приводит к целому каскаду • неспецифической деполяризации; • высвобождения возбуждающих нейротрансмиттеров; • массивному оттоку калия; • повышенной активности мембранных ионных насосов для вос- становления гомеостаза; • гипергликолизу для выработки аденозинтрифосфата (АТФ); • накоплению лактата; • притоку кальция и секвестрации в митохондриях, приводящих к снижению окислительного метаболизма, снижению продукции АТФ; • активации кальпаина и инициации апоптоза; • аксональному набуханию и последующей аксотомии. 55 Хотя раздражительность может иметь место, наиболее частыми симптомами, наблюдаемыми после сотрясения мозга, являются голов- ная боль, нарушение обработки информации (которую люди интерпре- тируют как дисфункцию памяти) и фото/аудио фобия. Большинство людей с сотрясением мозга хотят избавиться от раздражительности или уменьшить ее, и лишь немногие яростно агрессивны. Подавляю- щее большинство выздоравливает и возвращается к нормальной рабо- те. Если агрессия и насилие сопряжено с сотрясением мозга, то это, скорее всего, связано с более тяжелым ущербом от кумулятивных со- трясений, а также, вероятно, с сопутствующими расстройствами, по- добными отмеченным выше. Сущность работы Возникновение привычки 22 декабря 2007 года Программа перехода к отдыху и восстанов- лению Центрального командования Соединенных Штатов объявила о своем 150‑тысячном участнике с момента ее создания в 2004 году. Ча- сто приходя прямо с боевого дежурства в Ираке, воины могут иметь четыре дня передышки перед возвращением в полевые условия. «Лучше всего в этом отдыхе – возможность ни о чем не беспокоить- ся, – рассказал Пол Харрис, пехотинец из Валдосты, штат Джорджия. – Я ехал в машине через Катар без снаряжения, без винтовки — это было ве- ликолепно. ...Но я поймал себя на том, что все еще смотрю вдоль обочин, сканирую крыши домов... это становится привычкой». «Stars and stripes» (2007) Большая часть жизни воина становится и остается привычкой. Привычка так же необходима войскам, ведущим боевые действия, как пища, вода, топливо и боеприпасы. Без привычки человек необучаем, он уязвим и, вероятно, погибнет. С первого дня в учебном лагере или с началом курса офицерской подготовки рекрута муштруют, муштру- ют и снова муштруют, пока не выработается привычка. Только с вве- дения фон Штойбеном в Вэлли‑Фордж муштровки Континентальная армия1 начала действовать эффективно: солдаты маршировали, строи- 1 Континентальная армия – ополчение американских колонистов, принимав- ших активное участие в Войне за независимость США. Барон Фридрих фон Штой- 56 лись, стреляли и перезаряжали оружие в соответствии с выработанной привычкой. Сто двадцать пять лет спустя, в начале XX века, Уильям Джеймс, один из основоположников психологии, определил в качестве формальных научных принципов обучения то, что фон Штойбену под- сказал здравый смысл: • привычка – вторая натура, вернее, десятикратная натура; • девяносто девять сотых или, возможно, девятьсот девяносто де- вять тысячных нашей активности – чисто автоматическая и привыч- ная, начиная с утреннего подъема и заканчивая ночным лежанием в кровати; • мы – стереотипные существа, имитаторы и копировальщики на- шего прошлого «я»; • главная забота учителя должна состоять в том, чтобы внедрить ученику тот набор привычек, который будет наиболее полезен ему в течение всей жизни; • образование предназначено для регулировки поведения, а при- вычки – это то, из чего состоит поведение; • мы всего лишь наборы привычек. Однако привычки – всего лишь инструменты и средства достиже- ния цели. Хоккейная клюшка необходима для игры, она обеспечивает часы активного занятия спортом. Держать клюшку и манипулировать ею настолько привычно, что игрок может даже выполнять эти действия бессознательно; однако, когда он в гневе замахивается на игрока, та же самая хоккейная клюшка становится оружием. Воинские привычки во многом аналогичны. Они имеют решающее значение и жизненно важны для выживания, и, как и в хоккее, игра на выживание в бою не может быть выиграна без обширной подготовки, которая производит привычки к мгновенным и идеальным реакциям, необходимым, ког- да жизнь воина находится в опасности. С другой стороны, сверхна- бен – американский генерал прусского происхождения. В 1777 году он отправился в Америку, где присоединился к Континентальной армии в Вэлли‑Фордж и при- ступил к подготовке американских военных. В 1779 году он составил армейский устав, известный как «Голубая книга». По воспоминаниям современников, «Го- лубая книга» стала самой популярной в Штатах книгой после Библии. Она была простой и понятной, и содержала инструкции для всех офицеров от полковника до рядового. 57 стороженность во время отдыха в Катаре, а тем более у себя дома в Ривер‑Сити, в Америке, менее полезна и может быть контрпродук‑ тивной. В теме Михай Чиксентмихайи (1990) ввел термин «поток» как менталь- ное состояние, в котором человек полностью погружен в то, что он делает. Поток характеризуется чувством энергичной сосредоточенно- сти, полной вовлеченности в достижение успеха в процессе деятельно- сти. Другие термины для этого или подобных психических состояний включают в себя быть наготове, в теме или на высоте. Спортсмены обычно говорят о том, что находятся в теме или на анаэробном макси- муме. Некоторые психологические аспекты, характерные для такого состояния, включают в себя: • Искаженное чувство времени, поскольку изменяется субъектив- ное восприятие времени. • Концентрация и фокусировка внимания на ограниченном поле. • Потеря чувства самосознания, слияние действия и сознания. • Люди становятся поглощенными своей деятельностью, и фокус осознания сужается до самой деятельности, сливается с осознанием действия. Такое состояние является наглядным примером того, что психо- логи уже давно называют избыточное обучение, что имеет глубокие последствия для выживания в такой опасной ситуации, как бой. При- вычки и навыки, приобретенные для боевого выживания, рассматри- ваются психологами как функции двигательной или процедурной па- мяти, которые сильно отличаются от других типов памяти, потребных для припоминания стихотворения, или даты свадьбы (декларативная память). Известно также, что процедурная память кодируется в мозгу совершенно иным образом, чем другие воспоминания. В то время как декларативная память использует главным образом области мозга, та- кие как гиппокамп, которые обрабатывают вербальные и визуальные воспоминания, процедурные воспоминания в основном обрабатывают- ся через мозговые центры, используемые для движения мышц и ко- ординации, такие как базальные ганглии, мозжечок и моторная кора. 58 Воспоминания, обработанные таким образом, становятся настолько укоренившимися и постоянными, что они практически не поддаются разложению; например, никто никогда не забывает, как ездить на ве- лосипеде, водить машину или играть на пианино, если только прогрес- сирующее неврологическое заболевание буквально не разрушает эти области мозга. Теперь должно быть очевидно, что специфическая подготовка во- ина, абсолютно необходимая для выживания в бою, требует широкого переучивания и использует процедурное/моторное обучение. Конеч- ным результатом такой подготовки является то, что воин входит в тему, необходимую для выживания. Однако результат такого обучения чрез- вычайно трудно подавить или отвыкнуть от него, и применение этих навыков в гражданской или домашней обстановке может подвергнуть ветерана опасности. К счастью, человеческий мозг обладает способ- ностью воспринимать старые привычки и процедурные знания и вно- сить в них изменения, чтобы выработать новые способы реагирования и адаптации. Велосипедисты учатся ездить на мотоциклах, квотербеки из средней школы могут в колледже переквалифицироваться на при- нимающих, а пианисты часто учатся играть на других инструментах. Но разве такое избыточное обучение, это пребывание в теме, не производит людей, которые в конечном счете становятся убийцами, когда возвращаются в общество? Увеличивает ли такая подготовка вероятность насилия? Это маловероятно. Эксперты отмечают, что вернувшийся ветеран часто является более интегрированным членом общества и менее склонен использовать свои навыки ненадлежащим образом, чем тот, кто никогда не служил в армии. Ветеран, как и поли- цейский, учится сдержанности и дисциплине, а не импульсивности и беспечности. Исследования постоянно показывают, что со времен Пер- вой мировой войны ветераны как социальная группа менее склонны подвергаться тюремному заключению, имеют лучшее образование и, как правило, достигают большего успеха по возвращении в граждан- скую жизнь, чем их неслужившие сверстники. Это объясняется тем, что, начиная с Первой мировой войны новобранцы не только тщатель- но проверяются на наличие психических установок, но и их дальней- шая подготовка по соблюдению дисциплины и сдержанности в приме- нении насилия только в конкретных обстоятельствах также является 59 обширной и постоянной. Как указывают Гроссман и Кристенсен (2007, с. 250), ветераны «были менее склонны использовать эти навыки [на- силия], чем неветераны. Причина ясна: в сочетании с обучением уби- вать они приобрели стальную воинскую дисциплину —и это является гарантией [удержания их от насилия]». Управление риском агрессии Теперь, когда основные факторы, связанные с агрессией и наси- лием среди ветеранов, были выявлены и проанализированы, выясним, что можно сделать для управления этими факторами риска? Современ- ное мышление формулирует управление рисками в терминах трех ос- новных вмешательств: • прогнозирование рисков и информирование о рисках; • скриннинг1 и наблюдение за служебной деятельностью после развертывания; • научно обоснованные терапевтические вмешательства. Прогнозирование рисков и информирование о рисках Прогнозирование риска уже было в некоторой степени рассмо- трено. Важность этого вопроса заключается в том, что управление рисками начинается с прогнозирования и идентификации риска. Если некоторые ветераны чувствуют себя подверженными риску насилия, то, во‑первых, какие факторы способствуют этому и какие пробле- мы насилия могут быть предсказаны? Во‑вторых, как можно было бы управлять этим риском терапевтически? Исследование природы и при- чин риска насилия среди ветеранов дают надежду, что кто‑то сможет определить факторы риска, а также сможет сделать хотя бы каплю точ- ного прогноза риска. В общей популяции были установлены некото- рые факторы риска. Хотя эти факторы не являются специфичными для военнослужащих, они могут быть полезны при оценке риска и инфор- мировании о риске. 1 Скрининг – психодиагностическая процедура предварительного, ориенти- ровочного отбора испытуемых по критерию принадлежности к той или иной диа- гностируемой группе. 60 Эти факторы включают: • совершение правонарушений до совершеннолетия и семейное неблагополучие; • причинение зла и вреда окружающим в прошлом; • эксплуатация окружающих и хронически нестабильный образ жизни; • девиантное сексуальное поведение и дезадаптационные личност- ные факторы; • наркоманию; • тяжелые повреждения лобных долей мозга; • супружеское насилие; • криминальное прошлое и плохая предыдущая психосоциальная адаптация; • применение насилия в недавнем и отдаленном прошлом; • провоцирующие (горячие) факторы. Однако некоторые утверждают, что предсказание насильствен- ного поведения в любых обстоятельствах ненадежно. Действитель- но, специалистов в области психического здоровья бросает от одной крайности – быть по существу всеведущими и способными предска- зывать далеко идущие поведенческие события с большой точностью – до полной некомпетентности предсказывать что‑либо и не лучше, чем обычный человек в плане предсказания насилия. Истина, как обычно, лежит где‑то посередине, и точность предсказания усиливается недав- ним прогрессом как в инструментальных методах исследования, так и в том, как мы думаем о проблеме. Были разработаны передовые методы прогнозирования, позволя- ющие относительно точно предсказывать противоправное поведение, по крайней мере, в разумные сроки. Эти меры специфичны для различ- ных типов: уголовных преступников, страдающих антисоциальными расстройствами, психически больных и т. д. Прогнозная точность этих процедур зависит от сбора высококачественной объективной инфор- мации, как о прошлом, так и о текущем положении дел. Кроме того, ис- следования по оценке риска показывают, что насилие вполне предска- зуемо в некоторых группах, например, в тех, которые были отмечены ранее. Интересно, что военное ведомство пытается выявить все наи- более значимые прогностические переменные, за исключением пола. 61 Текущие программы исследований по оценке риска направлены на по- вышение точности, с которой психологи могут оценить риск вредного поведения в определенных условиях. В дополнение к прогнозированию риска необходимо сообщать об опасных факторах. Оценка риска сама по себе бесполезна, если об этой оценке не сообщается и не принимаются последующие меры. Идеаль- ная система для передачи оценок риска должна обеспечивать четкую, точную и полную информацию об этих оценках в такой форме, кото- рая была бы полностью доступна сторонам, принимающим решения на основе этих оценок. Система будет также передавать эту информацию таким образом, чтобы она отражала и облегчала надлежащее распре- деление и выполнение обязанностей между участниками в свете их компетенции и полномочий. Например, врач‑клиницист может обна- ружить признаки страха и возбуждения, связанные с манией преследо- вания, у ветерана, у которого ранее отмечалось агрессивное поведение в ответ на аналогичные состояния эмоционального стресса. Ветеран также был сильно пьян, и его супруга угрожала уйти. Затем такие за- мечания должны быть доведены до сведения членов семьи, медицин- ских работников и соответствующих органов власти, которые могли бы принять решение о вынесении запретительного судебного приказа, предоставлении убежища и плана обеспечения безопасности для жены и детей, а также о лечении ветерана. Таким образом, клиницисты могут быть в состоянии дать разум- ные оценки риска в силу своей способности описывать и объяснять: (1) психологические процессы, (2) нарушение этих процессов, (3) связь между текущим ухудшением здоровья и ухудшением во время прошлого опасного поведения и (4) связь между прошлым опасным поведением и ухудшением здоровья в то время. В модели клинической оценки риска специалисты предоставляют информацию, имеющую от- ношение к оценке риска, который индивид представляет в текущих об- стоятельствах, описывая и объясняя историю рискованного или вред- ного поведения человека, или состояния его психического здоровья в аналогичных обстоятельствах, либо того и другого гражданским вла- стям, уполномоченным предпринять соответствующее вмешательство. Наконец, информирование властей должно идеально структуриро- вать предписывающий нарратив, который (1) включает классификацию 62 уровня риска, (2) обеспечивает оценку временной структуры и (3) со- общает предписывающий нарратив. Проще говоря, сообщение должно информировать тех, кто отвечает за выполнение плана действий, о том, насколько велик риск, когда он может произойти и что с ним делать. Рекомендация судье о вынесении запретительного судебного приказа, предоставлении убежища и плана обеспечения безопасности для жены и детей, а также о лечении ветерана, как это предусмотрено в приве- денном выше сценарии, будет служить примером предписывающего нарратива. Услуги по проверке и перераспределению персонала после развертывания В фильме «Мы были солдатами» (Paramount Pictures, 2002) есть несколько трогательных сцен, в которых как семьи, так и сами солдаты испытывают боль и разочарование от того, что они не были готовы ко многим эмоциональным проблемам, сопровождающим бой и воз- вращение воина из боевой среды. Несомненно, самая трогательная из этих сцен – когда миссис Хэл Мур, жена командира, получает уведом- ление о смерти, доставленное ей на такси, потому что военные были совершенно не готовы справиться с этой трагедией. Жена командира и другие офицерские жены тогда должны были сами организовать свою собственную систему поддержки и саму процедуру оповещения. Отчасти в результате такого опыта, полученного в начале вьет- намского конфликта, в последующие годы значительно усилилась под- готовка к преодолению эмоциональных семейных стрессов. Перед тем, как покинуть поле боя, каждый воин теперь проходит процедуру оцен- ки состояния здоровья после развертывания (Post‑Deployment Health Assessment, PDHA), а затем его переоценку (PDHRA). Концептуально это часть полного «цикла развертывания», который подготавливает как военнослужащего, так и его семью к тому, чтобы предвидеть труд- ности, могущие возникнуть после развертывания, поддерживает их на этапе подготовки к развертыванию, обеспечивает поддержку семьи через группы готовности семьи и деятельность тыловых подразделе- ний на протяжении всего периода развертывания, а затем обеспечива- ет оценку состояния здоровья военнослужащего после развертывания, 63 включая психиатрическую помощь по возвращении, такую как пере- вод в систему здравоохранения по делам ветеранов, если военнослужа- щий переходит к гражданской жизни. PDHA состоит из тщательного медицинского обследования с уча- стием сертифицированного врача, проводимого для всех сотрудников в течение 90–180 дней после их возвращения на родную базу. Диагно- стика должна быть завершена до истечения 180 дней, чтобы предоста- вить резервным компонентам возможность дальнейшего лечения с ис- пользованием их медицинского пособия TRICARE1. Члены резервного компонента также имеют возможность обратиться за лечением в воен- ный лечебный центр, воспользоваться своим пособием по программе TRICARE или обратиться за медицинской помощью в администрацию ветеранов. В дополнение к обязательным проверкам на ПТСР всего пе- редислоцирующегося личного состава, все находящиеся на службе по требованию министерства обороны теперь проходят тщательный скри- нинг на возможные легкие ЧМТ. Все находящиеся на службе, выделен- ные в административном порядке, также обязаны проходить скрининг на наличие как ПТСР, так и легкой ЧМТ. И, наконец, все военнослу- жащие и их иждивенцы имеют право пройти до шести консультаци- онных сессий по любому вопросу с минимальной волокитой в Military oneSource 2, благо обычно управляемой подрядчиком TRICARE. Программа боевой подготовки BATTLEMIND, разработанная ар- мейским исследовательским институтом Уолтера Рида, была создана специально для «приобретения новой привычки или отказа от старой» (James, 2003), как упоминалось выше (например, при возвращении ветеранов OIF и OЕF к гражданской жизни после передислокации). Программа BATTLEMIND была разработана таким образом, чтобы осуществляться непосредственно при передислокации в рамках про- граммы поддержки цикла развертывания с последующим учебным мо- дулем через 3–6 месяцев после развертывания. Воина учат, что боевой 1 Американская программа медицинского страхования военнослужащих, во- енных пенсионеров и членов их семей. 2 Программа министерства обороны США, предоставляющая ресурсы и под- держку военнослужащим срочной службы, Национальной гвардии и запаса, а так- же их семьям в любой точке мира. Программа доступна 24 часа в сутки, 7 дней в неделю без каких‑либо затрат для пользователей. 64 дух (battlemind) – это его внутренняя сила, позволяющая мужественно противостоять страху и невзгодам, и что он хорошо усвоил и продемон- стрировал эту силу во время своего боевого тура. Психологические пе- реживания, включая боевой стресс и проблемы‑в‑теме, нормализуются как нормальная реакция на ненормальную обстановку, и воина учат переключаться на новые, более адаптивные привычки. Эта переори- ентация начинается, когда воин завершает свой боевой тур и начинает процесс медицинского осмотра, чтобы вернуться в гарнизон постоян- ной дислокации. Акцент делается на повторном освоении по возвра- щении в Соединенные Штаты адаптивных гражданских привычек как непрерывном процессе, в то же время сохраняя дисциплину, привычки безопасности и умственную сосредоточенность, которые были опре- деляющими качествами истинного воина. В дополнение к программе BATTLEMIND в течение всего цикла корректировки после разверты- вания предлагается ряд занятий и брифингов. Они включают в себя раздаточные материалы «Краткое руководство ACS one Source1», «Ру- ководство для педагогов», «Руководство по воссоединению семьи», «Руководство для руководителя группы поддержки семьи», «Карта возвращения домой», «Я могу это сделать», «Личное и семейное руко- водство» и многие другие. Занятия и брифинги включают в себя, опять же среди многих прочих, «Домой на праздники», «Возвращение домой и уход (из дома)», «Нормализация опыта», «Воссоединение с солдата- ми», «Признаки и симптомы бедствия» и «Брифинг по реинтеграции семьи». Научно-обоснованные психотерапевтические вмешательства Тема психотерапевтического вмешательства, конечно, обширна, и большая часть такого материала выходит за рамки этой главы, но освещается в других главах этого тома. Хотя агрессия и насилие явля- ются многодетерминированными формами поведения, логично начать обзор стратегий вмешательства с тех, которые направлены на воина, проявляющего ПТСР. Это связано с тем, что исследования ветеранов боевых действий показали, что люди с ПТСР более склонны к гневу, враждебности, агрессии, общему насилию и насилию во взаимоотно- 1 ACS – American Chemical Society. 65 шениях, чем люди, не страдающие данным расстройством, и что ПТСР будет усугублять последствия других расстройств, таких как сотрясе- ние мозга. Кроме того, раздражительность и вспышки гнева представ- ляют собой один из диагностических критериев ПТСР. Когда ПТСР сочетается с другими факторами, которые, как известно, способствуют агрессии, такими как злоупотребление психоактивными веществами, вмешательство в психическое здоровье практически обязательно, что- бы агрессия была смягчена или предотвращена в целом. Рекомендации по наилучшей практике Национального центра ПТСР департамента по делам ветеранов, специально предназначенные для лечения гнева, свя- занного с ПТСР, в настоящее время включают: • управление гневом, • психологическое образование по поводу ПТСР, • методы самоконтроля, • обучение ассертивности (самоутверждению), • управление стрессом и • обучение коммуникативным навыкам. Наилучшие методы лечения ПТСР в целом включают экспозицион- ную терапию, когнитивную терапию, десенсибилизацию и переработ- ку движениями глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing1), а также семейное консультирование. Конечно, ветераны с сопутствую- 1 Метод ручного запуска переработки негатива, аналогично БДГ во время быстрого сна. При десенсибилизации происходит постепенное снижение эмоци- ональной восприимчивости к тем или иным объектам, мыслям, людям или ситу- ациям. Данный термин отражает поведенческий характер работы метода EMDR (то есть действует принцип «раз мозг научился так остро реагировать на что‑то, то его можно переучить»). Переработка означает в буквальном смысле адекватную переработку воспоминания или эмоционального отреагирования на событие, объ- ект, мысль, человека или ситуацию. В результате переработки негативное, трав- мирующее воспоминание или реакция становятся адекватными и перестают остро переживаться. Сам процесс десенсибилизации и переработки производится при помощи механизма билатеральной стимуляции. Билатеральная стимуляция — это попеременная активация левого и правого полушарий мозга посредством движе- ния глаз, либо воздействия на левый и правый ушные каналы, либо посредством постукивания по рукам (или плечам). Адаптивная система переработки инфор- мации — встроенный в мозг человека механизм переработки «негативной» инфор- мации. Билатеральная стимуляция позволяет перезапустить этот механизм, чтобы целенаправленно десенсибилизировать и переработать психотравмирующий опыт. 66 щими расстройствами, такими как злоупотребление психоактивными веществами, с проявлением жестокости, расстройства личности и стра- дающие другими психическими заболеваниями или поведенческими проблемами, должны лечиться с помощью специального вмешатель- ства. Те, кто подозревается в получении сотрясения мозга, должны пройти надлежащее нейропсихологическое обследование и лечение. Итог Наши солдаты, моряки, летчики и морские пехотинцы действи- тельно являются новыми рыцарями во всех смыслах этого слова. Как мы уже отмечали, каждый день их просят противостоять опасности, чтобы защитить тех, кого они поклялись защищать. При этом они представляют собой самое сердце нашей страны и воплощают тради- ции нашей нации. Воистину, без них мы не смогли бы прожить и од- ного поколения. Они постоянно проходят напряженную подготовку в искусстве владения оружием и ведения войны. Затем они самоотвер- женно подвергают себя опасности и стрессам, невообразимым для тех, кто никогда не служил и никогда не будет служить в вооруженных си- лах. Подавляющее большинство хорошо справляется с возвращением к гражданской жизни, и их общая адаптация и гражданские достижения равны или превосходят достижения их гражданских коллег; однако бо- евые действия и стресс наносят ущерб всем, и некоторые воины после каждого конфликта, как ожидается, будут демонстрировать проблемы адаптации и подвергаться некоторому риску применения насилия. Та- кая агрессия, как правило, направлена на семьи или значимых для вете- рана людей из ближайшего окружения, реже – альтернативными спо- собами, и становится более вероятной из‑за наличия сопутствующих расстройств, таких как злоупотребление психоактивными веществами или ранее существовавшие личностные проблемы. Многие из этих факторов риска известны, и оценка риска, доступ к имеющимся ресур- сам после развертывания и терапевтические стратегии восстановления психического здоровья – все это помогает управлять таким риском и лечить тех воинов, кто наиболее уязвим. 67 Источники, на которые ссылаются авторы Burkett, B. G., & Whitley, G. (1998). Stolen valor: How the Vietnam generation was robbed of its heroes and its history. Dallas, TX: Verity Press. Csikszentmihalyi, M. (1990). Flow: The psychology of optimal experience. New York: Harper & Row. Grossman, D. (1995). On killing: The psychological cost of learning to kill in war and society. Boston, MA: Back Bay. Grossman, D., & Christensen, L. W. (2007). On combat: The psychology and physiology of deadly conflict in war and in peace (2nd ed.). Bellville, IL: PPCt (Research) Publications. Hopewell, C. A., & Christopher, R. (2007). Military personnel and combat trauma: Operation Iraqi Freedom; Operation Enduring Freedom. Sparks, NV: Professional, Clinical, and Forensic Assessments. James, W. (2003/1890). Habit. Whitefish, MT: Kessinger Publishing. Schultz, D. P., & Schultz, S. E. (1987). A history of modern psychology. Orlando, FL: Harcourt Brace. 68 Артур Фримен и Шэрон Морджилло Фримен Г л а в а 3 ФАКТОРЫ УЯЗВИМОСТИ: ПОВЫШЕНИЕ И ПОНИЖЕНИЕ ПОРОГА РЕАГИРОВАНИЯ Введение В китайской философии категории Инь/Ян описывают взаимные отношения широкого круга явлений в природе. Эти явления объединя- ются, чтобы образовать единство, даже когда это единство возникает в конструкциях, кажущимися противоположными друг другу. Катего- рии Инь и Ян (или земля и небо) описывают два противоположных и в то же время взаимодополняющих (завершающих) аспекта любого явления (объекта или процесса) и могут быть использованы для срав- нения любых двух явлений. Существует четыре закона Инь/Ян: 1. Инь и Ян противостоят друг другу. Инь/Ян описывают поляр- ные эффекты или воздействия явлений. Рассматривая какое‑либо одно явление (или сравнивая два явления), Инь/Ян описывают противопо- ложные качества, присущие ему; например, зима и лето будут соответ- ственно Инь/Ян годового цикла. 2. Инь и Ян имеют общие истоки. Инь/Ян – не состязательные, а взаимодополняющие свойства в гештальте. Иными словами, Инь‑а- спект и Ян‑аспект любого явления, будучи взяты вместе, образуют целостное явление, причем их комбинация будет больше, чем каждая составная часть по отдельности. Инь/Ян – это философия двойствен- ности. Именно по этой причине китайский термин не имеет между своими частями союза «и» — категория всегда выражает две части, составляющие единое целое. В приведенном выше примере зима плюс лето составляют весь год. 3. Инь/Ян взаимно преобразуют друг друга – вслед за максималь- ным проявлением одного качества последует переход к противополож- 69 ному качеству. Другими словами, как только проявится максимальный аспект Ян, такой как длинные летние дни, за этим последует переход к аспекту Инь, с укорочением дней по мере приближения зимы. 4. Инь/Ян взаимно усиливаются и ослабевают – аспекты Инь/Ян находятся в динамическом равновесии. По мере того как один аспект уменьшается, другой увеличивается в равной степени. Например, в го- довом цикле длинные летние дни постепенно сокращаются, а ночи со- ответственно удлиняются по мере приближения зимы. Однако на про- тяжении года продолжительность каждого дня составляет постоянно 24 часа (равновесие), и меняется только относительная продолжитель- ность света и тьмы (динамика). Аналоги Инь/Ян – уязвимость и резилентность1. Они дополняют друг друга, увеличение одного сигнализирует об уменьшении друго- го; например, когда индивид становится более уязвимым, способность этого человека быть резилентным снижается. Мастен и Пауэлл (2003) определяют резилентность как «способность к позитивной адапта- ции в условиях значительных рисков и неблагоприятной обстановки» (с. 4). Мастен и Коутсворт (1998) предположили, что «резилентность – это суждение о жизни человека, справедливое при соблюдении двух фундаментальных условий: (1) что человек «все делает хорошо» и (2) что он сталкивался или сталкивается со значительными рисками или невзгодами, которые необходимо преодолевать». В своем обсуждении риска Гармези (1996, с. 9) заявил, что факторы риска «могут проявляться в болезни или расстройстве (что определяется уязвимостью), но другие, во многих случаях, могут быть преодолены и привести к позитивному адаптивному поведению (которое определяется резилентностью)». Хотя термины «невзгоды» и «риск», в общем, понятны, то, что де- лает переживание рискованным для одного человека, не делает это же самое переживание или ситуацию неблагоприятными или рискован- ными для другого. Способность одного человека успешно и адаптив- но ориентироваться в ситуации может рассматриваться как результат 1 Психологическая резилентность (от англ. resilience – устойчивость, упру- гость, эластичность) – врожденное динамическое свойство личности, лежащее в основе способности преодолевать стрессы и трудные периоды конструктивным путем. В русскоязычной литературе может с определенными допущениями счи- таться синонимом психологической устойчивости. 70 конструирования его личного опыта. Этот опыт фильтруется через прошлый опыт индивида, предшествующую подготовку и уровень восприятия типа и степени опасности для себя или своего окружения. Например, человек, который воспринимает пребывание на улице как потенциально опасное, может быть вынужден справляться с этим, не покидая дома, что в крайнем выражении может привести к агорафо- бии. Пребывание на открытом воздухе на самом деле может казаться опасным для человека, который выискивает мириады факторов, могу- щих причинить ему вред. Однако если человек воспринимает пребы- вание на открытом воздухе как освобождающее, радостное и чудесное, тогда такое времяпровождение становится для него очень позитивным переживанием. Пребывание в условиях длительного воздействия зна- чительной опасности может вызвать у некоторых людей острую стрес- совую реакцию; если она будет продолжаться в течение долгого време- ни, есть риск, что она превратится в посттравматическую стрессовую реакцию. Можно предположить, что развитие посттравматической стрессовой реакции есть результат уязвимости человека. Это также будет свидетельствовать об ограниченности или недостаточности ре- зилентности человека, его способности справляться с трудностями или адаптивности. Факторы, подвергающие человека после травматического собы- тия или событий риску развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), одновременно многочисленны и сложны. Эти факторы можно было бы назвать «психологическими факторами уяз- вимости при ПТСР» или «ПТСР‑уязвимостью». Общие факторы уязви- мости, которые, как предполагается, действуют при ПТСР, включают: • ограниченную социальную поддержку или несформированные навыки совладания, • психологические проблемы в семье, • наличие травматических событий и психологических проблем в прошлом. Однако люди, обладающие уязвимостью к ПТСР, могут никогда не столкнуться с событием, воспринимаемым ими как травматическое и, следовательно, у них никогда не разовьется ПТСР. Необходимо учитывать несколько физиологических факторов. Например, было доказано, что хронический стресс вызывает атрофию 71 дендритов, гибель клеток и угнетение нейрогенеза в гиппокампе и префронтальной коре головного мозга. Важность этих выводов при- менительно к ПТСР привели некоторых исследователей к предполо- жению о том, что травматические события или возникающий в резуль- тате них хронический стресс вызывают физиологическое повреждение нижележащих отделов мозга. Продолжающиеся боевые действия в Ираке и Афганистане, привлекли внимание исследователей и широ- кой общественности к надвигающемуся кризису серьезных проблем психического здоровья среди военнослужащих, возвращающихся из развертываний, особенно если они участвовали в них многократно. Последние данные показывают, что у 17% или более возвращающихся после развертывания военнослужащих развиваются ПТСР, депрессия, генерализованная тревожность и другие проблемы с психическим здо- ровьем, что более чем в два раза превышает аналогичный показатель для военнослужащих, не участвующих в развертывании. Причем не учитываются проблемы в семьях, с партнерами и детьми. Краткая история ПТСР, вызванных боевыми ситуациями Первые известные документы о ПТСР относятся к началу 1800‑х годов, когда военные врачи идентифицировали солдат с «истощени- ем» после стресса, вызванного боем. Они описывали это «истощение» как психологическую отключку после индивидуальной или групповой травмы. Поскольку считалось, что солдаты не должны проявлять ника- кого страха в пылу сражения, единственным средством лечения этого «истощения» считалось перемещение пострадавших солдат на некото- рое время в тыл, пока они не будут признаны выздоровевшими, чтобы затем отправиться обратно в бой. В результате экстремального и ча- сто повторяющегося стресса эти солдаты утомлялись вследствие есте- ственной адаптации их организма к повторяющимся шокам и стрессам, таким образом возник термин «боевое утомление». Подобный синдром был задокументирован в 1876 году, когда Мендес Дакоста опублико- вал статью, в которой диагностировал у ветеранов Гражданской войны то, что он назвал «солдатским сердцем». Симптомы включали трево- жные реакции, сверхнастороженность и сердечные аритмии. Другой дескриптор, «контузия», появился во время Первой мировой войны, а 72 в годы Второй мировой войны за ним последовал термин «боевая уста- лость». Официальное обозначение «посттравматическое стрессовое расстройство» появилось только в 1980 году, когда было опубликова- но третье издание диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM1). Первое определение ПТСР включало описание психо- логического состояния, испытываемого человеком, который столкнул- ся с травматическим событием, вызвавшим катастрофический стресс, выходящий за рамки обычного человеческого опыта (например, война, пытки, изнасилования или стихийные бедствия). Это определение от- деляло ПТСР‑стрессоры от «обычных» стрессоров, которые в DSM‑III характеризовались как «расстройства адаптации», такие как развод, несостоятельность, отверженность и финансовые проблемы. Порог стрессовой реакции Люди имеют индивидуальные пороговые значения стресса, не за- ходя за которые они могут контролировать свои реакции на внешние или внутренние стрессоры. Чем выше порог, тем меньше вероятность того, что индивид отреагирует на тот или иной стимул. Можно пред- ставить порог как пусковой момент. Пистолет сам по себе является бе- зобидным механизмом, за исключением случаев, когда на спусковой крючок оказывается достаточное давление, чтобы произвести выстрел, тогда он становится потенциально смертоносным. Из метафоры следу- ет, что, когда действие стресса на организм оказывается достаточным для вызова ответной реакции, организм реагирует. Продолжая рассматривать пример с пистолетом, представим шкалу от 1 до 100. Пусковой момент конкретного индивида может находиться на этой шкале где угодно; например, для медицинского работника в отделении неотложной помощи он должен располагаться довольно высоко, иначе этот работник сгорит на работе всего через несколько дней или недель. Этот механизм у человека с низким поро- 1 Принятая в США номенклатура психических расстройств. Разрабатывает- ся и публикуется Американской психиатрической ассоциацией (АПА) (American Psychiatric Association, APA). Последняя версия классификатора DSM‑5 выпущена в 2013 году. 73 говым значением будет срабатывать часто. В идеале, пусковой момент у отдельных людей в бою был бы относительно высоким, чему способ- ствовала бы полученная ими подготовка. Обычным элементом базовой военной подготовки является имитация газовой атаки для выработки у солдат навыка быстро и правильно надевать противогазы. Без такой подготовки последствия настоящей газовой атаки могут вызвать па- нику. Даже если учебное упражнение вызывает дискомфорт, солдаты учатся адаптивным реакциям на угрозу. Предположим, что пусковой момент индивида равен 75 (по шкале от 1 до 100). Если уровень обычного военного стресса составляет 60, человек хорошо контролирует себя, поскольку у него есть «подушка безопасности» в 15 единиц. Если стечение факторов приводит либо к повышению силы стрессора (повышению опасности), либо пониже- нию порогового значения пускового момента, то этот индивид будет испытывать стрессовую реакцию. Если показатель стресса увеличива- ется до 70, человек все еще контролирует себя, но с меньшим запасом прочности. Если пороговое значение стрессовой реакции индивидуума падает до 50, даже на краткий миг, запас прочности исчезает, и инди- вид испытывает стрессовую реакцию. Фактор уязвимости может лишь незначительно понизить пороговое значение и тем самым не привести к срабатыванию пускового момента, но если существует несколько факторов уязвимости, то может иметь место кумулятивный эффект. Ряд или комбинация факторов уязвимости могут сделать человека бо- лее реактивным и открытым стрессу, что может привести к тому, что этот человек будет слабо управлять собой. Если в игру вступает еще один фактор уязвимости, который еще больше понизит порог этого че- ловека, он может ответить и отреагировать. Когда действуют несколько факторов уязвимости, полученная комбинация снижает способность индивида справляться со стрессом, и любое понижение порога стрессовой реакции в дальнейшем мо- жет стать пресловутой соломинкой, которая ломает спину верблюду. Специфические факторы уязвимости представляют собой внешние обстоятельства, ситуации или недостатки, приводящие к понижению способности индивида эффективно справляться с любым из множе- ства жизненных стрессоров, к отсутствию доступных вариантов или к потере возможностей более эффективного преодоления стресса. Дей- 74 ствие фактора уязвимости равносильно снижению порога стрессовой реакции пациента, таким образом, что события, которые раньше игно- рировались или никогда не замечались, теперь громко взывают к вни- манию. Факторы уязвимости также делают человека более чувстви- тельным к внутренним и внешним стимулам, которые могут повлиять на его адаптивные действия. К факторам уязвимости относятся: 1. Острое недомогание или травма 2. Хроническое заболевание 3. Ухудшение здоровья 4. Голод 5. Гнев 6. Усталость 7. Одиночество 8. Крупная потеря в жизни 9. Неспособность решать проблемы 10. Злоупотребление психоактивными веществами 11. Хроническая боль 12. Импульсивность 13. Новое жизненное обстоятельство Значение порога может изменяться в зависимости от обстоя- тельств. Один и тот же стимул может в какой‑то момент вызвать ответ- ную реакцию, а в другой момент оказаться ниже порогового значения. На самом деле, различные виды деятельности могут иметь очень раз- ные пороговые значения, поэтому очень важно осознавать свои факто- ры уязвимости. Резилентность К обсуждению темы имеют отношения два термина. Первый – резилентность, а второй – восстановление. Резилентность – это спо- собность не реагировать на внутренние или внешние раздражители. Способность к восстановлению подразумевает возвращение к своей предыдущей базовой адаптивной производительности после пережи- вания состояния уязвимости. В качестве примера можно рассматривать позвоночник, как орган, обеспечивающий поддержку и устойчивость телу. Позвоночный столб состоит из твердой кости, позвонков, меж- 75 ду которыми располагаются мягкие гибкие диски, обеспечивающие амортизирующий эффект. Мягкие диски позволяют гасить нагрузки и наклоняться вперед, назад и в стороны, а также предотвращают трение костей друг о друга. Когда диски повреждены или отсутствуют, чело- век испытывает боль и потерю гибкости или устойчивости. Стрессоры военного времени Согласно «Клиническому руководству по войне в Ираке» (Iraq War Clinician’s Guide) (National Center for Posttraumatic Stress Disorder, 2004), военнослужащий должен быть подготовлен, признан психоло- гически годным и готовым к службе в среде, в которой «разрушительная сила войны создает атмосферу хаоса и вынуждает военнослужащих сталкиваться с ужасом неожиданных ранений, потерь и смерти. Боевая обстановка (суровые условия жизни, тяжелые физические нагрузки, лишение сна, периоды интенсивного применения насилия, за которыми следуют непредсказуемой длительности периоды относитель- ной бездеятельности, разлука с близкими и т. д.) сама по себе является психологическим стрессором, который может вызвать широкий спектр эмоциональных и/или психических расстройств. Психическая травма может возникнуть как следствие физического повреждения, измене- ния окружающей среды, страха, ярости или беспомощности, вызванных боем, или комбинации этих факторов» (п. 11). Диапазон эмоциональных реакций в контексте многофакторной реакции на травматический стресс: • Непосредственная фаза характеризуется сильными эмоциями, недоверием, бесчувствием, страхом и замешательством, сопровожда- ющимися симптомами вегетативного возбуждения и тревоги • Отложенная фаза характеризуется постоянством вегетативного возбуждения, навязчивыми воспоминаниями, соматическими симпто- мами и сочетаниями гнева, горя, апатии и социальной отстраненности. • Хроническая фаза характеризуется продолжающимися навяз- чивыми симптомами и возбуждением для одних, разочарованием или обидой, или печалью для других, а для большинства – переориентаци- ей на новые вызовы и перестройку жизни. 76 Ранее существовавшие проблемы психического здоровья как факторы уязвимости Группа по анализу и исследованию медицинских стандартов для поступления [на военную службу] (Accession medical Standards Analysis & research Activity, AMSARA) была создана в 1996 году с це- лью поддержки разработки научно обоснованных стандартов путем руководства совершенствованием медицинских и административных баз данных, проведения эпидемиологического анализа и интеграции соответствующих оперативных, клинических и экономических сооб- ражений в политические рекомендации. Согласно отчету AMSARA за 2002 год, в 1998 и 1999 годах более 6% военнослужащих, состоящих на действительной службе, обращались за помощью в лечении психи- ческих расстройств. Кроме того, психические расстройства были на- званы в качестве основной причины госпитализации личного состава в течение 1 года после вступления в вооруженные силы с 1995 по 1998 год. Было подсчитано, что примерно 4% всех новобранцев были госпи- тализированы в течение первых 6 месяцев службы, и из них 26% слу- чаев госпитализации были связаны с психическими расстройствами. В повторном исследовании, включавшем 303 433 пациента с 1999 по 2000 год, из 6527 (2,2%) госпитализированных примерно 40,1% были госпитализированы по поводу психических расстройств. В ежегодном отчете AMSARA за 2000 год описываются 5‑летние ретроспективные когортные исследования взаимосвязи между уволь- нениями по состоянию психического здоровья и по физической сла- бости в течение первых 2 лет службы. В одном исследовании было проведено сравнение 502 рекрутов, впервые заключивших контракт, получивших льготу (разрешение на поступление на военную службу, несмотря на наличие в анамнезе состояния, обычно препятствующего зачислению) по депрессии, с соответствующей группой из 1501 рекру- та, которые удовлетворяли всем физическим, медицинским и психо- логическим критериям. Результаты этого исследования показали, что солдаты с льготой по депрессии через 2 года имели значительно более низкую вероятность остаться на военной службе по сравнению с груп- пой без депрессии: 0,62 против 0,72. Следует отметить, что именно индивидуальная вербовка должна выявить наличие или отсутствие в 77 анамнезе проблем с психическим здоровьем. Во время изучения всту- пительных документов на военном пункте обработки рекруты заполня- ют анкету по перенесенным ими болезням; однако, хотя они проходят тщательное медицинское освидетельствование, но не подлежат офици- альному психиатрическому освидетельствованию. Необходимо также учитывать опыт предшествующих стрессовых событий в жизни военнослужащих, которые еще не участвовали в раз- вертывании. Учитывая, что предыдущее воздействие стрессовых жиз- ненных событий и даже наличие в анамнезе ПТСР может увеличить риск возникновения психологических проблем после развертывания, важно оценить вероятность того, что военнослужащие уже подверга- лись этому воздействию до развертывания. Распространенность ПТСР среди военных в целом составляет примерно 1–4%; поэтому следует ожидать, что аналогичный процент будет наблюдаться и среди посту- пающих на военную службу. Исследователи выяснили, что предше- ствующее физическое насилие способствует повышению уязвимости и снижению резилентности военных специалистов, задействованных в недавних боевых операциях, к симптомам ПТСР почти в два раза. Эта информация имеет решающее значение, учитывая психологические симптомы, присущие расстройству, и большую вероятность ухудше- ния этих симптомов, когда такие солдаты оказываются на театре воен- ных действий. Скрининг перед развертыванием В 2002 году британским военнослужащим было предложено за- полнить опросники психологического скрининга в рамках исследо- вания под названием «Целенаправленная операция» для оценки пре- морбидного1 психического состояния перед развертыванием в Ираке и Афганистане. Более 2800 военнослужащих прошли обследование сразу после завершения развертывания и вторично в период с июня 2004 года по март 2006 года. В батарею тестов первичного полного психологического обследования (в 2002 году) входил гражданский вариант контрольного оценочного листа по определению посттравма- 1 Преморбидное состояние (от лат. morbus – болезнь) – предшествующее и способствующее развитию болезни состояние (на грани здоровья и болезни). 78 тического стрессового расстройства (Psychopathy Check List, PCl‑C), опросник общего состояния здоровья (General Health Questionnaire, GHQ‑12), оценивание 15 физических симптомов, самооценку состоя- ния здоровья из опросника качества жизни SF‑36 (Social Functioning), и три вопроса из теста Всемирной организации здравоохранения на определение риска злоупотребления алкоголем (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT). Исследователи пришли к выводу, что для выявления уязвимости к психическим расстройствам не существует достаточно оснований для проведения обследования психического здоровья до развертывания. Другими словами, по каждой проведенной психологической оценке либо положительная, либо отрицательная прогностическая ценность были слишком малы, чтобы быть полезными в качестве индикатора результатов психического здоровья после развертывания. Коэффици- ент вероятности посттравматического стрессового расстройства был выше, чем любого другого психологического расстройства; однако это расстройство встречалось нечасто (<3,2%). Даже при относитель- но высоком коэффициенте вероятности положительная прогностиче- ская ценность была низкой. Исследователи пришли к выводу, что: (1) психологический скрининг перед развертыванием обладает низкой предсказуемостью относительно большинства распространенных со- стояний психического здоровья, (2) предсказуемость посттравмати- ческого стрессового расстройства выше, чем любой другой проблемы психического здоровья, и (3) поскольку распространенность посттрав- матического стрессового расстройства низка до развертывания, скри- нинг этого состояния неуместен, несмотря на сравнительно высокую предсказуемость, из‑за высоких затрат на его организацию и проведе- ние. Аналогичное нейропсихологическое исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что негативные нейропсихологи- ческие показатели произвольного внимания, памяти и способности к обучению, отмеченные после развертывания в Ираке, не могут быть отнесены на счет уже существовавшей дисфункции. Результаты иссле- дования также показали, что маловероятно, чтобы сторонние вмеша- тельства существенно влияли на полученные показатели вследствие относительно короткого интервала времени между завершением раз- вертывания и проведением обследования военнослужащих. 79 С эволюционной точки зрения результаты этого исследования, по‑видимому, противоречат ожидаемым, в частности по памяти и вни- манию; однако эти результаты согласуются с нейробиологическими реакциями, направленными на выживание. Другими словами, когда человек сталкивается с опасной для жизни ситуацией, основные фи- зиологические реакции при подготовке к спасительному действию бе- рут верх. Реакция по типу «беги, сражайся или замри» активируется через автономные нейромедиаторные системы, связанные с повышен- ным возбуждением. В частности, активизируется норадренергическая система, а нейроэндокринные реакции через гипоталамо‑гипофизар- но‑надпочечниковую ось вызывают повышенную поведенческую ре- активность. Во время этой повышенной реактивности тело находит- ся в режиме выживания, а не в режиме обучения, поэтому функции внимания, обучения и памяти ослабляются, поскольку они не имеют отношения к текущему событию. Подавляющее большинство воен- нослужащих на театре военных действий подвергаются воздействию опасных для жизни травматических событий, а также длительному воздействию неминуемо угрожающей жизни гипервизионной, высоко- возбудимой среды. Поэтому вполне логично предположить, что у этих людей будут проявляться признаки или симптомы, соответствующие длительным состояниям гипервизионного режима выживания. Факторы уязвимости на театре военных действий В соответствии с концепцией социальной поддержки как фактора, препятствующего развитию ПТСР, некоторые исследователи оцени- вают сплоченность подразделений, особенно степень доверия между военнослужащими, как потенциальный вклад в предотвращение раз- вития ПТСР. Уровень связи, доверия и поддержки между военнос- лужащими (т. е. сплоченность подразделения) влиял на вероятность развития ПТСР. Военнослужащие, сообщившие о более сильной спло- ченности подразделений, имели менее тяжелые симптомы ПТСР, эти результаты свидетельствуют, что сплоченность подразделений может снизить психологическую уязвимость лиц с высоким риском развития ПТСР. 80 Факторы уязвимости к развитию ПТСР, действующие после развертывания Хоге и др. исследовали психологические последствия несения службы в Ираке и Афганистане для боевых пехотных подразделений США (три армейских подразделения и одно подразделение морской пехоты) (2004). Вероятность участия в боевых действиях в Ираке была значительно выше, чем в Афганистане. После службы в Ираке симпто- мы у 15,6–17% военнослужащих соответствовали критериям серьезной депрессии, генерализованной тревожности или посттравматического стрессового расстройства по сравнению с 9,3% тех, у кого эти симпто- мы наблюдались до направления в Ирак. После службы в Афганистане 11,2% опрошенных соответствовали критериям указанных расстройств. Наибольшая разница в показателях до и после развертывания наблюда- лась по диагнозу посттравматическое стрессовое расстройство. Важно отметить, что только от 23 до 40% пострадавших обращались за психо- логической помощью. Озабоченность по поводу стигматизации, а так- же другие препятствия (например, трудности с назначением встречи со специалистом, трудности с предоставлением свободного времени, про- блемы с транспортом) были названы военнослужащими в качестве лич- ных причин отказа от обращения за психологической помощью. Кроме того, существующий в сознании военнослужащих барьер, связанный со стигматизацией психических заболеваний, включая ярлык ПТСР, сам по себе затрудняет оценку уязвимости к развитию ПТСР. Исследователи и клиницисты отметили зависимость доза‑реак- ция между тяжестью травмы и последующим развитием ПТСР. Так как военнослужащие (в Ираке и Афганистане) подвергаются воздействию в высшей степени ужасных и катастрофических событий, чреватых широким спектром травм, фактор доза‑реакция может стать особен- но важным при оценке факторов уязвимости, прежде чем подвергать людей воздействию такой травмоопасной среды как театр военных действий. Критерии ПТСР включают угрозу жизни; несмотря на ка- чественные и временные различия между автокатастрофой и целена- правленными пытками и угрозой смерти, факторы уязвимости к физи- ческим и психологическим травмам могут быть более значимыми для развития ПТСР как ответа на пытки. 81 Позитивные и негативные траектории Реакция индивида на действие стрессоров должна рассматриваться как часть процесса, а не просто как диагностируемый результат: «При рассмотрении процесса надо изучать траектории функционирования [человека] от предтравматического до текущего уровня» (Moreland, Butler, & Leskin, 2008, р. 40). Позитивная траектория будет опреде- ляться способами, с помощью которых индивиды поддерживают, вос- станавливают, оздоравливают или даже превосходят свой прежний уровень функционирования. Лепор и Ревенсон (2006) выделили три компонента позитивной траектории: восстановление, устойчивость и реконфигурация. В процессе восстановления гибкость и пластич- ность эмоционального, когнитивного и поведенческого «позвоночни- ка» позволяют человеку вернуться к своему нормальному поведению. В муках приступа [боли] или другого травматического переживания эти люди могут испытывать снижение уровня своего предтравматиче- ского функционирования и могут на время утратить ряд функций, ко- торые впоследствии возвратятся. Устойчивость указывает, что уровень травматического опыта был ниже индивидуального порога и поэтому не вызвал ответной реакции. Этот опыт был быстро интегрирован и не стал объектом пристального внимания в течение длительного периода времени. Наконец, реконфигурация дает понятие о постоянном измене- нии и адаптации после травматического события. В результате рекон- фигурации травматического события индивид переживает то, что было названо посттравматическим ростом. Люди с позитивной траекторией, которые восстанавливаются после травматического стресса, с мень- шей вероятностью будут взяты на заметку клиницистами, поскольку они, по‑видимому, преодолели и освоили травматический опыт. Негативная траектория будет отмечена потрясением, ухудшением, упадком и инвалидизацией. Если индивиды остаются симптоматичны- ми и дезадаптивными в своем поведении, то это поведение можно опи- сать как ущербное выживание. Такие люди, как правило, направляются на психотерапевтическое лечение. Они могут продолжать функцио- нировать, хотя и на заметно сниженном уровне, что свидетельствует о значительном ухудшении их работы. Когда негативная траектория становится более крутой, люди могут не пережить свой травматиче- 82 ский опыт и навредить себе, употребляя наркотики или ведя себя без- рассудно и импульсивно. Они могут быть психологически ослаблены тяжелыми и непрекращающимися психическими расстройствами (на- пример, депрессией, тревогой, фобией) или, пытаясь избавиться от эмоциональной боли, могут совершить самоубийство. Лечение уязвимости После оценки состояния пациента и выявления проблемы врач‑клиницист может разработать план лечения. Клиницисты долж- ны попытаться выявить факторы уязвимости, которые снизили порого- вые значения их пациентов и негативно повлияли на их резилентность и способность справляться с трудностями: 1. Ограниченная социальная поддержка – использование групп поддержки, чатов, семейных пар и семейных методов лечения может помочь решить несколько задач: (1) военнослужащие могут испытать чувство товарищества, которое поддерживало их во время службы; (2) им можно помочь увидеть, что они не одиноки, а являются частью сообщества и семейной команды; (3) такой подход смягчает одиноче- ство; и (4) социальная поддержка может служить аналогом костыля или подпорки, которая необходима, когда конечность повреждена и самовосстанавливается. 2. Ограниченные навыки совладания – можно разработать струк- турированный план решения проблем, чтобы помочь людям обобщить то, что они узнали, и улучшить базовые социальные навыки и навыки общения с родственниками. 3. Отягченная психологическая наследственность – индивидуаль- ная терапия может помочь людям преодолеть или дистанцироваться от любой семейной патологии. Это чрезвычайно трудная задача, поскольку основные правила и схемы, усвоенные в детстве, теперь могут выйти на передний край. Рекомендуется индивидуальная или групповая терапия. 4. Влияние предыдущих травматических событий – вместо того, чтобы сыграть роль прививки от будущего воздействия стресса или стрессоров в будущем, предыдущие травматические события снизили порог восприятия пациентов и сделали их более уязвимыми. В этом случае требуются стратегии повышения пороговых значений. 83 5. Предсуществующие психологические проблемы – чтобы умень- шить влияние предсуществующих проблем, может работать как инди- видуальная, так и групповая терапия. Характер, широта, воздействие, распространенность и хроничность ранее существовавших условий будут играть определенную роль в ужесточении функционирования индивида после развертывания. 6. Острое заболевание или травма – в случаях острой медицин- ской патологии или травмы, независимо от того, связаны ли они со службой или нет, рекомендуется немедленное медицинское вмеша- тельство. При необходимости могут быть показаны реабилитационные процедуры. К этой категории относятся ранения, воздействие токсинов или травмы, полученные в результате военного опыта. Когда острое заболевание будет излечено, порог восприятия индивида, скорее всего, восстановится до своего исходного уровня. 7. Хроническая болезнь – в ситуациях, когда проблема со здоро- вьем является хронической, люди могут испытывать обострение реак- тивности на постоянной (и хронической) основе. Долгосрочные про- блемы со здоровьем, такие как диабет, фибромиалгия1, волчанка или астма, могут привести к снижению порога восприятия и пускового мо- мента стрессовой реакции. 8. Ухудшение здоровья – хроническое или острое заболевание, травма или нормальный процесс старения могут привести к потере здоровья и способности к адаптации, и люди могут обнаружить, что они не в состоянии соответствовать прежним ожиданиям. Они могут быть не в состоянии бегать так же быстро или поднимать столько же веса, или они могут испытывать снижение выносливости. 9. Голод – во время пищевой депривации люди более уязвимы к различным стимулам, особенно связанным с пищей; например, го- лодным не стоит покупать продукты питания, потому что они, скорее всего, купят слишком много. Склонность реагировать на стимулы в продуктовом магазине может подавить добрые намерения человека. Кроме того, люди, лишенные пищи, могут быть более восприимчивы к вербальным, физическим, физиологическим, поведенческим или эко- логическим стимулам. Самое простое лечение – это регулярное пита- 1 Фибромиалгия – заболевание, характеризующееся диффузной симметрич- ной мышечно‑скелетной болью. 84 ние или ношение с собой продуктов питания, чтобы избежать связан- ного с голодом снижения порога восприятия. 10. Гнев – когда люди злятся, они, по‑видимому, теряют соответ- ствующие способности решения проблем. Они могут потерять кон- троль над своими импульсами или реагировать на стимулы, которые обычно игнорируются. 11. Усталость – аналогичным образом, усталость сокращает как количество стратегий решения проблем, так и управление импульса- ми. У людей часто нарушаются циклы сна, или же они пытаются пол- ностью избавиться от сна, чтобы избежать пугающих снов. Злоупотре- бление психоактивными веществами у одних нарушает циклы сна; у других – отсутствие устроенности и размеренности жизни приводит к нарушению сна, раннему пробуждению или другим проблемам со сном. Помощь в структурировании паттернов сна этих людей может позволить им чувствовать себя лучше отдохнувшими и повысить свою резилентность. 12. Одиночество – когда люди ощущают себя изолированными от других, отсутствие системы поддержки будет способствовать сниже- нию их пороговых значений. Изолированность становится особенно важной для людей после возвращения с развертывания, где они про- вели месяцы или годы, живя, работая, сражаясь и выживая плечом к плечу со своими боевыми товарищами. Люди могут чувствовать себя изолированными даже тогда, когда находятся в толпе или в кругу се- мьи. Будут иметь важное значение связи, устанавливаемые через груп- пы ветеранов. 13. Тяжелая утрата – потеря значимого человека в результате смерти последнего, развода или разлуки может снизить порог восприя- тия индивида. В круг значимых людей входят родственники и военная семья солдата. После тяжелой утраты люди могут увидеть, что у них сократился круг общения, и они могут перестать заботиться о том, что с ними происходит. 14. Неспособность решать проблемы – не у всех людей одинако- во развиты способности решать проблемы. Некоторые люди неспособ- ны решать проблемы; это может быть неочевидным до тех пор, пока человек не попадет в ситуацию большого стресса. Незначительные проблемы в прошлом, возможно, никогда по‑настоящему не проверяли 85 человека на прочность. Обучение решению проблем было бы рекомен- дуемым и разумным вмешательством. 15. Злоупотребление психоактивными веществами – злоупотре- бление психоактивными веществами может повысить уязвимость. В острых случаях способность пациента к здравому суждению нару- шается главным образом в периоды интоксикации, тогда как в хрони- ческих случаях оно страдает в целом. Для этих людей рекомендуются программы лечения наркомании, групповые вмешательства и 12‑шаго- вые программы1. 16. Хроническая боль – хроническая боль может иметь такой же эффект, как и хроническая болезнь, когда люди посвящают все свое время и энергию попыткам устранить боль. Стратегии управления бо- лью, фармакотерапия, физические упражнения, физиотерапия или тру- дотерапия – все это будет способствовать выздоровлению. 17. Плохой контроль над собственной импульсивностью – многие люди имеют плохой контроль импульсивности из‑за органических или функциональных проблем. Пациенты с биполярным расстройством или пограничными, антисоциальными или театральными расстрой- ствами личности могут испытывать дефицит контроля над импульса- ми. Проблемы с контролем также могут быть вызваны повреждением исполнительных отделов головного мозга. Стратегии самоконтроля, фармакотерапия, развитие навыков и управление гневом – все это бу- дет иметь ценность. 18. Новые жизненные обстоятельства – смена работы, семейного положения, дома, места назначения, боевой опыт – все это стрессоры, которые являются факторами уязвимости. Возвращение из разверты- вания (независимо от того, было ли связано развертывание с боевыми действиями или нет) создает новые обстоятельства. Реинтегрирование в семью, группу друзей, работу, церковь или любую социальную или семейную общность – все это будет трудной задачей для военнослу- жащего. 1 Программа 12 шагов, впервые разработанная в 1938–1939 гг. для общества анонимных алкоголиков, имеет целью признание своей зависимости, апеллирова- ние к «высшей силе» для излечения, возмещение ущерба, нанесенного другим в результате зависимости и донесение целительного знания до других зависимых. Применяется для лечения разного рода зависимостей. 86 Порог восприятия может изменяться в зависимости от обстоя- тельств. Один и тот же стимул может в какой‑то момент вызвать ответ- ную реакцию, а в другой момент оказаться подпороговым. На самом деле, различные виды деятельности могут иметь очень разные порого- вые значения, поэтому важно знать факторы уязвимости конкретного человека. Итог Гражданские специалисты, занимающиеся лечением военнос- лужащих, проходивших службу в крайне травмирующей обстанов- ке, должны помнить, что эти мужчины и женщины являются хорошо подготовленными и исключительно мужественными личностями, ко- торые очень гордятся службой своей стране. Развитие ПТСР или лю- бого другого психического расстройства часто сопровождается у них чувством разочарования, стыда и вины за то, что они каким‑то обра- зом не соответствуют тем стандартам, в которых они были воспитаны. Развитие ПТСР в результате воздействия опасной для жизни ситуации является не гарантией, а вероятностью, поэтому необходимо провести тщательную оценку его симптомов. Кроме того, развитие ПТСР, опи- санное в этой главе, не обязательно указывает на лежащую в его осно- ве ранее существовавшую психологическую слабость, недостаток или неспособность справляться с ситуацией. Часто эти расстройства носят многофакторный характер и сочетают в себе эффект доза‑реакция с неврологическими, психологическими факторами и такими социаль- ными факторами, как доверие к сослуживцам, групповая сплоченность и множество других, которые остаются здесь нераскрытыми. Чтобы лучше понять действие этих факторов, военнослужащие должны об- следоваться и изучаться в индивидуальном порядке. Положительная траектория [преодоления травматического опыта] могут заключаться в восстановлении (возвращении к исходному поведению), устойчиво- сти (ограниченной реакции на травматическое событие) или реконфи- гурации (в личностном росте и адаптации). Негативная траектория бу- дет включать в себя ущербное выживание (индивид продолжает жить, но в значительной степени утратив способность к функционированию) или гибель (индивид ищет возможности самоповреждения или само- 87 разрушения). Чтобы военнослужащие не могли с прежней вероятно- стью реагировать или откликаться на конкретные стимулы, факторы уязвимости должны быть определены и устранены. Оценивая и по- нимая факторы уязвимости, врач‑клиницист, по мере необходимости, может сфокусироваться на снижении уровня стресса (как внутреннего, так и внешнего) и повышении порога восприятия. Источники, на которые ссылаются авторы Masten, A. S., & Coatsworth, J. D. (1998). The development of competence in favorable and unfavorable environments: lessons from successful children. American Psychologist, 53, 205–220. Masten, A. S., & Powell, J. L. (2003). A resilience framework for research, policy, and practice. In S. S. luthar (ed.), Resilience and vulnerability: Adaptation in the context of childhood adversities (pp. 1–25). New York: Cambridge University Press. Moreland, L. A., Butler, L. D., & Leskin, G. A. (2008). Resilience and thriving in a time of terrorism. In S. Joseph and P. A. Linley (Eds.), Trauma, recovery, and growth (pp. 39–61). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. Lepore, S., & Revenson, T. (2006). Relationships between posttraumatic growth and resilience: recovery, resilience, and reconfiguration. In L. G. Calhoun and R. G. Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth (pp. 24–46). Mahwah, NJ: Erlbaum. 88 Артур Фримен и Брет А. Мур Г л а в а 4 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ Введение Военнослужащие любого компонента вооруженных сил начина- ют свою жизнь как гражданские лица. Они рождаются, развиваются и получают образование, скорее всего, в гражданской среде. В какой‑то момент жизни они принимают решение вступить в армию. Каждый де- лает этот шаг по личным причинам; однако, когда люди приносят при- сягу, они становятся неотъемлемой частью команды. Для некоторых командная работа привычна, – они были частью семейной команды, команды братьев и сестер, команды друзей, спортивных или академи- ческих команд, а теперь и военной команды. Для других быть частью команды – новый и необычный опыт. Для опытных членов команды ее правила и структура – близнецы‑братья. Новички должны пройти серьезное обучение, чтобы достичь уровня осознания себя членом ко- манды, познакомиться с командой и, наконец, обрести чувство лок- тя (т. е. членства в группе). Это достигается с помощью спортивных упражнений, соревнований между отдельными людьми и группами, прямого инструктажа или групповых встреч и обучения преодолению стрессовых ситуаций. Она также прививается через афоризмы, девизы и апелляции к традиции; например, новобранцев в армии учат декла- мировать Кредо солдата: Я – Американский солдат. Я воин, и я член команды. Я служу народу Соединенных Штатов и живу ценностями армии. Я всегда буду ставить выполнение задачи на первое место. Я никогда не смирюсь с поражением. Я никогда не сдамся. 89 Я никогда не оставлю павшего товарища. Я дисциплинирован, физически и интеллектуально подготовлен, тренирован и хорошо разбираюсь в военных заданиях и упражнениях. Я всегда забочусь о своем оружии, снаряжении и самом себе. Я эксперт, и я профессионал. Я готов развернуться, вступить в бой и уничтожить врагов Соеди- ненных Штатов Америки в ближнем бою. Я – хранитель свободы и американского образа жизни. Я – Американский солдат. Наша цель – в этой главе описать специфическую когнитивно‑по- веденческую психотерапевтическую модель лечения, которая была разработана и опробована на широком спектре клинических выборок и проблем, а также в различных условиях и ситуациях. Сначала мы предлагаем краткое введение в когнитивно‑поведенческую терапию (КПТ), а затем обсуждаем оценку, концептуализацию и планирование лечения. В следующей части рассматриваются конкретные когнитив- ные, аффективные, поведенческие и ситуационные факторы. Наконец, мы предлагаем клинический пример и краткое изложение многочис- ленных проблем, с которыми сталкиваются возвращающиеся с войны военнослужащие. Когнитивно-поведенческая терапия Многие бывшие и нынешние военные пациенты вначале страдают от проблем с депрессией или тревожностью. Часто при этом не заме- чаются более сложные коморбидные1 проблемы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и расстройств личности. Пациенты могут обратиться к терапевту с целым рядом проблем и таким количе- ством симптомов, что терапевт часто не знает, с чего начать. Фримен (2005) назвал это изобилием симптомов. Люди могут записаться на терапию под влиянием принуждения, под угрозой или просто, чтобы избавиться от [назойливости] окружающих (семьи, друзей, начальни- ков). Ни одно лечение не может удовлетворить потребности каждого 1 Коморби́дность – сосуществование у одного пациента двух или более забо- леваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой еди- ным патогенетическим механизмом или совпадающих по времени. 90 пациента, и вряд ли один терапевт может быть мастером в применении различных моделей лечения. Важное значение имеет совместный по- иск терапевтом и пациентом соответствующего метода лечения. Это может быть сделано в рамках широкого спектра разновидностей КПТ. Ниже мы опишем многочисленные характеристики КПТ. По существу, сочетая и сопоставляя эти характеристики, терапия может быть струк- турирована таким образом, чтобы наилучшим образом в определенное время и в любых конкретных обстоятельствах удовлетворять потреб- ности пациента. КПТ является активной, мотивационной, директив- ной, коллективной, динамичной, проблемно‑ориентированной и ори- ентированной на решение, акцентирующейся на решении задач здесь и сейчас. Она является психоэмоциональной, структурированной, огра- ниченной по времени, предписывающей, культурноосведомленной, эмпирически поддерживаемой, когнитивно соответствующей и инте- гративной, и в ней используется односессионная модель лечения. Активность Модель КПТ требует, чтобы пациент был вовлечен в процесс лече- ния. Степень вовлеченности является предметом переговоров и часто зависит от восприятия пациентом терапии, терапевта и терапевтиче- ского процесса. Пациент, который приходит к терапевту, только что- бы «отметиться», не получит всей пользы, поскольку это означает, что работает только половина терапевтической диады. Терапевты часто спрашивают: «Что мне делать с пациентом, который не интересуется терапией, отказывается сотрудничать, отказывается делать домашнюю работу, отрицает все проблемы и постоянно пропускает встречи?» От- вет заключается в том, что, возможно, мало что удастся сделать, пока не будет решен следующий вопрос. Мотивированность Военные и невоенные должны быть мотивированы на участие в сложном и иногда пугающем процессе психотерапии с помощью моти- вирующего интервьюирования. Если терапевт может помочь пациенту в повышении его мотивации к переменам, то активность пациента и его вовлеченность в терапию, в идеале, также возрастут. 91 Директивность Терапевт должен быть режиссером, тренером и хореографом те- рапевтического процесса. Недирективная позиция, поддерживаемая роджерианцами (хотя и не Роджерсом1 в его более поздних работах), будет иметь ограниченную ценность. Если терапевт консультирует в своем кабинете пациента, один из них должен иметь представление о том, в каком направлении идет или куда должен идти процесс. Идея следовать за пациентом, потому что только пациент знает, куда он на- правляется, является сомнительной. Мы бы предположили, что, если бы пациенты знали, куда им идти, они, скорее всего, не пошли бы на терапию. Еще один фактор, который следует учитывать, заключается в том, что военные или бывшие военные вполне привыкли действовать в иерархической системе рангов. Это может быть использовано как для повышения их мотивации, так и уровня активности. Сотрудничество Сотрудничество – это не всегда вклад 50/50. Широко распростра- ненный в терапии афоризм гласит, что терапевт не должен работать больше, чем пациент. Основную часть работы должен выполнять па- циент. Опять же, это сомнительный тезис. Первоначально соотноше- ние сотрудничества сторон может составлять 90/10, причем терапевт обеспечивает 90% терапевтического сотрудничества. По мере того как мотивация пациента возрастает, соотношение может измениться до 80/20. Результат успешной мотивационной работы может в конечном итоге привести к соотношению 60/40. Пациент никогда не сможет вы- полнить более 40% работы. Именно поэтому на некоторых пациентов или группы пациентов (например, подростков) приходится затрачи- вать гораздо больше энергии и это может привести к более быстрому выгоранию терапевта. 1 По мысли К. Роджерса, миссия психотерапии состоит в том, чтобы содей- ствовать переходу человека из статуса расстроенной «машины» (механическое поведение которой всецело обусловлено случайными факторами и превратностя- ми социализации) в статус самостоятельного и ответственного «действующего лица», – то есть содействовать его становлению личностью, субъектом своей де- ятельности. 92 Динамичность Динамичность КПТ означает понимание личностных, культур- ных, социальных, семейных, гендерных и обусловленных возрастом правил пациента, называемых схемой. Схемы – это шаблоны, которые все люди создают, чтобы помочь им понять свой мир. Все успешные военнослужащие будут прививать себе базовую схему, соответствую- щую специфике своей службы: «Морской пехотинец всегда морской пехотинец» и «Semper fi»1 («всегда верен»). Из книг и фильмов многие даже невоенные люди знакомы с девизом Вест‑Пойнта: «Долг, честь, страна». Эти девизы, официальные и неофициальные, отчасти являют- ся тем, что вовлекает отдельных людей в военную службу и создает esprit de corps2 подразделения, крупной воинской части и конкретного компонента вооруженных сил в целом. Проблемоориентированность Терапевты часто путают проблемы с жалобами. Жалобы могут по- будить человека прибегнуть к терапии (например, «я в депрессии»); ра- бота терапевта – принимать жалобы и превращать их в списки проблем, подлежащих лечению. Например, депрессия может быть связана с низ- ким либидо, проблемами с принятием решений, негативным представ- лением о себе, мыслями о безнадежности и самоубийстве, нарушениями сна или питания и потерей чувства юмора. Конкретные симптомы и сте- пень их тяжести – это проблемы, которые необходимо решать терапией. Депрессия – это слишком расплывчатый термин, и ее нельзя рассматри- вать иначе, как совокупность сопутствующих факторов или симптомов. Сфокусированность на решении проблем Инсайтов3, хотя они и интересны, и важны, недостаточно, чтобы вызвать изменения. Целью терапии должно быть оказание помощи па- 1 Semper fidelis (лат.) – фраза, служащая девизом корпуса морской пехоты США с 1883 года. 2 Esprit de corps (фр.) – корпоративный дух. 3 Инса́йт или озарение – многозначный термин психологии, психоанализа и психиатрии, описывающий внезапное и невыводимое из прошлого опыта понима- ние отношений и ситуаций в целом. 93 циентам в разработке путей решения их проблем. Эти решения предна- значены не для того чтобы вылечить (сомнительная концепция), а для того, чтобы продвинуть пациента к лучшему решению проблемы. Од- нако самое важное – помочь человеку самому выработать стратегию решения проблем для более эффективного совладания с ними. Часто люди могут быть превосходными коперами1 в одной области, но по- чему‑то не могут применить те же самые навыки решения проблем в других условиях и обстоятельствах. Здесь и сейчас Вопрос для КПТ‑терапевта заключается не столько в том, почему у кого‑то возникают трудности, сколько в том, что их подпитывает и как можно управлять процессом их разрешения. Те правила, которые каждый индивид усваивает на протяжении всей своей жизни (схе- ма), будут присутствовать и будут очевидны здесь и сейчас. Терапевт может справиться с проблемами, стоящими в данный момент перед пациентом, обратившись к настоящему и не тратя время терапии на постоянный или частый пересмотр того, что было в прошлом. Корни этих проблем можно найти в схеме, разработанной семьей, в которой родился и воспитывался человек. Психологическое образование Мы не можем предполагать, что все люди обладают одинаковыми физическими навыками, равно как и не можем предполагать, что все люди обладают одинаковой способностью к визуальному сканирова- нию2. Большая часть того, что создает проблемы для многих людей, – это дефицит общих или специфических навыков в одной или многих областях; например, детям может быть трудно удерживать внимание. По сути, частью процесса психологического обучения является вы- работка умения фокусировать свое внимание, выделять из гештальта 1 Слово «coper» по англо‑русскому словарю Мюллера, означает: 1. торговец лошадьми, конский барышник. 2. судно, тайно снабжающее рыбаков спиртными напитками в открытом море. Здесь употреблено в смысле находчивого человека, привыкшего добиваться своей цели. 2 Зрительное или визуальное сканирование, можно определить как способ- ность активно, быстро и эффективно искать информацию в окружающей среде. 94 наиболее заметные детали, изучать свое окружение, распознавать зна- комые и незнакомые объекты и уметь переключать свое внимание по мере необходимости. То же самое можно сказать и о социальных навы- ках. Человек может иметь навыки общения с ближайшими родственни- ками дома, но может никогда не овладеть более сложными навыками установления контакта с незнакомцем, инициирования, поддержания и успешного завершения разговора. КПТ – это модель формирования на- выков, в которой работа будет сосредоточена на выявлении, приобре- тении, репетиции применения и оценке навыков поведения в течение и вне психотерапевтического сеанса. Структурированность Для людей, тренированных достигать цели миссии и знающих о важности структурирования задач как механизма выживания, име- ет важное значение структурирование элементов терапии. На самом деле, [военнослужащим] метод свободных ассоциаций и неструктури- рованная терапия могут быть противопоказаны. Терапия может быть структурирована двумя способами. Во‑первых, общая цель терапии – решение проблем из заранее составленного списка – должна постоян- но оставаться в фокусе [внимания терапевта и пациента]. Работа тера- певта в этом отношении заключается в обеспечении согласованности акцентов на протяжении всего времени терапии. Добавление новых вопросов или пунктов [к списку проблем] должно быть согласовано с пациентом. Это обеспечивает целенаправленный подход к решению жизненных проблем. Вторым объектом структурирования будет сама сессия. В самом начале сеанса терапевт и пациент должны договорить- ся о вопросах, проблемах, трудностях или несчастьях, которые должны быть разрешены на данном сеансе. Роль терапевта состоит в том, что- бы выработать повестку сессии, достаточно широкую, чтобы обеспе- чивать продвижение [по списку проблем], и достаточно узкую, чтобы терапия [текущей сессии] была успешной. Ограниченность по времени Ограниченная по времени терапия не обязательно предполагает фиксированное количество сеансов; это, скорее, средство осмысле- 95 ния терапии. Например, терапия может быть организована в модуль- ной форме, чтобы сосредоточить на конкретной проблемной области определенное количество сеансов. Модули могут включать от 1 до 10 сеансов. Преимущества модульной системы заключаются в том, что она дает терапевту возможность планировать терапию, и пациент не перегружается терапией, затянувшейся до бесконечности. Предписывающая терапия Когнитивно‑поведенческий терапевт буквально пишет рецепт или план лечения, определяя, насколько терапевтическая работа будет ког- нитивной, насколько поведенческой, насколько сосредоточенной на семейных или межличностных проблемах, какие внутриличностные проблемы должны быть решены и какие эмоциональные проблемы подлежат разрешению. Этим рецептом терапевт делится с пациентом, чтобы тот мог стать более сильным, мотивированным, сосредоточен- ным на решение проблем сотрудником. Конкретное сочетание техник будет меняться от пациента к пациенту в соответствии с их индивиду- альными потребностями. Культурноосведомленная Сосредоточиваясь на индивидуальной схеме пациента, КПТ дела- ет сильный акцент на культуру индивида. Психотерапевт должен с ува- жением относиться к различиям, но не может быть осведомлен во всем широком спектре культур, субкультур, религий или идентификаций по географии происхождения, представленных сегодня в вооруженных силах. Обращаясь к схеме, терапевт начинает осознавать правила, по которым живет и действует конкретный пациент, и не в последнюю очередь это касается военной культуры. Эмпирически поддерживаемая Одним из наиболее важных и впечатляющих атрибутов КПТ яв- ляются текущие эмпирические исследования, которые поддерживают ее различные приложения. Эти исследования не подтверждают пра- вильность модели, а лишь подкрепляют и поддерживают ее. История 96 психотерапии полна отчетов о случаях успешного лечения различных расстройств, причем часто харизматическими терапевтами; эти отчеты затем используются для обоснования или поддержки использования определенной модели или техники. Аналогичным образом, исследова- ния в одной области, например, депрессии, демонстрирующие эмпири- ческую поддержку, затем рассматриваются как оправдывающие опре- деленную модель в лечении многих других связанных и не связанных между собой эмоциональных расстройств. Когнитивно соответствующая Принято считать, что взрослые люди находятся на уровне раз- вития, который, по теории Пиаже, называется стадией формальных операций. На этой стадии индивид сможет концептуализировать и ис- пользовать абстракции (например, терапевтические интерпретации). Исследования Нигро (2007) показали, что многие взрослые люди либо все еще находятся на стадии конкретных операций, либо находятся на пороге формально‑операционного мышления. КПТ можно легко пере- структурировать, направив терапевтическую работу на когнитивный уровень индивида. Очевидно, что работа над поведением будет осу- ществляться в рамках конкретно‑операционного уровня. Интегративная Когнитивно‑поведенческие терапевты используют широкий спектр стратегий и вмешательств. Индивидуальные сеансы в офисе психотерапевта могут сочетаться с групповой терапией, семейной те- рапией, парной терапией, стационарным лечением для релаксации или детоксикации, а также психофармакологическим лечением. Различные элементы лечения используются не эклектично (т.е. когда все элементы работают в произвольном порядке), а интегративно, когда каждый эле- мент выполняет некоторую часть плана лечения. КПТ‑терапевт также взаимодействует с другими терапевтами и медицинскими работниками. Односессионное лечение Последняя характеристика КПТ – акцент на односессионном лече- нии. Это не означает, что пациент будет наблюдаться терапевтом толь- 97 ко в течение одного сеанса, а скорее, что каждый сеанс будет иметь на- чало, середину и конец. Если пациент не придет на следующий сеанс, то, по крайней мере, будет закрыта та часть терапии, в которую он был вовлечен. Диагностика Основным этапом в КПТ является диагностика состояния пациен- та. Сбор данных начинается с первого контакта. Именно в этот момент терапевт начинает внутренне генерировать гипотезы относительно со- стояния пациента. Данные могут быть получены от человека, из изу- чения его документов, отчетов тех, к кому он обращался за лечением, заявлений и отчетов окружающих, личных разговоров и психологиче- ского тестирования. Терапевты используют эти данные для концепту- ализации и структурирования программ лечения. Концептуализация – это, пожалуй, самый сложный аспект психотерапевтического лечения. Хотя похожее поведение может быть сходным образом концептуали- зировано, психотерапевтам важно допускать, что одинаковое поведе- ние у двух разных человек может быть вызвано совершенно разными причинами. Точно так же один и тот же человек может в разное время вести себя одинаково, но по разным причинам. Процесс концептуализации Концептуализация – динамический процесс. Этот процесс неиз- бежно будет проходить в несколько этапов. За первоначальной кон- цептуализацией по мере сбора дополнительных данных последуют необходимые изменения и исправления. Эти данные могут быть полу- чены из отчетов пациентов или из опыта терапевтического сотрудни- чества in vivo (в естественных условиях). Если концепция вырублена из гранита, терапия будет ограниченной и жесткой. Статичная концеп- ция ограничивает способность терапевта объяснять действия, мысли и поведение, возникающие в процессе терапии. Разработка жесткой концепции напоминает изготовление терапевтом молотка, после чего тот рассматривает все, попадающее в поле его зрения, как гвоздь, по которому нужно ударить. 98 Чтобы лучше понять, что такое процесс концептуализации, при- бегнем к кулинарной метафоре. Чтобы стать хорошим поваром, мы должны начать с выработки представления о том, к чему мы направ- ляемся (например, «что приготовить на ужин?»). Затем мы должны получить представление о конечном продукте. Предположим, что мы хотим приготовить блюдо из говядины. Еще до покупки необходимых ингредиентов мы должны иметь представление о том, как будет выгля- деть готовое блюдо, каков будет его вкус или запах. Как только модель построена, мы должны оценить нашу способность приготовить это блюдо. Мы также должны решить, сколько порций нужно приготовить и к какому сроку блюдо должно быть готово. Затем мы можем разло- жить ингредиенты и убедиться, что необходимое оборудование нахо- дится на месте. Теперь мы можем приступить к приготовлению пищи. Если нам не хватает одного ингредиента, мы, вероятно, можем заме- нить его другим, соответствующим желаемой цели (например, исполь- зовать другой соус). В другой раз мы можем захотеть изменить рецепт с учетом конкретного, желаемого эффекта. В конце концов становится ясно, что повар должен иметь рабочую концепцию желаемого резуль- тата. Эта концепция включает в себя желаемый вкус, запах и внешний вид. Имея общую концепцию, состоящую из конечной цели, состава доступных ингредиентов и установленных ограничений (например, по времени), повар может готовить блюда, которые запомнятся на долгие годы. Как терапевты, мы должны иметь эффективные концепции про- блем наших пациентов, которые согласуются с целями, имеющим- ся временем и другими параметрами, принимая во внимание навыки каждого пациента, наши навыки, реакцию пациента на предыдущие методы лечения и степень выраженности патологии. Суть концептуа- лизации заключается в понимании схемы пациента. После этого при- нимается решение о наилучших возможных точках входа в систему. Способность разрабатывать концепции и трансформировать их в те- рапевтические вмешательства можно рассматривать в иерархическом порядке. На самом низком уровне мастерства психотерапевт, по‑ви- димому, вообще не вырабатывает концепцию для данного случая. У сеанса не будет ни темы, ни фокуса, ни повестки дня, ни структу- ры, а направление лечения будет диктоваться последним заявлением 99 пациента. Если терапевт начал разрабатывать концепцию, то вмеша- тельства будут иметь большую организованность и направленность. На самом высоком уровне четкая концепция выражается в серии организованных и целенаправленных лечебных мероприятий. Тера- певт использует концептуальную структуру для того, чтобы вызвать определенные мысли, предположения, образы, смыслы или убежде- ния. Она помогает терапевту разработать вопросы для управляемого процесса раскрытия пациента. Без концептуализации лечения фокус работы КПТ может стать расплывчатым или неуместным, даже при использовании базовых инструментов когнитивной терапии, таких как запись нефункциональных мыслей или более простая техника двух или трех колонок1 для собирания мыслей. Ньюман и Бек (1990) выделили восемь этапов для разработки плана лечения: (1) концепту- ализация проблемы, (2) развитие отношений сотрудничества между терапевтом и пациентом, (3) формирование у пациента мотивации к лечению, (4) формулирование проблемы пациентом, (5) постановка цели лечения, (6) социализация пациента в когнитивную модель, (7) когнитивно‑поведенческие вмешательства и (8) профилактика реци- дивов. Понятие о схеме Конкретная схема может вызывать очень много эмоций и может быть эмоционально связана с прошлым опыта индивида, и укрепляться под грузом лет, в течение которых вера в нее сохранялась. Кроме того, необходимо также учитывать важность и достоверность источника, от которого была получена схема. Когнитивные элементы схемы прони- зывают мысли и образы индивида. При правильном обучении индиви- ду можно помочь описать схемы в мельчайших деталях или вывести их из поведения или автоматических мыслей. Поведенческий компо- нент включает в себя то, как система убеждений управляет реакциями 1 Техника, служащая для выявления автоматических мыслей. В первой колон- ке записываются негативные мысли, во второй – соответствующий им тип когни- тивного искажения, в третьей – альтернативные позитивные, рациональные мыс- ли, опровергающие негатив. В более простой технике двух колонок отсутствует определение типа когнитивной ошибки. 100 индивида на определенный стимул или набор стимулов. Для некото- рых пациентов терапевтическая последовательность может быть ког- нитивной→аффективной→поведенческой; для других людей она бу- дет поведенческой→когнитивной→аффективной. Схема бывает • когнитивная – кодируются идеи, убеждения, мысли; • аффективная – кодируются эмоциональные стимуляторы; • поведенческая – побуждает человека к действию; • решения проблем – работает в новых ситуациях; • возбуждающая – порождает действие или возбуждение. Поскольку схемы определяют, по сути, то, как человек представ- ляет себя как личность и как часть группы, они важны для понима- ния и учета в концептуализации лечения. Они могут быть названы бессознательными, понимая бессознательное как «идеи, которые мы не осознаем» или как «идеи, которые мы не осознаем просто потому, что они находятся не в фокусе внимания, а на периферии сознания» (Campbell, 1989). Неактивные схемы вступают в игру по управлению поведением во время стресса. Стрессоры вызывают к жизни до того неактивные схемы, которые становятся активными и берут на себя управление поведением. Когда действие стрессора прекратится, схе- ма возвратится в прежнее спящее состояние. Понимание континуума активность‑бездействие объясняет два взаимосвязанных клинических феномена. Первый включает в себя быстрые, хотя и преходящие, по- зитивные изменения, часто проявляющиеся в терапии, так называемое лечение переносом или бегство в здоровье. Результатом этого фено- мена является то, что пациент с клиническими симптомами, по‑види- мому, испытывает чувство частичного или полного выздоровления в удивительно короткий период времени, а затем стремится прекратить терапию, поскольку не ощущает в ней больше необходимости. То, что мы реально в этом случае наблюдаем, – так это пациента, находяще- гося в состоянии стресса, реагирующего на несколько проявивших ак- тивность дремлющих схем. Они могут направлять поведение пациента в различных нефункциональных и саморазрушительных направлени- ях. Когда пациент входит в терапию и чувствует принятие и поддержку со стороны терапевта, стресс может уменьшиться, и человек снова бу- дет действовать по функционально более активной схеме. Однако если 101 пациент покидает терапию, не приобретя навыков, необходимых для преодоления стресса, проблема может возникнуть снова, когда/если стрессор вернется. Люди, разработавшие собственные эффективные стратегии совладания, способны справляться со стрессом на протя- жении всей своей жизни и редко испытывают активацию дремлющей схемы. Другим клиническим феноменом является пробуждение дрем- лющей схемы, которая при поступлении в больницу заставляет паци- ента казаться чрезвычайно обеспокоенным. После кратковременной психотерапии, фармакотерапии или комбинированной терапии паци- ент выглядит гораздо лучше интегрированным, гораздо более внима- тельным и даже гораздо более здоровым; фактически после снятия стресса терапевт может усомниться в существовании любой психо- патологии. То, насколько сильно схема влияет на жизнь человека, зависит от нескольких факторов. Первый вопрос заключается в том, чтобы оце- нить, насколько прочно удерживаются схемы. Схемы, которые явля- ются частью представления пациента о себе, скорее всего, будут более устойчивыми. Эти схемы гораздо труднее изменить, поскольку они влияют на то, как люди определяют себя и видят себя в контексте соб- ственного представления о мире. Эти неодолимые схемы часто легко обнаруживаются терапевтом, но они могут стать самыми трудными для изменения. В конце концов, люди, которые придерживаются своих убеждений даже тогда, когда им угрожает смерть, считаются героя- ми или мучениками. Связанный с этим вопрос заключается в том, на- сколько существенными люди считают ту или иную схему для своей безопасности, благополучия или существования. Участвует ли пациент в каком‑либо споре со своими мыслями, действиями или чувствами, когда активируется определенная схема? Это будет связано с преды- дущим усвоением индивидом важности и существенности конкретной схемы. Вероятно, самый важный вопрос связан с тем, как рано была усвоена конкретная схема. Чем раньше схема была приобретена, тем более мощной она будет и тем большее влияние окажет на поведение индивида. Лейден и др. (1993) назвали эти схемы «облачными». Они влияют на поведение, но пациент может не осознавать, откуда по како- му направлению и с какой силой они действуют. 102 Изменение схемы Поскольку схемы определяют личность, их часто трудно изме- нить. Чем выше ценность схемы для выживания, тем большее значение она имеет для индивида и тем труднее ее изменить. Воин, возвращаю- щийся из зоны боевых действий, может заметно вздрогнуть, услышав громкий звук; это не обязательно проявление посттравматических вос- поминаний, а скорее обусловленная реакция на потенциально опасные для жизни обстоятельства. Цель терапии состоит в том, чтобы индивид занял в жизни более центристскую (гибкую) позицию. Во многих случаях схемы отдельных людей были более гибкими до их военного опыта. В результате тре- нинга и жизни в травмирующей обстановке схема, возможно, стала го- раздо более жесткой для обеспечения выживания. Например, моя вера в то, что людям в моем районе можно доверять и что я нахожусь в без- опасности, прогуливаясь по улице, будет изменена под влиянием не- обходимости, если я окажусь в окружении вооруженных и агрессивно настроенных врагов, которые убьют меня, если им представится такая возможность. Некоторым индивидам трудно изменить приспособлен- ность к выживанию. Изменения или переключения в схеме можно классифицировать следующим образом: • реконструкция, которая включает в себя медленную фальсифи- кацию существующей схемы и построение более адаптивной схемы на ее месте; • конструирование, которая требует, чтобы индивид выстроил си- стему правил или схему, если уже существующие не подходят для кон- кретной ситуации; • модификация, которая включает в себя работу в рамках схемы индивида и внесение в нее небольших, но видимых изменений; • переинтерпретация, когда индивид не изменяет схему, но ис- пользует ее в более адаптивной и просоциальной манере; • маскировка, то есть когда схемы осознаются и держатся вне поля зрения большинства окружающих. 103 Когнитивно-поведенческое лечение Когнитивно‑поведенческая терапия опирается на два основных набора техник: когнитивных и поведенческих. Обе группы техник приложимы к эмоциональному, межличностному и ситуационному ис- пользованию. Когнитивные вмешательства Личностный смысл. Понятие или суждение, используемое паци- ентом, не могут быть полностью поняты терапевтом до тех пор, пока у пациента не спросят об их смысле и о том, насколько он релеван- тен для пациента. Очень важно прямо спросить пациента о значени- ях [употребляемых им] слов. Это также послужит для него образцом активного слушания, улучшения коммуникации и средством проверки предположений. Расспрашивание о доказательствах. Очень важно научить паци- ентов подвергать сомнению доказательства, которые они используют для поддержания и укрепления мысли или убеждения. Расспрашива- ние требует изучения источника данных или доказательств. Многие пациенты способны игнорировать основные фрагменты и сосредото- читься на тех немногих фрагментах данных, которые поддерживают их ранее сложившуюся нефункциональную точку зрения. Перераспределение [ответственности]. Обычно пациенты гово- рят: «Это все моя вина». Это может быть верно, если по вине человека возникла угроза чьим‑то жизням или они были потеряны. Хотя нельзя сразу отбросить мнение индивида, маловероятно, чтобы один человек был полностью ответствен за все, что пошло не так в той или иной ситуации. Терапевт может помочь пациенту распределить ответствен- ность между всеми соответствующими сторонами. Терапевт не должен занимать позицию полной поддержки пациента, заявляя, например: «В этом не было твоей вины», или «Не вини себя», или «Тебе нужно отпустить это». В этом случае терапевт фактически вторит друзьям и семье, которых пациент уже отверг как несимпатичную ему (хотя и поддерживающую его) команду чирлидеров. Придерживаясь золотой середины, терапевт может помочь пациенту рационально перераспре- 104 делить ответственность: не брать всю вину на себя и не перекладывать всю вину на других. Изучение вариантов и альтернатив. Многие люди могут думать, что они потеряли все возможности и стали безнадежными. Возможно, наиболее яркими примерами ощущения отсутствия выбора являются пациенты‑самоубийцы, которые считают набор своих вариантов и аль- тернатив настолько ограниченным, что среди немногих доступных им вариантов смерть может казаться самым легким или самым простым исходом. Когнитивная стратегия в этом случае потребует работы с па- циентом для выработки дополнительных вариантов. Декатастрофизация. Декатастрофизация, также называемая ме- тодом «что, если», включает в себя помощь пациентам в плане, не переоценивают ли они катастрофический характер своей ситуации. Вопросы, которые могут быть заданы: «Что самое худшее, что может случиться?» или «А если это все‑таки произойдет, то что же в этом бу- дет такого ужасного?» Эта техника заставляет терапевта работать про- тив стиля мышления «маленького цыпленка». Если пациент воспри- нимает текущее переживание (или саму жизнь) как серию катастроф и проблем, то терапевт может работать над лучшей оценкой пациентом реальности. Многим военнослужащим, вернувшимся из действитель- но катастрофической среды, в которой существовала угроза жизни, потери конечности, страдала дружба и взаимоотношения, терапевт не сможет удалить прошлое, но он может сосредоточиться на настоящем и будущем, чтобы пламя боевых катастроф не опалило их неизгладимо на всю оставшуюся жизнь. Воображаемые последствия. При использовании этой техники людей просят пофантазировать о возможном и описывать представля- емое и сопутствующие проблемы. Часто при вербализации опасений пациенты видят иррациональность своих мыслей. Если воображаемые последствия реальны, терапевт может работать с пациентом, чтобы оценить реальную опасность и разработать стратегии совладания. Эта техника позволяет пациентам переносить в консультационную ком- нату воображаемые события, ситуации или взаимодействия, которые имели место ранее. Преимущества и недостатки. Попросив пациентов изучить как преимущества, так и недостатки того или иного вопроса, можно до- 105 биться выработки у них более широкой перспективы. Хотя пациенты часто утверждают, что они не могут контролировать свои чувства, дей- ствия и мысли, именно развитие контроля над ними является сильной стороной КПТ. Не было бы счастья, да несчастье помогло. Иногда кризис или катастрофический опыт могут принести пользу. Потеря работы может быть катастрофой, но в некоторых случаях может привести к нахожде- нию лучшей работы или даже к началу новой карьеры. Это не просто – пошутить, что, «если жизнь потчует вас одними лимонами, сделайте из них лимонад». Военнослужащие побывали в аду и вернулись обратно. Они видели и переживали или делали то, что никогда не думали, что смогут сделать. Психотерапевт должен привести пациента к понима- нию того, как опыт пребывания в травмирующей обстановке может быть использован на благо индивида и общества в целом. Управляемая ассоциация/раскрытие. С помощью простых вопро- сов, таких как «что тогда?» или «что бы это значило?» или «что тогда будет?» психотерапевт может помочь человеку исследовать значение событий. Терапевт сочетает вопросы с вербализацией мыслей пациен- та. Спрашивая: «А потом что?» или «чем вы докажете, что это правда?» терапевт может направлять пациента по различным терапевтическим траекториям в зависимости от концепции и терапевтических целей. Использование преувеличения или парадокса. Доведя мысль до крайности, психотерапевт часто может помочь человеку сбалансиро- вать отношение к определенному убеждению. Необходимо позабо- титься о том, чтобы не оскорблять, не высмеивать и не смущать паци- ента. Пациенты, сверхчувствительные к критике и насмешкам, могут рассматривать применение парадоксальных стратегий как облегчение своих проблем. Терапевт, решивший использовать техники парадокса или преувеличения, должен иметь: (1) прочные рабочие отношения с пациентом, (2) уметь уловить момент и (3) иметь здравый смысл, что- бы знать, когда отступиться от использования техники. Масштабирование. Для тех пациентов, которые живут по принци- пу «все или ничего», техника масштабирования или реального видения вещей в континууме может быть очень полезной. Масштабирование чувства может побудить пациента использовать стратегию установле- ния дистанции и выработки перспективы. Поскольку пациенты могут 106 находиться в точке экстремума мыслей и поведения, для них полезно любое движение к середине. Прямое возражение. Хотя мы не ратуем за то, чтобы спорить с па- циентом, временами необходимо прямое возражение. Необходимость его обуславливается потенциально неизбежной попыткой самоубий- ства. Терапевт должен быстро бросить вызов безнадежности. Спор мо- жет показаться предпочтительным методом лечения, но в этом случае терапевт рискует оказаться втянутым в борьбу за власть в споре с па- циентом. Возражения от стороннего лица могут фактически вызвать у пациента пассивное сопротивление и пассивно‑агрессивную реакцию, которая может включать и самоубийство. Диспуты, дискуссии и де- баты – это потенциально опасные инструменты, которые необходимо использовать осторожно, рассудительно и умело. Если терапевт нач- нет упорно противоречить, пациент может полностью отключиться от терапевта. Поведенческие техники Цели использования поведенческих техник в контексте когнитив- но‑поведенческой терапии многообразны. Первая цель состоит в том, чтобы использовать прямые поведенческие стратегии и методы для те- стирования нефункциональных мыслей и поведения. Прежние мысли пациента, заставлявшие его выбирать боязливое или избегающее по- ведение, должны быть оспорены. Второе применение поведенческих техник – это упражнение в новом поведении в качестве домашнего за- дания. Некоторые виды поведения можно практиковать сначала в офи- се психотерапевта, а затем дома. Домашнее задание может состоять из исполнения новых ролей, практики активного слушания, выражения физической и эмоциональной ласки окружающим, или попыток делать какие‑то вещи по‑новому. Планирование деятельности. Планирование деятельности – это, пожалуй, самая распространенный инструмент в арсенале терапев- та. Для пациентов, которые чувствуют себя перегруженными, плани- рование деятельности может использовано для более эффективного использования времени. Планирование деятельности служит как ре- троспективным инструментом для оценки использования времени в 107 прошлом, так и перспективным инструментом для планирования более эффективного использования времени. Оценка освоения и удовлетворения. Планирование деятельности также может быть использовано для оценки и планирования меропри- ятий, которые дают пациентам ощущение личной эффективности [в освоении терапии] и удовлетворенности лечением. Чем выше уровень освоения терапии и удовлетворенности ее результатами, тем ниже уро- вень тревоги и депрессии. Выявив вид деятельности с низким или вы- соким уровнем тревожности, терапевт и пациент могут планировать увеличение первого и уменьшение второго. Тренинг социальных навыков. Если проверка восприятия реально- сти пациентом дает хорошие результаты и пациент не имеет специ- фических навыков [социального взаимодействия], то терапевт обязан либо помочь пациенту приобрести необходимые навыки, либо напра- вить его на обучение. Приобретаемые навыки могут состоять из чего угодно: от обучения правильному рукопожатию до выработки умения поддерживать разговор. Тренинг ассертивности1. Как и в случае с социальными навыками, обучение самоутверждению может быть важной частью терапии. Па- циентам, испытывающим социальную тревогу, можно помочь развить ответственные навыки самоутверждения. Библиотерапия2. В качестве домашнего задания может быть на- значено чтение некоторых хороших книг. Эти книги могут быть ис- пользованы для социализации или обучения пациентов по базовой модели когнитивной терапии, подчеркивания конкретных аспектов, отмеченных в ходе сеанса, или введения новых идей для обсуждения на будущих сеансах. Некоторые полезные ресурсы перечислены в кон- це этой главы. Градуирование заданий. Градуирование заданий заключается в процедуре формирования небольших последовательных шагов, кото- 1 Ассертивность – способность человека не зависеть от внешних влияний и оценок, самостоятельно регулировать собственное поведение и отвечать за него. 2 Библиотерапия – метод психотерапии, использующий литературу как одну из форм лечения словом. Применяется для коррекции психического состояния с помощью направленного чтения специально подобранной литературы. При библи- отерапии может использоваться как научно‑популярная литература, так и художе- ственная. 108 рые ведут к желаемой цели. Поставив задачу, а затем указав после- довательность действий по ее выполнению, пациентам можно помочь добиться разумного прогресса с минимальным стрессом для них. По мере того как пациенты пытаются делать шаги, терапевт может под- держивать и руководить ими. Репетиция поведения/ролевая игра. Сеанс терапии – это идеальное место для практики во многих видах поведения. Терапевт может слу- жить учителем и гидом, обеспечивая обратную связь непосредственно по результатам работы. Терапевт может контролировать работу паци- ента, предлагать предложения по ее улучшению и моделировать новое поведение. Кроме того, в ходе сессии могут быть определены и про- работаны ожидаемые и фактические препятствия. Попытке тренинга поведения пациента в естественных условиях (in vivo) должна предше- ствовать генеральная репетиция. Подвергание воздействию естественных условий (in vivo). Иногда кабинет терапевта должен расшириться до размеров внешнего мира. Терапевты могут сопровождать пациентов в опасных ситуациях. Они могут ездить с пациентами по мосту, вызывающем страх, ходить в страшный торговый центр или путешествовать на страшном автобусе. Воздействие in vivo может дополнить офисную практику и домашнюю работу, выполняемую пациентом. Тренинг релаксации. Пациент с генерализованной тревожностью может извлечь выгоду из тренировки релаксации, потому что реакция тревоги и реакция релаксации являются взаимоисключающими. Обу- чение релаксации может быть проведено в офисе, а затем практико- ваться пациентом в качестве домашнего задания. Для релаксации мож- но приобрести готовые магнитофонные записи или терапевт может легко адаптировать их под конкретного пациента. Запись, сделанная терапевтом, может содержать имя пациента и фокусироваться на его конкретных симптомах. По мере необходимости, запись может быть изменена. Домашняя работа. Домашняя работа, или работа по оказанию самопомощи, является важной частью когнитивно‑поведенческой ра- боты. Когда терапия заканчивается, независимо от количества сеан- сов, их направленности или целей терапии, все, что делает пациент, должно рассматриваться как домашняя работа. Если пациенты в ходе 109 терапии привыкнут к мысли, что они зависят от своих терапевтов и сеансов терапии, вместо того, чтобы эффективно приобретать новые специфические навыки, то их терапия должна будет продолжаться до бесконечности. Однако если пациенты приобрели базовые навыки, не- обходимые для эффективного совладания, то они, скорее всего, смогут справляться со своими проблемами более эффективно. Домашняя ра- бота является ключевым компонентом терапевтических изменений и имеет ряд положительных эффектов: Домашнее задание увеличивает время терапевтического контакта. Вместо того чтобы проводить терапию в течение одного или двух ча- сов в неделю, внесессионная активность позволяет пациентам участво- вать в терапевтических мероприятиях в течение стольких часов дня или дней недели, сколько они выберут. • Домашнее задание дает терапевту возможность оценить уро- вень мотивации пациента. Если пациент мотивирован к переменам, то домашнее задание предоставляет арену для действий. • Самопомощь дает пациентам возможность практиковать навы- ки, приобретенные в ходе сеансов. Сеанс можно трактовать как лек- цию в колледже, в то время как домашнее задание – это лаборатория для тестирования новых идей, поведения или эмоций. • Домашнее задание может быть использовано для создания си- туаций, которые позволяют пациентам проверить предположения, вы- явленные во время сеансов терапии. • Домашнее задание дает возможность собрать данные, имею- щие отношение к инсайтам, полученным в ходе сессий. • Домашнее задание обеспечивает непрерывность терапии меж- ду сеансами, поэтому терапия перестает быть рядом дискретных мо- ментов, а превращается в непрерывный набор переживаний. • Проверяя домашнее задание пациента, терапевт демонстриру- ет важность самопомощи и может показать его ценность для текущей терапии. • Домашние задания могут вовлечь в терапию значимых людей из окружения пациента. Некоторые домашние задания могут включать в себя изучение того, как окружающие реагируют на пациента. Нако- пление этих наблюдений может оказаться полезным. 110 • Домашняя работа очень важна для предотвращения рецидива заболевания. В конце концов, когда терапия заканчивается, все, что де- лает пациент, – это домашняя работа или самопомощь. Домашнюю работу необходимо вводить на самых ранних стади- ях терапевтического сотрудничества. Парадоксально, но проблемные аффекты и поведение, которые расстраивают и ослабляют пациентов в повседневной жизни и побуждают их прибегать к лечению, часто становятся теми же самыми препятствиями для терапевтических вме- шательств, которые могли бы облегчить их страдания. Невыполнение домашних заданий коррелирует с преждевременным прекращением лечения. У пациентов, которые более охотно пробуют новые стратегии преодоления личных проблем до начала лечения, более активно вклю- чаются в процесс лечения и проводят терапию за пределами проце- дурного кабинета, наблюдаются относительно большие клинические улучшения. Удивительно, но хотя было обнаружено, что готовность лишь незначительно коррелирует с фактическим выполнением домаш- них заданий между сеансами, как готовность, так и выполнение до- машних заданий, по‑видимому, вносят отдельный вклад в смягчение депрессии. Бернс и Нолен‑Хуксема (1991) предположили, что высокая готовность заниматься домашней работой может отражать повышен- ную мотивацию и общий набор кооперативных реакций, указывающих на то, что эти пациенты будут более охотно выражать свои чувства открыто, последовательно принимать лекарства или заниматься само- анализом. Домашняя работа дает возможность терапевту и пациенту со- вместно достичь наиболее желаемых целей лечения и повысить моти- вацию пациента к активному участию в этом процессе. Таким образом, если пациенты не выполняют домашние задания или выражают низ- кую готовность опробовать новые навыки, жизненно важно выявить у них мешающие домашней работе убеждения. Представляя убедитель- ное обоснование того, в какой степени каждое домашнее задание име- ет отношение к целям лечения пациента, терапевт может повысить как значимость целей, так и вероятность выполнения домашнего задания. Очень важно осмыслить каждое совместно разработанное домаш- нее задание как позитивный шаг на пути к улучшению социальных 111 навыков, повышению настроения, снижению тревожности и другим желательным целям. Следовательно, обучение пациентов тому, как справляться с тревогой и терпеть фрустрацию, должно уменьшить испытываемый ими дискомфорт, обеспечить генерализацию навыков и предотвратить необдуманное прекращение лечения. Когнитивная переработка и градуированные задания могут помочь уменьшить ис- кажение когнитивных установок пациента, мешающих выполнению домашних заданий. Повышение эмоциональной выносливости и тре- нировка социальных навыков также помогут преодолеть избегание до- машней работы. При выборе домашних заданий терапевт должен учитывать спо- собности пациента и его готовность к изменениям; например, необхо- димо учитывать восприятие пациентом проблемы и его мотивацию, терпение, коммуникативные навыки и даже умение читать или писать. Предоставление пациентам возможности выбирать задания, эквива- лентные их способностям, может повысить ответственность пациента, его приверженность к выполнению домашней работы. Предложение пациенту выбора способов и времени выполнения заданий может при- вести к тому же результату. Когда домашнее задание выбрано, когнитивная или поведенче- ская репетиция в ходе сессии может помочь сформировать у пациента адаптивные навыки, увеличить вероятность выполнения домашнего задания и осветить любые потенциальные препятствия к выполнению задания. Кроме того, терапевт может попросить пациента оценить, на- сколько он уверен в том, что сможет справиться с домашней работой по шкале от 1 до 100. Если пациент выказывает низкую уверенность, терапевт может разобрать ожидаемые пациентом препятствия и тут же устранить их. Эти препятствия могут включать в себя тревожные убеждения, когнитивное и эмоциональное избегание, а также более ре- алистичные проблемы, такие как ошибки планирования времени, пло- хая погода или отсутствие транспорта. Устранение каждого препят- ствия может стать самым ценным шротом1 терапевтической мельницы. Чтобы повысить мотивацию и уменьшить перфекционизм, каждая задача может быть сформулирована как эксперимент для проверки 1 Шрот – концентрированный корм; побочный продукт маслоэкстракционно- го производства. 112 убеждений, практических навыков или поиска когнитивных и других препятствий для достижения цели. Домашняя работа – это беспрои- грышное со всех сторон предложение: либо пациенты переходят к следующему сеансу, выполнив домашнее задание, либо, не выполнив задания, они определяют препятствия, мешающие их прогрессу. Независимо от задачи, домашние задания должны быть конкрет- ными, обучающими навыкам, проверяющими гипотезы. Суть домаш- ней работы состоит в том, чтобы пациенты исследовали и проверяли конкретные убеждения и практиковали навыки проверки гипотез в конкретных упражнениях в ходе сеанса и между сеансами. Для назна- чения и отработки домашнего задания служат рабочие тетради пациен- тов с сопутствующими замечаниями терапевта. Прежде чем предпринимать какое‑либо вмешательство, терапевт должен объяснить пациенту его причину, цель и потенциальные вы- годы, которые можно извлечь из вмешательства. Домашнее задание должно выглядеть как беспроигрышная ситуация. Пациент осваивает новые адаптивные навыки, решает неприятные проблемы или обнару- живает препятствия, которые затем становятся предметом внимания следующего сеанса. Разумно использовать социальную поддержку со стороны значимых людей в собственном окружении пациента. Под- держка должна усилить влияние общественности, способствовать практической работе пациента между сессиями, помогать ему в управ- лении чрезвычайными ситуациями/в позитивном подкреплении и пре- дотвращать непреднамеренный саботаж усилий пациентов со стороны окружающих. Пациентам может быть рекомендовано использовать позитивные ярлыки для подкрепления надежд на исцеление и достижения согласия с окружающими; например, после успешного выполнения домашнего задания по контролю своих импульсов пациенты с пограничным рас- стройством личности (ПРЛ) могут отметить себя званием «вниматель- ного». Оптимально, если репетиция поведения и тренировка навыков происходят в ситуациях, аналогичных тем, в которых эти навыки бу- дут использоваться. Как репетиция поведения, так и скрытая репетиция являются элегантными средствами повышения мотивации, поскольку они освещают и способствуют уменьшению количества препятствий 113 для изменения и предоставляют терапевту возможность сформировать желаемое поведение. Позитивное подкрепление терапевта может быть особенно мощным в обучении, формировании и закреплении адаптив- ного поведения для людей, таких как пациенты с ПРЛ, воспитанных в карающей, недоброжелательной среде. Восприятие пациентом эмпа- тии терапевта коррелирует с мотивацией пациента и выполнением им домашних заданий. Запись нефункциональных мыслей и методика нисходящей стрел- ки1 также являются полезными домашними заданиями, которые могут быть использованы для выявления и модификации активированной схемы, порождающей негативные когнитивные реакции и высокие уровни аффекта и вины. Это делает домашнее задание идеальным ме- тодом для генерации и проверки гипотез, связанных со схемой. Дефи- цит навыков должен разрешаться с помощью специальной профессио- нальной подготовки. Клинический случай Тамара (40 лет) была направлена на терапию своим лечащим вра- чом в первую очередь из‑за проблем с «гневом». Она сообщила, что они с мужем Стивом (43 года) часто спорят и в результате начинают кричать и хлопать дверями. Они женаты 7 лет, оба состояли во втором браке, так как их первые браки закончились разводом. Тамара до этого была замужем 5 лет, Стив 8 лет был женат. От предыдущих браков детей у них не было. У них двое общих детей в возрасте 5 лет (сын) и 4 лет (дочь). Стив имел независимую практику бухгалтера, а Тамара была социальным работником. 1 Перед началом работы по методике терапевту необходимо собрать некото- рое число автоматических мыслей пациента и выбрать из них те, которые базиру- ются на одном и том же убеждении. Предъявляя автоматические мысли пациенту, терапевт просит его объяснить, что они означают для него или применительно к нему самому. Также можно предположить, что автоматическая мысль истинна, и попросить пациента объяснить, что она означает для него. Достаточно часто от- ветом на вопрос может послужить новая автоматическая мысль или аффективная реакция. Терапевт в ходе диалога может ориентироваться на резкое ухудшение эмоционального состояния пациента или повторение одного и того же ответа. Это свидетельствуют в пользу того, что убеждение было озвучено. 114 Как и положено, после первичного приема работник приемного отделения проконсультировался с директором клиники относительно диагноза и возможных рекомендаций по лечению. Приемный работ- ник предложил предварительный диагноз параноидальное расстрой- ство личности с признаками пограничного расстройства. Когда его спросили, на каком основании был поставлен этот довольно серьезный диагноз, работник приемного отделения подробно описал следующее: • Тамара постоянно ожидала неминуемых нападений и часто за- ранее готовилась предотвратить нападения со стороны своего мужа и других людей. • Тамара была очень проницательна. Она интенсивно расспраши- вала интервьюера о конфиденциальности, доступе к ее записям, о том, кто может получить записи и отчеты, что записывает интервьюер, мо- жет ли она видеть записи интервью и почему интервьюеру нужно по- говорить с директором клиники. • Она отказалась отвечать на несколько вопросов. • Она отказалась заполнить опросник депрессии Бека1. • Она отказывалась обсуждать даже возможность совместных за- нятий со Стивом. • Она была обеспокоена тем, что сообщения о ее лечении пойдут в службу защиты детей и что у нее могут забрать ее детей. • Она сказала, что ее коллеги «добрались» до нее. • Она заявила, что ее окружает несправедливость. Когда директор клиники, как и положено по протоколу приема, встретился с Тамарой, было отмечено и обсуждено несколько момен- тов. Во‑первых, у Тамары был отчетливый акцент. Когда ее спроси- ли, откуда она родом, она ответила, что из Израиля. Она служила в Армии обороны Израиля и служила в подразделении, которое часто подвергалось обстрелам из минометов и гранатометов. Она выросла в кибуце на границе с Ливаном и почти ежедневно слышала сирены 1 Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) предложена А. Беком и разработана на основе клинических наблюдений, позволивших выявить набор наи- более релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъяв- ляемых пациентами жалоб. После соотнесения этого списка с клиническими опи- саниями депрессии был разработан опросник, включающий в себя 21 категорию симптомов и жалоб, на основании которых диагностируется степень депрессии. 115 воздушной тревоги, предупреждающие жителей кибуца о готовящемся нападении. Сирена означала, что дети должны были искать укрытия в бункерах, пока взрослые отражали нападение. Часто кибуц подвергал- ся нападению партизан, вооруженных автоматическим оружием. Хотя Тамара никогда не была ранена ни будучи ребенком, ни когда служи- ла солдатом, она была очень восприимчива к любому потенциальному нападению. Она познакомилась со Стивом после того, как переехала в Сое- диненные Штаты в возрасте 30 лет. Хотя Стив физически никогда не нападал на нее, они вступали в значительные словесные перепалки даже в самом начале отношений. Он утверждал, что «мужественная» и «серьезная» жизненная позиция Тамары были двумя вещами, кото- рые привлекали его в ней. Было ясно, что ранняя схема Тамары в ча- сти касающейся потенциальной опасности, неизбежного нападения, беспомощности ребенка перед этими нападениями, потребности в са- модостаточности и поддержании образа мышления, необходимого для постоянного выживания, а также чувствительности к любой критике – все это теперь не только не служило обеспечению ее безопасности, но и изолировало ее от мужа, детей и коллег и затрудняло приобретение и сохранение друзей. Терапия была сосредоточена на объяснении ей ее схемы и проверке потребности в ней в той крайней форме, которую она сейчас приняла. Реконструкция и модификация схемы были использо- ваны для того, чтобы переместить Тамару из паттерна «мир – опасное место, поэтому человек должен атаковать, прежде чем на него напа- дут» в паттерн «мир может быть опасным местом, и человек должен быть готов ко всему». Эта позиция, которая вначале смутила Тамару, но после проведения анализа затрат и выгод (преимущества против не- достатков) она признала, что это имеет смысл и уменьшит конфликт в семье. Она также согласилась на парную терапию после 21 сеанса индивидуальной КПТ. Итог Когнитивно‑поведенческая терапия (КПТ) – это многогранная мо- дель лечения широкого спектра эмоциональных расстройств, которая является активной, мотивационной, директивной, совместной, дина- 116 мичной, проблемно‑ориентированной и ориентированной на решение. Она имеет акцент на «здесь и сейчас» и является психоэмоциональ- ной, структурированной, ограниченной по времени, предписывающей, культурно релевантной, эмпирически поддерживаемой, когнитивно целесообразной, интегративной и основанной на односессионной мо- дели лечения. Благодаря этим свойствам КПТ стала методом, выби- раемым для лечения широкого спектра психологических расстройств и групп пациентов. Он практикуется во всех клинических условиях и применяется к каждому варианту терапии. Своевременная помощь во- еннослужащим до и после развертывания может оказать положитель- ное влияние на этих людей, их семьи, их близких и наше общество в целом. Они уже заплатили высокую цену, им не придется платить больше. Источники, на которые ссылаются авторы Burns, D., & Nolen-Hoeksema, S. (1991). Coping styles, homework compliance, and the effectiveness of cognitive‑behavioral therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(2), 305–311. Campbell, D. (1989). Being mechanistic/materialistic/realistic about the process of knowing. Canadian Psychology/Psychologie Canadienne, 30(2), 184– 185. Freeman, A., Stone, M., & Martin, D. (2005). Similarities and differences in treatment modalities. In A. Freeman, M. H. Stone, & D. Martin (Eds.), Comparative treatments for borderline personality disorder (pp. 259–287). New York: Springer. Layden, M., Newman, C., Freeman, A., & Morse, S. (1993). Cognitive therapy of borderline personality disorder. Needham Heights, ma: Allyn & Bacon. Newman, C., & Beck, A. (1990). Cognitive therapy of affective disorders. In B. B. Wolman & G. Stricker (eds.), Depressive disorders: facts, theories, and treatment methods (pp. 343–367). New York: John Wiley & Sons. Nigro, C. (2007). Formal operational thinking with adults: testing the Piagetian model (Jean Piaget). Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 67(9‑B), 5446. 117 Лорен М. Коносценти, Вера Вайн, Энтони Папа и Брет Литц Г л а в а 5 СКАНИРОВАНИЕ ОПАСНОСТИ: АДАПТАЦИЯ К НЕБОЕВОЙ СРЕДЕ Введение В зонах военных действий военнослужащие не только подверга- ются риску травматических переживаний, угрожающим их жизни, но и должны поддерживать высокий уровень боевой готовности, тревоги и возбуждения. Последнее особенно верно в контексте партизанских войн, например, в Ираке и Афганистане, где гражданские лица и ком- батанты часто неразличимы, а скрытая агрессия, такая как саботаж и терроризм, является повсеместной. Длительное пребывание в опас- ных и неопределенных условиях может привести не только к острым симптомам связанного с боевыми действиями посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и острого стрессового расстройства (ОСР), но и к стойким изменениям в привычках, образе жизни, стиле и способах общения с другими людьми и в привычном режиме сна и отдыха, питании и правилах гигиены. В суровом и требовательном мире боевой обстановки возникнове- ние симптомов ПТСР, изменений в поведении и манерах, представляют собой профессиональный риск. Хотя у большинства ветеранов боевых действий не развивается ПТСР или другие поведенческие проблемы, связанные с плохой адаптацией к службе в гарнизоне и жизни за его пре- делами, никто не обладает полным иммунитетом; все должны адаптиро- ваться, реинтегрироваться и медленно восстанавливать свой репертуар навыков добоевой жизни, чтобы вернуться к прежнему состоянию. Близкие, опекуны, коллеги и друзья могут свидетельствовать об изменениях в поведении, связанных с развертыванием. Представьте себе солдата – назовем его Ар‑Джей1 – 22‑летнего мужчину, который 1 В оригинале RJ (англ. Registered Jack – зарегистрированный Джек) – стан- дартизированный физический сетевой интерфейс в разговорном русском языке на- 118 ездит в подвергающихся опасности автоколоннах и патрулирует пере- полненные городские центры в красной зоне. В течение 12‑месячного срока развертывания он почти ежедневно подвергается опасности. Не раз придорожные фугасы уничтожали транспортные средства в его ко- лонне, и хотя сам он никогда не был ранен, он постоянно боится, что следующий фугас разорвет его собственный автомобиль. Он учится быть настороже к предупреждающим знакам на обочине дороги, сви- детельствующим о самодельных взрывных устройствах, и он учится держаться подальше от людей в городе, которые могут оказаться тер- рористами‑смертниками. Эти рефлексы выживания подкрепляются во- енной культурой, в которой начальство постоянно твердит: «Ослабишь бдительность – умрешь». А теперь верните этого солдата домой, в его безопасную приго- родную общину в Соединенных Штатах, где он должен вернуться к своим ролям, обязанностям и отношениям, которые когда‑то были ча- стью его прежнего образа жизни. Понятно, что после многих месяцев боевых действий и угроз жизни в условиях неопределенности многим военнослужащим трудно отключать высокий уровень настороженно- сти. В течение некоторого времени даже самые стойкие военные мо- гут оказаться неспособными избавиться от защитных рефлексов, столь уместных в зоне военных действий. При виде подозрительного мусора на обочине дороги в своем пригородном районе, сердце Ар‑Джея на- чинает бешено колотиться, и он непроизвольно пригибается и отвора- чивает свой автомобиль. Хотя для большинства людей это безобидный диван, выброшенный в день сбора мусора, Ар‑Джей реагирует на него так же, как и в Ираке. Сверхнастороженность, сверхнапряженность (гипервизия) – есте- ственная реакция на боевые условия; подобные проблемы наблюда- лись у воинов на протяжении многих поколений. Проблемы адапта- ции, связанные с боевыми действиями, были задокументированы еще в XIX веке, хотя тогда они носили другие названия. Во время Англо‑бур- зываемый «папа‑мама». В разговорном английском так называют шекспировских Ромео и Джульетту. В этой аббревиатуре с одной стороны иронично обыгрывают- ся семейные проблемы американского солдата, с другой – RJ противопоставляется широко известной сленговой аббревиатуре GI (англ. Government Issues – военного образца), нарицательному имени американских военных. 119 ской войны солдатам ставился диагноз «нервный шок», который вклю- чал функциональные соматические симптомы, такие как боль в голове, шее, спине и конечностях, общая слабость, тремор и беспокойство. Во время Первой мировой войны термин «контузия» использовался для описания сходных симптомов со стороны нервной и сердечно‑сосуди- стой системы у большого числа психически больных. Высокие показа- тели психиатрических потерь во время Второй мировой войны стиму- лировали разработку концепции боевого психического расстройства (combat‑related psychiatric illness), связанного с боевыми действиями, основанного на наблюдаемых корреляциях между интенсивностью бо- евых действий и силой боевого воздействия, с одной стороны, и пока- зателями психологического дистресса – с другой. Психиатры и врачи начали искать поддающиеся измерению причины этой «боевой устало- сти» или «боевого истощения», как их тогда называли. После Вьетнамской войны боевое расстройство, концептуализи- руемое как «посттравматическое стрессовое расстройство», вошло в нозологию1 в 1980 году, претерпев дальнейшие изменения в 1990 и 1994 годах. В настоящее время считается, что ПТСР состоит из четы- рех основных групп симптомов: повторное переживание, гипервоз- буждение, избегание и эмоциональное бесчувствие (онемение). ПТСР также ассоциируется со значительными уровнями психосоциальных нарушений, проблемами со сном и управлением гневом. В 1994 году острое стрессовое расстройство (ОСР) было внесено в DSM‑IV‑R2 для фиксации неадаптивных посттравматических реакций, возникающих в течение от 2 до 30 дней после травматического события. Диагностиче- ские критерии ОСР в значительной степени совпадают с ПТСР и фоку- сируются на повторном переживании, гипервозбуждении и избегании, но также подчеркивают роль ранних диссоциативных симптомов с по- следующей дезадаптацией. 1 Нозоло́гия (от др.‑греч. Νόσος – «болезнь» и λόγος – «слово, учение») – уче- ние о болезнях. 2 DSM‑IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV – диагно- стическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV изда- ния) – использовавшаяся в США с 1994 по 2000 год многоосевая нозологическая система. Разрабатывалась и публиковалась Американской психиатрической ассо- циацией (АПА) 120 Сохраняющиеся проблемы, связанные с боевыми действиями, несмотря на изменения в методах ведения войны, побуждают к раз- работке более тонких моделей послебоевой перестройки. Возникнове- ние серьезных проблем у военнослужащих, развернутых в нетрадици- онных боевых условиях, таких как миротворческие миссии, война во Вьетнаме, война в Персидском заливе и текущие конфликты в Ираке и Афганистане, поставило перед исследователями задачу поиска новых факторов, связанных с развертыванием, которые могли бы объяснить сущность риска и стрессоустойчивости. Например, воспринимаемые угрозы нанесения телесных повреждений во время развертывания или «недоброжелательное окружение» могут быть мощными детерминан- тами психопатологии, связанной с боевыми действиями, даже при от- сутствии отдельных травматических переживаний. Сегодня мы понимаем, что поведенческая, когнитивная, социаль- ная и биологическая трансформация, происходящая в результате дли- тельного воздействия боевых условий, не сводится к одному конструк- ту, синдрому или предсказуемому курсу для всех военнослужащих. Только у 6,2–12,9% военнослужащих, подвергшихся воздействию фак- торов боя в Ираке или Афганистане, развилось ПТСР, и было обнару- жено, что траектории послебоевой корректировки сильно различаются. Более раннее представление о модели доза‑реакция в посттравматиче- ской адаптации было заменено моделью уязвимость‑стресс, которая рассматривает травматическое воздействие как необходимое, но ни в коем случае не достаточное условие возникновения расстройства. Современные исследования травматизма выявили многочислен- ные индивидуальные отличительные особенности, влияющие на по- слебоевой результат. Например, генетическая предрасположенность, особенности личности, способность справляться с трудностями и со- циальная поддержка влияют на адаптацию к бою и жизнь после боя. В этой связи также признают, что боевая травма уникальна, поскольку она обычно влечет за собой не только угрозу жизни, но и травматиче- ские потери и вызовы моральным убеждениям, возникающие в резуль- тате различных актов действия и бездействия или свидетельствующие о кровопролитии и проявлении человеческого зла. Другими словами, борьба – это не просто ужас перед угрозой уничтожения; горе, печаль, тоска, стыд или вина могут доминировать или сильно окрашивать опыт 121 развертывания и адаптацию после развертывания. Тем не менее прио- ритет жестко запрограммированных структурных реакций на угрозы жизни позволяет с уверенностью предположить, что для многих людей связанные с опасностью поведенческие репертуары и обычаи функци- онально преобладают как в зоне боевых действий, так и за ее преде‑ лами. В этой главе мы сосредоточимся на проблемах гипервизии, свя- занных с боевыми действиями, которые включают в себя чрезмерную напряженность (например, сканирование окружающей среды на пред- мет угроз, сон с пистолетом под подушкой) и склонность реагировать так, будто угрозы неизбежны в любой обстановке (например, привыч- ка реагировать оборонительно, когда вы испуганы). Эти проблемы обычно связаны с определенными поведенческими и когнитивными реакциями (например, раздражительность, беспокойство, нарушение концентрации внимания). Гипервизия также имеет заметные физиоло- гические сопутствующие факторы, включая повышенный уровень воз- будимости (гипервозбудимость) и гормонов стресса, а также сильный рефлекс испуга. Гипервизия может быть неосознанной; поскольку нас- тороженность перед лицом опасности эволюционно запрограммирова- на, она может стать привычной в ходе развертывания, военнослужащие и после перевода в место постоянной дислокации могут продолжать действовать чрезмерно настороженно, не отдавая себе в этом отчета. Гипервизия также может быть преднамеренной; военнослужащие мо- гут выработать стратегию уменьшения возможного вреда себе и своим близким. Хронические проблемы гипервизии могут также вдохновлять на применение неадаптивных стратегий совладания, таких как избега- ние ситуаций, напоминающих зону военных действий (например, во- ждение автомобиля, нахождение в многолюдных местах). Поскольку элементы гипервизии напоминают симптомы ПТСР (навязчивые мысли, гипервозбудимость и избегание), гипервизия мо- жет указывать на наличие ПТСР; однако даже при отсутствии ПТСР гипервизия может служить воротами к другим формам посттравма- тического дистресса. Тяжелая гипервозбудимость ассоциируется с симптомами повторного переживания и симптомами эмоционально- го бесчувствия. Другие проблемы, связанные с гипервозбудимостью, включают депрессию, диссоциацию и нарушения сна. Кроме того, 122 военнослужащие с выраженной гипервозбудимостью предрасположе- ны к агрессивному поведению и злоупотреблению психоактивными веществами, возможно, в форме самолечения. Таким образом, лечение проблем возбуждения и гипервизии мо- жет предотвратить многие формы связанных с боем посттравматиче- ских трудностей адаптации. К счастью, возбудимость и гипервизия без труда исцеляются. В следующих разделах мы обобщим теорети- ческие основы, которые иллюстрируют, как послебоевая гипервизия приводит к возникновению широкого спектра трудностей. Далее мы рассмотрим темы, относящиеся к профилактике ПТСР, связанного с боевыми действиями, препятствий в деле ухода за военнослужащими и эффективности существующих методов лечения гипервизии. Наконец, мы предлагаем рекомендации для клиницистов, работающих с возвра- щающимися военнослужащими, и рассматриваем некоторые направ- ления будущих исследований и клинической работы. Теоретические воззрения на гипервизию Поведенческие модели, основанные на классических принципах и принципах оперантного обусловливания, полученные в результате исследований на животных, скупо трактуют феномены, связанные с гипервизией. Теория двухфакторного научения Маурера (1956) иллю- стрирует, как стимулы, связанные с травматическим событием, могут приобретать свойства, вызывающие страх. Страх может обобщаться через обусловливание более высокого порядка, так что более широкий спектр стимулов приобретает те же самые страхообразующие свой- ства, что приводит к сохранению гипервизии в различных контекстах после воздействия травмы. Второй фактор в модели Маурера демон- стрирует, как реакции страха и гипервизии (а также избегающее пове- дение) могут стать привычными; каждый раз, когда избегание вызы- вающих страх стимулов приносит облегчение, избегающее поведение подкрепляется, и человек не может понять, что обусловленные сигна- лы не вредны, что приводит к поддержанию обусловленного страхом поведения. Модель обусловливания особенно важна для понимания послебое- вой гипервизии. В отличие от других типов травм, связанных с событи- 123 ем, действующим изолированно, боевое воздействие при длительном развертывании происходит в недоброжелательных средах, которые предоставляют широкие возможности для формирования условий травмирующих событий. Многократное сочетание воздействия элек- трошока со звуком колокольчика научит собаку ожидать удара током в любой момент, когда она услышит звонок. Точно так же повторные самоподрывы смертников в переполненных торговых центрах Ирака научили бы нашего солдата Ар‑Джея ассоциировать такие перепол- ненные места с угрозами взрыва бомбы‑смертника. В результате он научится быть начеку и сканировать помещения на наличие потенци- альных повстанцев при входе в людное место. По возвращении домой его страх может распространиться на другие людные места, где к нему могут подойти сзади, такие как торговые центры, кинотеатры или об- щественные собрания, и он может рефлекторно чувствовать себя не- ловко рядом с людьми в мешковатой одежде, которая, по его мнению, может скрывать бомбу. Обусловленность более высокого порядка мо- жет иметь место, когда Ар‑Джей научится бояться не только взрывов бомб, но и самого опыта гипервизии. Он может начать избегать любых ситуаций, которые могут вызвать повышенную бдительность. Каж- дый раз, когда его избегание приносит облегчение, стратегия такого поведения укореняется, и неспособность оспорить поведенческую ас- социацию между стимулом и эмоцией страха будет служить усилению гипервизионной реакции. Ар‑Джей может быть обусловлен страхом от своего развертыва- ния, даже если он никогда не испытывал прямой угрозы жизни. Сама окружающая среда настолько изменчива и настолько пронизана неста- бильностью и неминуемой угрозой, что военнослужащие постоянно находятся на взводе и на грани срыва. Опосредованное обусловлива- ние, или выработка страха, связанного с определенными стимулами, посредством наблюдения за реакциями испуга у других людей, может быть распространено в условиях развертывания. Молва в подразделе- нии, воспитание начальниками и наблюдение за чужим невезением – все это служит опосредованному обусловливанию военнослужащих, и не без оснований. Когда на карту поставлены человеческие жизни, военнослужащие учатся распознавать сигналы опасности по опыту других людей, прежде чем столкнуться с ними самим. 124 Модель обусловливания по‑прежнему хорошо освещает пробле- мы, связанные с научением страху и избеганию, но ее критикуют за чрезмерную упрощенность объяснения индивидуальных различий в этиологии и течении патологии, связанной со страхом. Современные теоретики научения (Mineka & Zinbarg, 2006) рассматривают этот не- достаток в своем обзоре новых исследований, указывающих, что на- учение страху опосредовано генетическими переменными (например, отличиями в гене переносчике серотонина) и личностными перемен- ными (например, повышенной тревожностью), а также пре‑, пери‑ и посттравматическими оценками. Предварительные оценки конкрет- ного стимула как безвредного и неопасного могут ослабить обуслов- ленность страха, которая возникнет во время будущего потенциально травматического опыта с этим стимулом. Перитравматические оценки, такие как чувство беспомощности, были связаны с развитием более тяжелой ПТСР годами позже травмирующего события. Посттравмати- ческая переоценка опасности стимула и частая мысленная репетиция пары стимул‑травма, которая может произойти во время повторного переживания, могут увеличивать силу обусловливания страха. Эти новые модификации традиционной модели дают многообещающие результаты для разработки инновационных терапевтических вмеша- тельств после стрессовых событий. Биологические исследования, иллюстрируя последствия травмы для тела и мозга, помогают понять общую картину возникновения долговременного психического расстройства вследствие гипервизии. Во время травматических переживаний быстрое высвобождение адре- налина и норадреналина мобилизует реакцию «дерись или беги», что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и мышечно- го напряжения. У военнослужащих, подверженных гипервизии, тело остается в этом активированном, наполненном страхом состоянии, даже когда опасности больше нет. Когда они сталкиваются с напо- минаниями о своем травматическом опыте или другими стимулами, вызывающими страх, возбуждение резко возрастает. Люди с ПТСР, например, имеют увеличенную частоту сердечных сокращений и по- вышенное кровяное давление даже в состоянии покоя, а также у них повышается мышечное напряжение и наблюдается реакция испуга в ответ на сигналы, связанные с травмой. 125 Со временем повышенное физиологическое возбуждение может привести к повреждению мозга и нервной системы, что может вылить- ся во всепроникающие поведенческие, эмоциональные и когнитивные проблемы. Вызывающие страх стимулы активируют нейронные сети в миндалевидном теле. При хронической гипервизии эти участки мозга могут стать гиперактивными, ослабляя аффективную модуляцию [ког- нитивных процессов]. Психологическая оценка ситуации игнорирует- ся, и реакция «дерись или беги» может быть активирована немедленно. Когда аффективная модуляция нарушается, могут возникнуть значи- тельные поведенческие проблемы. Например, гиперактивность ней- ронных сетей ответственна за агрессивное поведение ветеранов войны. Длительное гипервозбуждение также высвобождает каскад гормонов в гипоталамусе, гипофизе головного мозга и надпочечниках (гипота- ламо‑гипофизарно‑адренокортикальная ось, ГГА), что приводит к по- вышенному уровню глюкокортикоидов – типа гормона стресса. Повы- шенный уровень этого гормона может привести к атрофии гиппокампа и, в долгосрочной перспективе, к повреждению префронтальной коры головного мозга, что может иметь серьезные последствия. Снижение объема гиппокампа наблюдалось у ветеранов боевых действий с хро- нической ПТСР, что приводило к проблемам с памятью. Повреждение префронтальной коры приводит к затруднению регуляции эмоций, контроля за нездоровыми мыслями и поведением, а также нарушению других исполнительных функций. Когнитивные модели травмы были разработаны для объяснения гипервозбудимости и гипервизии. Согласно моделям обработки ин- формации посттравматической патологии, военнослужащие могут по существу застрять, оценивая мир через призму боя. Модели обработки информации предполагают, что травматические переживания акти- вируют когнитивные сети, связывающие контекстуальные элементы места события с физиологическим возбуждением, аффективными со- стояниями, связанными со страхом, защитным/избегающим поведени- ем и эмоциями, мыслями или интерпретациями, связанными с собы- тием. Поскольку эти когнитивные узлы активируются параллельно с течением травматического события, последующая память о событии кодируется в сетях ассоциаций. У военнослужащих, страдающих ги- первизией, стимулы, связанные с травмой, автоматически запускают 126 когнитивную сеть связанных с травмой реакций, перекрывая деятель- ность других сетей, которые могли бы произвести здоровые реакции, такие как положительные эмоции или способы поведения. Сети страха могут оставаться слабо активированными и могут направлять интер- претации событий мирной жизни. Другими словами, травматические переживания потенциально могут зафиксировать хронически активируемые когнитивные сети, которые, выполняя защитную функцию во время истинной опасно- сти, имеют тенденцию стать неадаптивными в нормальных условиях; например, переживание взрыва на переполненном багдадском рынке может установить сильную ментальную ассоциацию между людными местами, фактом нападения, страхом и физиологическими реакциями на страх. После перемещения в места постоянной дислокации, поход военнослужащего в людное место, такое как торговый центр, может активировать эту сеть, вызывая переживание страха, связанные с ним физиологические реакции и мысль о том, что в толпе может находить- ся кто‑то, представляющий опасность. Даже активация представле- ния о переполненном людьми месте может привести к активации сети страха. Активация таких когнитивных сетей может быть настолько не- приятной для человека, что может привести к привыканию к выбору неадаптивных стратегий совладания; в этом случае Ар‑Джей может начать стремиться остаться дома, чтобы избежать многолюдных мест, что может помешать его способности ходить на работу, общаться и удовлетворять повседневные потребности. В качестве альтернативы он может начать чрезмерно пить или злоупотреблять наркотиками, чтобы притупить эмоции или отвлечься от эмоционального и физиоло- гического расстройства, активируемого сетью страха. Другие когнитивные модели травмы учитывают знания и память, которые имеют место на более высоких уровнях когнитивной обра- ботки и в более длительные периоды времени. В то время как пред- ставление об обработке информации обращается к автоматическим, более низким уровням обработки, связанным с вводом стимула в мозг, эти теории связаны с созданием смысла на концептуальном уровне. Модель эмоциональной обработки, предложенная Фоа и Ротбаумом (1998), предполагает, что воспоминания о травматических событиях остаются патологическими до тех пор, пока они находятся в противо- 127 речии с представлениями индивида о себе и мире (например, о себе как о компетентном и мире как безопасном). Оценки, которые происходят после травмы – о самом событии, о собственных реакциях и симптомах индивида, а также о реакциях других людей – могут взаимодейство- вать с предшествующими схемами самости и мира, приводя к негатив- ным результатам. Элерс и Кларк (2000) расширили эту модель, предположив, что оценка себя как неспособного что‑либо изменить в собственной судь- бе и уязвимого для опасности в настоящем (состояние ума, которое они называют «психологическим поражением») может быть особенно вредным для посттравматических состояний. В соответствии с этим предсказанием было обнаружено, что чувство психологического по- ражения у политзаключенного уже через 4 месяца после окончания заключения, сопровождающегося травмой, обещает более тяжелую форму ПТСР. Элерс и Кларк (2000) далее предполагают, что травма- тические воспоминания связаны с неудачей их интеграции в самосо- знание человека, которое контекстуализировало бы и связывало их в пределах временных рамок. Для Ар‑Джея человеческие страдания и кровопролитие, свидетелем которых он стал во время развертывания, могут нарушить его прежние представления о мире, который перестал быть безопасным местом, населенным нравственными людьми, а пре- вратился скорее в опасное место, полное людей, которым нельзя дове- рять. Или, возможно, Ар‑Джей пытался помочь оказать помощь умира- ющему среди обломков приятелю, но его неспособность спасти жизнь своего товарища заставила его постоянно чувствовать себя беспомощ- ным и побежденным. Оба переживания усиливают его чувство уязви- мости в повседневных ситуациях, приводя к усилению гипервизии и гипервозбудимости, а затем и к избеганию. Теорию двойного кодирования можно рассматривать как брачный союз между теорией обработки информации и когнитивными моде- лями, рассмотренными выше. Эта теория предполагает наличие двух подсистем памяти, которые могут оказывать как прямое, так и кос- венное воздействие на сознательный опыт. Одна подсистема связана с воспоминаниями, которые были сознательно обработаны, могут быть представлены в личном временном контексте и доступны для предна- меренного извлечения и письменного или устного декламирования. 128 Эти доступные вербализации воспоминания (ДВВ) (verbally accessible memories) включают первичные эмоции (те, которые имели место во время травматического события) и вторичные эмоции (те, которые испытывались после этого события). Вторая подсистема памяти свя- зана с воспоминаниями, обрабатываемыми непроизвольно на более низких уровнях сознания, как, например, флэшбэки1, не имеющими вербального кода, с помощью которого они могут быть переданы. Эти ситуационно доступные воспоминания (СДВ) (situationally accessible memories) хранятся в ассоциативных сетях, таких как те, которые пред- лагают теории обработки информации, включающих вызывающие страх стимулы, первичные эмоции и телесные реакции. Согласно этой теории, у Ар‑Джея могут быть сильные СДВ конкретного случая под- рыва бомбы [смертником]. Эти СДВ проявляют себя как сильные те- лесные переживания страха, испытанного им в то время; однако, когда он пытается пересказать этот опыт словами, его история может пока- заться бессвязной и лишенной повествовательной структуры, которая вплетала бы ее в ткань остальной его жизни. Лечение гипервизии и профилактика ПТСР Есть данные, свидетельствующие о том, что, когда посттравмати- ческие процессы, такие как гипервизия и гипервозбудимость, стано- вятся привычными и хроническими, люди сталкиваются с риском воз- никновения пожизненных проблем и невосприимчивости к различным методам лечения. Следовательно, вторичная профилактика хрониче- ской ПТСР имеет решающее значение, и предоставление военнослужа- щим помощи, в которой они нуждаются на раннем этапе, является кри- тически важной задачей для министерства обороны и департамента по делам ветеранов. С этой целью исследователи и медицинские работни- ки уделяют повышенное внимание разработке и применению методов лечения ПТСР на раннем этапе развития; однако для многих ветеранов 1 Флэшбэк – невольное и непредсказуемое оживление травматического опы- та через необычайно яркие воспоминания, длящиеся от нескольких секунд до не- скольких часов, во время которых ветеранам кажется, что страшная реальность из прошлого вторгается в их настоящую жизнь. Границы между «той» и действитель- ной реальностью стираются. 129 и военнослужащих интенсивность и изнурительный характер симпто- мов боевого стресса могут стать очевидными лишь по прошествии зна- чительного времени. Ар‑Джей может не осознавать, до какой степени он находится в состоянии гипервизии, пока не почувствует, что его пе- реполняет страх, когда он впервые после возвращения из развертыва- ния решит прокатиться по автостраде. Или, возможно, ему потребуется 6 месяцев, чтобы понять, что он еще не вернулся к нормальной жизни; это может привести к тому, что его друзья и родственники укажут ему, что он, похоже, избегает выходить из дома или продолжает вздраги- вать от внезапных звуков, например, заводящейся машины соседа. Когда военнослужащий признает необходимость оказания ему помощи, возникает вопрос о выборе наиболее подходящей стратегии ухода за ним. В целом наиболее хорошо изучены и показали большую эффективность методы когнитивно‑поведенческой терапии (КПТ). Доказательства, подтверждающие КПТ как эффективного лечения, побудили такие организации, как Международное общество по изуче- нию травматического стресса и Американская психиатрическая ассо- циация рекомендовать КПТ в качестве метода лечения ПТСР; однако в большинстве клинических случаев КПТ используется нерегулярно. Многие клиницисты, даже официально прошедшие обучение методам КПТ, полагаются на альтернативные методы лечения, эффективность которых подтверждается лишь незначительными доказательствами. Однако это несоответствие, по‑видимому, не связано с недостаточным принятием КПТ пациентами; на самом деле, несколько исследований показали, что пациенты могут быть более восприимчивы к стратегиям КПТ в лечении ПТСР, чем это предполагает клиническая практика. От- сутствие профессиональной подготовки и опыта в области применения методов КПТ было названо препятствием для использования клиници- стами этих методов лечения. Хотя на ход оказания медицинской помо- щи, несомненно, влияет целый ряд факторов, связанных с клинициста- ми и пациентами, крайне важно, чтобы клиницисты с ограниченным опытом работы в области КПТ искали возможности обучения, чтобы предложить полный спектр эффективных стратегий лечения ветеранам и военнослужащим. Важно также, чтобы эти усилия поддерживались и поощрялись учреждениями, с которыми связаны поставщики меди- цинских услуг. 130 Как было описано ранее, симптомы гипервизии и гипервозбуди- мости часто являются предвестниками хронических проблем даже при отсутствии полного набора симптомов ПТСР; поэтому предполагает- ся, что сосредоточение внимания на лечении гипервозбудимости и ги- первизии может быть наиболее эффективным для уменьшения общего дистресса. Некоторые люди могут испытывать исключительно эти ре- акции, но другие могут испытывать целый комплекс других проблем, таких как гнев, употребление психоактивных веществ или депрессия. Данные свидетельствуют о том, что лечение обеих групп пациентов должно быть направлено на устранение гипервизии и гипервозбужде- ния на ранних стадиях терапевтического процесса, чтобы уменьшить вероятность продолжающегося хронического дистресса; уменьшить интенсивность других симптомов; и облегчить процесс общего совла- дания. Базовыми и наиболее широко используемыми инструментами для решения проблемы гипервозбудимости являются совокупность когни- тивных и поведенческих техник, призванных помочь людям справить- ся со стрессом. Эти техники могут специализированно и эффективно воздействовать на симптомы гипервозбудимости, связанные с ПТСР, такие как бессонница, нервозность и раздражительность. Двумя наи- более распространенными техниками борьбы со стрессом являются глубокое дыхание и постепенное расслабление мышц. Обе они пред- назначены для подавления реакции «дерись или беги», чтобы помочь людям управлять реакциями, связанными с травмообусловленными пусковыми моментами. Глубокое дыхание и постепенное расслабле- ние мышц переучивают тело спокойно реагировать на ранее вызывав- шие страх стимулы, отделяя реакцию «дерись или беги» от неопасной ситуации. Техники глубокого дыхания используют медленное, глубо- кое, диафрагмальное дыхание, чтобы помочь уменьшить возбуждение. Прогрессирующее расслабление мышц способствует снижению на- пряжения в мышечных группах. Людей инструктируют, как изолиро- вать группу мышц, увеличить напряжение в этой группе, а затем снять напряжение с мышцы. Систематически напрягая и расслабляя группы мышц или занимаясь глубоким дыханием, люди могут повысить свою физиологическую осведомленность о различиях между состояниями напряжения и расслабления и лучше замечать эти изменения внутри 131 тела и противостоять им. Изучение этих стратегий может помочь Ар‑ Джею оставаться спокойным после того, как он проехал мимо выбро- шенного дивана, упомянутого ранее. Когда он заметит изменения в своем дыхании, он может использовать свои навыки для замедления дыхания, что в конечном итоге приводит к увеличению релаксации и большей способности управлять реакциями на пусковые моменты па- мяти. Техники управления стрессом могут быть особенно полезны во- еннослужащим при переходе к гражданской жизни. Многие военные имеют серьезные возражения в отношении обращения за психологиче- ской помощью. Управление стрессом часто более приемлемо, потому что оно фокусируется на конкретных навыках, которые способству- ют выработке мастерства в оказании самопомощи, избегая при этом атрибутов психотерапии. Для того чтобы принести максимум пользы в трудные моменты, эти техники требуют тренировки и практики. Дру- гими словами, они будут полезны только тогда, когда владение ими будут репетировать. Исходя из своего опыта военной подготовки, во- еннослужащие понимают важность постоянной практики, подготовки и развития навыков, поэтому акцент на дисциплинированное развитие навыков и мастерства в оказании самопомощи в рамках модели управ- ления стрессом будет казаться им как знакомым, так и приемлемым. Управление стрессом также способствует повышению самоэффек- тивности1 или уверенности в способности справляться с трудностя- ми и управлять собой. Хотя военная культура ценит товарищество и командную работу, боевые действия учат военнослужащих самодо- статочности. Обучение навыкам управления стрессом может перво- начально потребовать руководства со стороны внешнего источника, такого как консультант, но практика и применение этих навыков мо- гут происходить в любом месте и полностью зависят от инициативы ветерана. Кроме того, поскольку ветераны могут изучать различные техники управления стрессом, наличие ряда взаимозаменяемых стра- тегий в неожиданных ситуациях согласуется с потребностью в само- эффективности. 1 Самоэффективность – вера в эффективность собственных действий и ожида- ние успеха от их реализации, один из ключевых понятий социально‑когнитивной теории научения Альберта Бандуры. 132 Техники управления стрессом могут быть полезны сами по себе, но они также часто представлены в сочетании с другими стратегиями лечения. Экспозиционная терапия основана на принципах обуславли- вания базового страха и его угасания. Экспозиционная терапия пред- писывает людям противостоять избегаемому стимулу, чтобы погасить обусловленную реакцию. Постоянно подвергая себя воздействию раз- личных обусловленных стимулов, военнослужащие ослабляют (гасят) свои интенсивные эмоциональные реакции и возбуждение (обуслов- ленную реакцию). В рамках стресс‑инокуляционной терапии (тренин- га «прививки против стресса») терапевты разрабатывают для пациен- тов иерархию постоянно усложняющихся задач. Дыхательные техники или другие стратегии управления стрессом обычно преподаются в на- чале лечения, чтобы дать людям инструменты для преодоления стрес- са, присущего каждой промежуточной конфронтации. Было показано, что экспозиционная терапия эффективна для уменьшения симптомов ПТСР, особенно гипервозбудимости и повторных переживаний. Работая в рамках экспозиционной модели, Ар‑Джей, возможно, пожелает побороть свой страх перед людными местами, чтобы он мог делать покупки в торговом центре в пиковые часы праздничных дней. Во‑первых, он мог бы попытаться пойти на парковку торгового центра в нерабочее время. Хотя Ар‑Джей может поначалу испытывать дис- комфорт, сидя на парковке торгового центра, стратегии управления стрессом, усвоенные в начале процесса, теперь помогают ему пере- жить этот опыт. Как только он освоит первый шаг, он может бросить вызов самому себе, войдя в атриум торгового центра в нерабочий день. Постепенно Ар‑Джей сможет закончить выработку поведения, которое приблизит его к конечной цели. Хотя техники управления стрессом могут быть полезны, они могут не пригодиться для эффективного лечения посттравматической гипер- возбудимости и повторного переживания. Пролонгированное подвер- гание [действию стрессора] (ППДС) (prolonged exposure) – это особая форма экспозиционной терапии, разработанная специально для лече- ния ПТСР. ППДС основывается на предпосылке, что именно память о травматическом событии вызывает симптомы ПТСР. Когда стимул на- поминает о первоначальном травматическом событии, индивид моти- вирован избегать этого стимула и, в свою очередь, помнить о нем. При 133 ППДС пациенты направляются терапевтом, чтобы мысленно пережить этот опыт как можно более ярко, повторяя повествование, описывая со- бытие, без использования навыков управления стрессом. Со временем эмоциональная реакция пациента на повествование уменьшается, и он становится способен лучше противостоять безопасным, но в осталь- ном вызывающим страх напоминаниям о травме. Подобно описанной выше экспозиционной терапии, ППДС предписывает людям противо- стоять избегаемому стимулу – в данном случае памяти о событии. При обоих типах воздействия повторяющийся процесс противостояния избегаемому стимулу в безопасной среде, например, на парковке тор- гового центра или в кабинете психотерапевта, постепенно порождает новый результат научения – ассоциацию между ранее вызывавшим страх стимулом и ощущением безопасности. Хотя большинство иссле- дований ППДС сосредоточено на жертвах сексуального насилия, оно может также применяться к военнослужащим, возвращающимся с во- йны, которые борются с гиперчувствительностью, связанной с боевой травмой. Недавнее исследование женщин‑ветеранов, которое сравни- вало ППДС с современными методами лечения, направленными на ре- шение текущих жизненных проблем как проявлений ПТСР, показало, что ППДС является более эффективным методом лечения симптомов ПТСР (Schnurr et al., 2007). При ППДС‑подходе Ар‑Джей будет проинструктирован проти- востоять воспоминанию о патрулировании рынка. В течение несколь- ких сеансов он вновь переживал свой опыт службы в тот день, когда взорвалась бомба. Хотя поначалу Ар‑Джей испытывал сильный страх и отчаяние, когда рассказывал эту историю, со временем эти чувства ослабевали. Когда воспоминание о травматическом опыте больше не будет вызывать сильных эмоциональных реакций в терапевтической обстановке, он должен быть в состоянии противостоять «многолюдно- му торговому центру». К тому времени торговый центр уже не будет столь заметен в качестве средства, запускающего травмирующие вос- поминания о патрулировании рынка, и Ар‑Джей вряд ли будет испы- тывать там гипервизию и страдания. Третья версия КПТ – терапия когнитивной переработки (ТКП) (cognitive processing therapy). ТКП сочетает в себе как когнитивный, так и экспонирующий компоненты и может проводиться в индивиду- 134 альном или групповом форматах. Подобно ППДС, ТКП предписывает людям создавать яркое повествование о травматическом опыте и по- вторять его до тех пор, пока оно не перестанет вызывать тревогу; одна- ко добавляет еще один компонент, взятый из теории обработки инфор- мации, изложенной ранее. ТКП предполагает, что изменение значения травматического события изменит реакцию на воспоминание о нем, сделав его менее тревожным. В ТКП психотерапевты направляют па- циентов на выявление схем конфликтов, неадаптивных убеждений или «точек застревания» и переосмысление воспоминаний и оценок, чтобы уменьшить значение этих форм конфликта. Благодаря этому процессу, убеждения индивида приспосабливаются к новому опыту здоровым и адаптивным образом, и страдание уменьшается. Недавнее исследова- ние эффективности ТКП, проведенное на ветеранах, показало, что по сравнению с ожидающими своей очереди на лечение ветеранами, ве- тераны, получающие ТКП, испытывали значительное улучшение сим- птомов ПТСР (Monson et al., 2006). При прохождении терапии когнитивной переработки Ар‑Джею бу- дет поручено написать подробный рассказ о взрыве смертника, который убил его приятеля, включая мысли и чувства, которые он испытал во время этого события. С помощью психотерапевта он выявит когнитив- ные искажения, часто называемые «точками застревания» в своем по- вествовании. Одним из таких тупиков может быть ощущение того, что он никчемный человек, потому что не смог спасти своего умирающего товарища. Это чувство никчемности может способствовать проявлению у него гипервизии в многолюдных местах, так как он не хочет снова ока- заться неспособным помочь другим, если возникнет чрезвычайная ситу- ация. В ТКП психотерапевт бросает вызов Ар‑Джею, прося его обдумать действия других людей в подобной ситуации или выявляя моменты, ког- да тот выходит за рамки своего долга помогать другим. Ар‑Джей также может ознакомиться со статистикой, указывающей на относительную безопасность местного торгового центра. После переработки этой точки застревания Ар‑Джей будет чувствовать себя лучше подготовленным, чтобы рискнуть отправиться в многолюдный торговый центр. Лечение симптомов ПТСР, включая гипервизию, часто включает целый ряд фармакологических вариантов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как сертралин и парок- 135 сетин, являются наиболее широко изученными препаратами для лече- ния ПТСР, и исследования показывают, что они более эффективны, чем плацебо. Другие лекарства, такие как рисперидон, показали много- обещающие результаты для облегчения симптомов, но только приме- нение СИОЗС имеет достаточно доказательств, чтобы рекомендовать их в качестве специализированного средства лечения ПТСР. Несмо- тря на то, что медикаментозное лечение в целом продемонстрировало свою эффективность в лечении симптомов ПТСР, остаются два предо- стережения. Во‑первых, прекращение приема лекарств часто связано с декомпенсацией; таким образом, важно тщательно контролировать прием лекарств с помощью врача, чтобы поддерживать клинические результаты. Во‑вторых, рекомендуется, чтобы фармакологические ме- тоды лечения сочетались с КПТ; однако лекарства часто назначаются без дополнительной терапии. Другим важным соображением при лечении гипервозбудимости являются возможные сопутствующие заболевания, которые могут усиливать и поддерживать симптомы гипервозбудимости. Хрониче- ская боль и панические атаки – две распространенные сопутствующие проблемы у возвращающихся из зоны боевых действий военнослужа- щих и ветеранов – могут оказывать глубокое воздействие на уровень возбуждения. Хроническая боль, особенно от травм, связанных с бо- евыми действиями, может обуславливать устойчиво низкий уровень тревожности и смещать внимание в сторону физического состояния и опасности от окружающей среды, – два признака, лежащих в основе симптомов гипервизии, напоминающих человеку о возможных трав- матических событиях и многократно запускающих схемы, связанные с угрозой жизни, как описано выше. Как панические атаки, так и гипер- возбудимость характеризуются высоким уровнем неуправляемого обо- стрения физических ощущений, паника также может играть важную роль в развитии и поддержании симптомов гипервозбудимости. В обо- их случаях лечение симптомов боли или паники может быть ключевым фактором в лечении симптомов гипервозбудимости и предотвращении более поздних симптомов ПТСР. Хотя мы описали выборку потенциально полезных и эмпирически подтвержденных методов лечения, многие ветераны не могут получать необходимую им помощь вследствие различных материально‑техни- 136 ческих, финансовых, системных, культурных и личностных преград. Страх стигматизации является, пожалуй, самым значительным пре- пятствием на пути получения медицинской помощи. Один недавний опрос показал, что 70% военных респондентов боятся прослыть «су- масшедшими», если они обратятся за лечением, и 55% беспокоятся о том, как их будут воспринимать на работе, если люди узнают, что они находятся на лечении. Офицеры или другие лица, занимающие ответ- ственные посты в вооруженных силах, могут быть особенно обеспо- коены перспективой стигматизации, поскольку они могут опасаться, что другие будут подвергать сомнению их лидерские способности, что им будет отказано в продвижении по службе или что их вообще могут попросить оставить службу. Прочие военнослужащие могут думать, что они должны само- стоятельно справляться с проблемами психического здоровья или что обращение за помощью будет признанием слабости. Кроме того, от- сутствие уверенности в способности системы здравоохранения чутко и адекватно решать проблемы также упоминается в качестве препят- ствия для обращения за медицинской помощью. Расходы на здраво- охранение также являются общей проблемой. Ветераны, которые не имеют права на получение медицинских пособий, часто должны либо платить из своего кармана за услуги в области психического здоро- вья, либо полагаться на страховые программы, которые выплачивают ограниченные пособия. Другие препятствия включают проживание в сельских районах, которые имеют мало ресурсов для восстановления психического здоровья, отсутствие транспорта, ограниченную соци- альную поддержку или неспособность найти время для лечения из‑за работы или школьных графиков. Для решения этой растущей проблемы появляются новые подхо- ды по расширению доступа к лечению. Эти подходы включают в себя интернет‑программы, протоколы самопомощи и терапию с минималь- ным контактом, призванную помочь облегчить симптомы травматиче- ского стресса. Интернет‑методы лечения предоставляют доступ паци- енту к КПТ на специально разработанном веб‑сайте. Как правило, эти программы контролируются специалистами. Средства самопомощи включают рабочие книги, DVD‑диски или компьютерные программы, которые не взаимодействуют интерактивно с психотерапевтом. Ми- 137 нимально‑контактное лечение включает в себя программы, в которых терапевт руководит пациентом через различные интервалы времени по телефону, лично или по электронной почте, но между встречами пациенты в значительной степени сами ответственны за выполнение инструкций, данных терапевтом. Хотя эти методы лечения еще не прошли строгой проверки, ра- стущая потребность в услугах, особенно среди ветеранов, вызвала об- щенациональный интерес. Зарождающиеся терапевтические методы имеют ряд преимуществ по сравнению с традиционными методами. Они могут быть более экономически эффективными, чем традицион- ная очная терапия, по двум причинам. Во‑первых, они обычно требуют меньше ресурсов времени и сил терапевта. Терапевты, как правило, по- являются в зоне доступа по мере необходимости, в экстренных случаях или по мере возникновения вопросов, но в остальном они следят за прогрессом издалека и проверяют пациента через определенные ин- тервалы времени. Во‑вторых, хотя затраты на запуск программ могут быть значительными (например, разработка веб‑сайта), но как только материал разработан, его легко распространять. Эти программы мо- гут быть завершены в уединении дома по желанию военнослужаще- го, что позволяет получить доступ к лицам, живущим в отдаленных районах, имеющим трудности с передвижением или транспортиров- кой, или неспособным заниматься лечением из‑за выполнения других обязанностей. Для ветеранов, страдающих гипервизией вне дома, ле- чение, доступное в удобном и безопасном месте, скорее всего, будет приветствоваться. Конфиденциальность, обеспечиваемая лечением в таком формате, также снижает стигматизацию. Наконец, эти програм- мы обычно разрабатываются в формате, который уважает способность членов службы помочь себе с выбором лучших структур, руководства и поддержки. Часто обозначаемые как «тренинги» или «самоуправле- ние», эти форматы могут дать пациенту возможность взять на себя ак- тивную роль в оказании ему помощи. Одна из таких программ недавно зарекомендовала себя многоо- бещающей в рандомизированном контролируемом исследовании1. Са- 1 Тип научного эксперимента, целью которого является уменьшение опреде- ленных источников систематической ошибки при проверке эффективности новых методов. 138 моуправляемая КПТ (СКПТ) – это 8‑недельная самостоятельная ког- нитивно‑поведенческая терапевтическая программа, предоставляемая участникам онлайн. СКПТ предназначена для обучения пациентов стратегиям, помогающим им справляться с реакциями и управлять ре- акциями на ситуации, которые вызывают воспоминания о травмати- ческих переживаниях. В частности, она обучает стратегиям управле- ния стрессом, требует от участников самоконтроля ситуаций, которые вызывают связанные с травмой дистрессы, и помогает участникам в создании иерархии пусковых моментов для градуированного воздей- ствия in vivo. Кроме того, он включает в себя компонент письма, где участники пишут о особенно заметном и тревожном травматическом опыте. Военнослужащие с ПТСР приняли участие в испытании СКПТ; по сравнению с предоставленной через Интернет, ненаправленной, поддерживающей консультационной программой, у участников СКПТ наблюдалось большее снижение симптомов ПТСР, депрессии и трево- ги в течение 6 месяцев наблюдения. Однако следует соблюдать осторожность. Поскольку эти методы лечения еще не были строго протестированы, неясно, является ли кон- кретная программа или лечение эффективными. Были высказаны эти- ческие опасения по поводу быстрого распространения и коммерциали- зации несертифицированных программ. Наконец, важно подчеркнуть, что не все методы лечения будут работать для всех пациентов одина- ково. Самопомощь и подобные программы могут быть полезны для некоторых людей, но другие больше выиграют от личного контакта с психиатром. Люди, которые не посчитают эти программы полезными, впоследствии могут стать еще менее мотивированы к поиску традици- онного лечения, сопровождающегося личным контактом с терапевтом. Выбор соответствующего метода лечения и другие соображения Эмпирически обоснованные методы лечения могут быть эффек- тивными инструментами для решения текущих проблем и предот- вращения развития хронического ПТСР; однако они должны исполь- зоваться в контексте текущих жизненных проблем и способностей индивида. Например, уровень доступа к позитивным ресурсам соци- альной поддержки после боевых действий является важным предикто- 139 ром развития ПТСР. Клиент со слабой социальной поддержкой может подвергаться большему риску развития хронического ПТСР; таким образом, внимание терапевтов должно быть сосредоточено на лечении избегания, связанного с социальными ситуациями, и попытках совер- шенствовать сеть поддержки. Помимо подбора варианта лечения, в начале работы с военнослу- жащими, возникают несколько проблем общего характера. Некоторые из них, согласующиеся с надлежащей терапевтической практикой в целом, могут быть особенно существенны для лечения военнослужа- щих, состоящих на действительной службе. Во‑первых, важно придер- живаться коллегиального, договорного подхода. Этот подход важен в большинстве, если не во всех, терапевтических начинаниях, но может быть особенно полезен при лечении военнослужащих, для которых честь и верность являются серьезными идеалами. Важно будет сооб- щить им точные прогнозы относительно лечения, поскольку оно тре- бует напряженной работы и времени и может быть довольно сложным. Кроме того, военнослужащие должны приступать к лечению с реа- листичными ожиданиями. Терапевты должны подчеркнуть, что успеш- ное лечение проблем гипервизии может принимать форму постоянного самоконтроля, а не устранения страха. На самом деле, разрушающий [страх] тренинг – не подразумевает устранение страха, а скорее новое научение. В этом контексте может быть полезно рассматривать лече- ние как тренинг по повышению интеллектуальной подготовленности и научению управлению реакциями в любой ситуации, чтобы эти ре- акции не возымели долгосрочных негативных последствий. Это осо- бенно важно из‑за значительных когнитивных и институциональных барьеров в процессе оказания медицинской помощи, приводящих к вы- сокому уровню отсева пациентов до окончания лечения. Нереалистич- ные или чрезмерно оптимистичные ожидания могут привести к еще большему разочарованию в результатах лечения, что может повысить склонность к прерыванию терапии. Военнослужащие, как правило, ориентированы на достижение определенных целей; поэтому планы лечения должны включать иерар- хию целей, которые будут достигнуты, и навыков совладания, которые будут освоены, а клиницисты должны стараться выстроить отношения позитивно и конструктивно. Следует избегать неудач в лечении или 140 восприятия пациентом достигнутых им результатов как неудач. Часто бывает полезно подчеркнуть цель возвращения к нормальному для функционированию или достижения удовлетворенности семьей, рабо- той и жизнью. Эмоциональные и эмпирические аспекты гипервизии в течение некоторого времени могут сохраняться, но можно обучить пациента владеть психологическим инструментарием, что позволит ему вернуться к работе, улучшить семейные отношения и продолжать жить. Для военнослужащих, которые сохраняют верность военной служ- бе, это может означать, что они стали лучшими, более сильными солда- тами, моряками, летчиками или морскими пехотинцами. Гражданские клиницисты должны иметь в виду, что для многих военнослужащих, борющихся с посттравматической адаптацией и проблемами гиперви- зии, цель лечения состоит в том, чтобы вернуться к высокопрофессио- нальному исполнению служебного долга. Приведенные выше рекомендации можно проиллюстрировать да- лее на примере Ар‑Джея. После его возвращения домой отношения Ар‑ Джея с женой стали еще хуже. В дополнение к тому, что он не может или не хочет ослабить собственную настороженность, Ар‑Джей посто- янно беспокоится о безопасности своей семьи, что, как он чувствует, его жена не понимает или не воспринимает достаточно серьезно. Пара часто спорит, и Ар‑Джей обычно уходит в свою спальню, чтобы избе- жать споров; однако, поскольку он большую часть времени остается дома, его жена является главным источником социальной поддержки, и когда они ссорятся, он чувствует себя особенно изолированным. Ар‑Джей прибег к лечению после того, как у него была паниче- ская атака в торговом центре. Он отправился в торговый центр, чтобы попытаться загладить свою вину перед женой, составив ей компанию во время поездки по магазинам, но когда он туда добрался, то обна- ружил, что там слишком людно и открыто. Он заметил, что начинает нервничать, но заставил себя остаться, чтобы угодить жене. По мере того как он становился все более и более озабоченным, чувствуя себя пойманным в ловушку и беспомощным, он начал испытывать то, что, как он думал, было сердцебиением, он начал потеть и дрожать. Этот опыт сильно напугал его. С тех пор он еще больше замкнулся в себе и больше не приглашает друзей и родственников в свой дом. 141 Психотерапевт, оценивающий текущие трудности Ар‑Джея, об- наруживает, что его основная реакция на боевые стрессоры, которые он испытал в Ираке, включает высокий уровень гипервозбудимости, включая крайнюю раздражительность, гнев, неспособность рассла- биться или хорошо спать (без кошмаров), преувеличенную реакцию испуга и повышенную настороженность (постоянная проверка двер- ных замков по ночам, сканирование окружающей среды при нахожде- нии вне дома, постоянное беспокойство обо всех «что‑если»). Хотя он действительно сообщает о некоторых симптомах повторного пережи- вания и избегания, все они кажутся вторичными по отношению к его симптомам гипервозбудимости. Дальнейшее исследование показыва- ет, что у него есть симптомы депрессии, он чувствует стыд и вину за свои вспышки гнева дома из‑за мыслей о смерти своего друга в Ираке, думает, что его друзья и семья избегают его из‑за его гнева, испыты- вает симптомы паники (как описано выше) и, прежде всего, чувствует себя «слабым». Ранее в этой главе мы упоминали, как управление стрессом, тех- ники пролонгированного подвергания [действию стрессора] и КПТ могут быть использованы с Ар‑Джеем в несложном варианте; одна- ко связанные с боем симптомы гипервозбудимости оказали на жизнь Ар‑Джея влияние, подобное тому, как от камня, брошенного в воду, расходятся круги. Симптомы гипервозбудимости повлияли на мно- гие сферы его деятельности и подорвали многие ресурсы совладания, включая убеждение в собственной способности справляться со своими проблемами (например, его чувство «слабости») и согласие получить доступ к ресурсам социальной поддержки. В случае Ар‑Джея важно оценить уровень его панических сим- птомов, поскольку они могут помешать его способности извлекать пользу из лечения. Возможно, потребуется начать терапевтическое вмешательство с интероцептивного1 воздействия на симптомы паники до начала тренинга «прививки против стресса» или пролонгированно- го подвергания [действию стрессора]. Кроме того, может быть очень важно обратиться к убеждениям в способности контролировать свою 1 Интероцепция – процесс возникновения, проведения, восприятия и пере- работки в центральной нервной системе информации, возникающей в результате возбуждения рецепторов внутренних органов – интероцепторов. 142 судьбу и устранению любых околодепрессивных мнений, которые мо- гут мешать активному лечению, используя методы когнитивного реф- рейминга1. Наконец, крайне важно определить основные социальные ресурсы, имеющиеся в жизни Ар‑Джея, и разработать стратегии их использова- ния, будь то посредством дополнительной когнитивной переработки способности Ар‑Джея обращаться к другим людям, или непосред- ственно как элемента терапевтического воздействия. Но в то время как симптомы гипервозбудимости могут представлять собой нормальные реакции на переживание острых или хронических стрессоров, они так- же могут иметь значительные межличностные и внутриличностные последствия для военнослужащих. По иронии судьбы, эти симптомы могут отвергать саму мысль о социальной поддержке, которая так важ- на для выздоровления военнослужащего. Заключение В общем, возвращение с театров военных действий домой может представлять значительные трудности для военнослужащих. Многие из них легко приспособятся к жизни и работе в небоевых условиях; другие будут испытывать большие трудности. После возвращения поч- ти все продемонстрируют некоторый уровень гипервизии. Для тех, кто испытывает острые или хронические функциональные проблемы, и особенно для тех, чьи симптомы гипервизии начинают взаимодейство- вать с их окружением, вызывая нисходящие спирали (штопор) функци- ональной адаптации, терапевтическое вмешательство на основе КПТ может быть весьма эффективным. В то же время предстоит провести много исследований по разработке усовершенствованных пакетов мер вторичной профилактики. Жизненно важные задачи для дальнейших исследований включают определение того, кто нуждается в профилак- тическом вмешательстве, когда профилактика или лечение могут быть 1 Рефрейминг – специальный прием, который позволяет изменить точку зрения человека на иную, порой даже противоположную. Происходит от слова frame – рамка (рефрейминг – изменение рамки восприятия). Важно отметить, что рефрейминг не подразумевает обмана и абсурда: он должен осуществляться толь- ко в рамках соблюдения истины и адекватности картины мира человека. 143 наиболее эффективными для предотвращения хронических психиче- ских заболеваний, как обеспечить доступность и эффективность лече- ния и как преодолеть серьезные барьеры на пути оказания психологи- ческой помощи, особенно у военнослужащих. Источники, на которые ссылаются авторы Ehlers, A., & Clark, D. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319–345. Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive‑ behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press. Mineka, S., & Zinbarg, R. (2006). A contemporary learning theory perspective on the etiology of anxiety disorders: It’s not what you thought it was. American Psychologist, 61(1), 10–26. Mowrer, O. H. (1956). Two‑factor learning theory reconsidered, with special reference to secondary reinforcement and the concept of habit. Psychological Review, 63, 114–128. Schnurr, P. P., Friedman, M. J., Engel, C. C., Foa, E. B., Shea, M. T., Chow, B. K., Resick, P. A., Thurston, V., Orsillo, S. M., Haug, R., Turner, C., & Bernardy, N. (2007). Cognitive‑behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in women: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 297, 820–830. 144 Дэвид С. Риггс Г л а в а 6 ЛЕЧЕНИЕ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ Введение Эффективность лечения тревожных симптомов и расстройств у военнослужащих, возвращающихся с театра военных действий, в зна- чительной степени зависит от понимания той роли, которую играет в развитии таких проблем воздействие боевого стресса. Воздействие травматического события, такого как бой, необходимо, хотя и недо- статочно, для развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), но такое воздействие может также вызвать целый ряд других психологических трудностей, включая депрессию и другие тревожные расстройства. Основное внимание в этой главе уделяется лечению тре- вожных симптомов и расстройств, и мы обсуждаем вопросы, касаю- щиеся их применения к различным расстройствам; однако наиболее заметными из них для ветеранов боевых действий являются те, кото- рые непосредственно связаны с травматическими событиями: ПТСР и острое стрессовое расстройство (ОСР). Лечение тревожности относительно просто. Действительно, с точ- ки зрения психотерапевтических вмешательств, тревожные расстрой- ства могут наиболее очевидно поддаваться лечению; однако важно по- нимать, что не все тревоги или страхи нуждаются в лечении, поэтому важно точно различать людей, которые могут нуждаться в лечении, от тех, кому это не нужно. Это может стать сложной задачей, особенно в условиях развертывания, где чувства страха и тревоги будут относи- тельно обыденным явлением. Обсуждение этой проблемы может быть осложнено и другими вопросами, такими как определение базовых по- нятий «страх» и «тревога». Многие используют термины «страх» и «тревога» взаимозаменя- емо, и те, кто проводит различие между ними, часто делают это не- последовательно. В настоящей главе мы придерживаемся определе- 145 ния тревоги, используемого в четвертом издании диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM‑ IV), где тревога определяется как «тревожное ожидание будущей опасности или несчастья, сопровождающееся чувством дисфории или соматическими симптомами напряжения» (AРA, 2000, р. 820). Это определение отличается от определения базовой эмоции страха, ко- торая рассматривается как реакция на воспринимаемую опасность в непосредственном окружении человека. Таким образом, в сущности, тревога рассматривается как реакция на ожидание плохих событий, включая потенциальные угрозы, в то время как страх рассматривается как реакция на текущие стимулы в конкретной среде, которые, как считается, представляют угрозу для человека. Другое различие между тревогой и страхом, предложенное Энтони и Барлоу (1996), основы- вается на функции этих двух эмоциональных состояний. Страх, как базовая эмоциональная реакция на угрозу, рассматривается как тре- вожная реакция, которая потенцирует реакции, ведущие к бегству от воспринимаемой опасности, и поэтому может быть адаптивной. На- против, считается, что тревога способствует возникновению состоя- ний беспокойства и негативного аффекта, которые обычно считаются неадаптивными. Боевая обстановка полна подлинных угроз для жизни и физиче- ского благополучия людей, которые должны действовать в этой среде. Неудивительно, что люди, попавшие в боевую ситуацию, испытывают достаточно сильный страх. Отмечалось, что страх в бою вездесущ, и значительная часть военной подготовки предназначена для того, что- бы помочь воинам преодолеть нормальную реакцию страха, возника- ющую в боевых ситуациях. Точно так же можно ожидать, что военнос- лужащие в ожидании боевого развертывания или конкретных действий на поле боя будут испытывать повышенный уровень тревоги. До тех пор, пока чувства страха и тревоги на поле боя или в ожидании боя не станут чрезмерными и не начнут существенно вмешиваться в другие аспекты жизни военнослужащих, они не будут считаться проблемны- ми, патологическими или нуждающимися в лечении. В дополнение к страху и тревоге, связанными с боем, военнос- лужащие, переживающие боевую травму, могут испытывать эмоцио- 146 нальные реакции, которые сохраняются и после окончания боя. Эти реакции могут сохраняться часами, днями, неделями и даже дольше. Наличие эмоциональных реакций после боевого опыта само по себе не является патологией. Действительно, в рамках руководства DSM‑ IV не существует диагноза, определяющегося как травма, для реакций, которые длятся менее 2 дней после события. Система классифика- ции ICD‑10 (Международная статистическая классификация стресса, International Statistical Classification of Diseases, ICD‑10) относит к кате- гории острых стрессовых реакций экстремальные реакции, проявляю- щиеся в течение первых часов после события, но быстро проходящие (в течение нескольких часов), если стрессор перестал действовать, или наблюдаемые в течение 1–2 дней, если действие стрессора сохраня‑ ется. Поскольку интенсивные эмоциональные реакции ожидаются по- сле сильных травматических событий, таких как боевые задания, их, вероятно, следует рассматривать как нормативные или обычные реак- ции. Это верно независимо от того, идет ли речь о реакциях, которые происходят сразу же после окончания боевых действий, когда воен- нослужащие все еще находятся на службе, или о реакциях, которые продолжают сохраняться после их возвращения домой. Они становят- ся «симптомами», только если сохраняются в течение долгого времени или начинают мешать человеку эффективно функционировать. Важно отметить, что определение эффективности функционирования может существенно отличаться в зависимости от условий, в которых прово- дится оценка. Таким образом, требования к эффективности функцио- нирования в боевой обстановке развертывания, скорее всего, весьма отличаются от детерминант эффективного функционирования в до- машней обстановке. В результате определение того, являются ли чув- ства страха или тревоги у человека «симптомами», которые следует лечить, будет зависеть, по крайней мере частично, от того, когда и где они оцениваются. Важно отметить, что различие между тревогой и страхом, рассмо- тренное выше, не основывается на адекватности или неадекватности восприятия опасности; то есть человек может испытывать тревогу в ожидании события, которое действительно опасно (например, когда 147 солдат готовится вступить в бой), или в ожидании события, которое мало чем ему угрожает (например, поход в продуктовый магазин). Точно так же я могу испытывать страх в ответ на реальную угрозу в окружающей среде (например, если кто‑то направляет на меня оружие) или на что‑то, что я воспринимаю как опасное, но что не является та- ковым на самом деле (например, нахождение в помещении, забитом людьми). Это различие потенциально важно при рассмотрении вопро- са о том, когда следует предоставлять или поощрять лечение симпто- мов тревожности. По большей части такое лечение становится необхо- димым, когда тревога или страх мешают адекватному и адаптивному функционированию. Страх или тревога, связанные с событиями или стимулами, которые не являются по‑настоящему опасными, скорее всего, будут мешать функциональному поведению. С другой стороны, крайняя тревога в ожидании действительно опасных событий также может помешать функционированию до наступления фактического события. Диагностика тревожных симптомов и расстройств Из вышесказанного становится ясно, что перед началом лечения необходима тщательная диагностика тревожности и ее функциональ- ного воздействия. Диагностика должна ответить на ряд вопросов, вы- ходящих за рамки простого определения наличия и тяжести симпто- мов, она должна включать оценку медицинских условий и учитывать дефицит навыков, которые могут способствовать лечению тревожно- сти (или усугублять тревожное состояние) или ограничивать примене- ние методов, которые могут быть использованы для лечения данного человека. Другие вопросы, такие как изменение симптомов, семей- ный анамнез, предшествующее лечение и сопутствующие проблемы в определенных условиях также могут стать важными. Каждый из этих вопросов будет более или менее важен в разных условиях. Однако, не- зависимо от акцента, основной вопрос о функциональном воздействии тревоги и страха в нынешних условиях будет иметь решающее значе- ние для определения того, следует ли вообще, когда и как проводить лечение. 148 Вопросы диагностики, связанные с конкретными расстройствами Диагнозы, обусловленные травмами В рамках системы классификации DSM‑IV два расстройства не- посредственно связаны с переживанием травматического события: острое стрессовое расстройство (ОСР) и посттравматическое стрессо- вое расстройство (ПТСР). Международная классификация болезней Всемирной организации здравоохранения в 10‑й редакции определяет острую стрессовую реакцию как кратковременную, преходящую, но экстремальную реакцию на события. Некоторые незначительные раз- личия в симптомах и проявлениях этих расстройств существуют, но ос- новное различие заключается в длительности их действия. Симптомы ОСР, как ожидается, начнут рассеиваться почти сразу же после прекра- щения действия стрессора и будут в значительной степени устранены в течение 48 часов. ОСР не может быть диагностировано, если реакции не сохраняются по крайней мере в течение 2 дней, а также не диагно- стируется более чем через 1 месяц после травмы. Для сравнения, ПТСР можно диагностировать только в том случае, если симптомы сохраня- ются по крайней мере в течение 1 месяца. Симптомы ОСР и ПТСР явно накладываются друг на друга, причем оба диагноза включают симптомы повторного переживания травмы (например, навязчивые мысли, ночные кошмары, флэшбэки), избегания (например, избегание напоминаний, эмоциональное бес- чувствие, отстраненность от окружающих) и возбуждения (например, гипервизия, нарушение сна, раздражительность). Основное различие между этими двумя диагнозами заключается в большем акценте на на- личие диссоциативных симптомов в ОСР. В дополнение к совпадению этих двух диагнозов, связанных с травмой, симптомы ПТСР и ОСР отличаются от диагнозов депрессии, других тревожных расстройств, диссоциативных расстройств1 и, по крайней мере, в случае хрониче- 1 Диссоциати́вные расстро́йства (лат. dissociare – отделяться от общно- сти) – группа психических расстройств, характеризующихся изменениями или нарушениями ряда психических функций – сознания, памяти, чувства личностной идентичности, осознания непрерывности собственной идентичности, а также на- рушениями контроля за движениями тела. 149 ского ПТСР, расстройств личности1. Дифференциация между различ- ными расстройствами обычно зависит от установления связи между травматическим событием и появлением симптомов. Эта связь часто устанавливается по наличию симптомов повторного переживания, ко- торые непосредственно связаны с выявленной травмой, но также опи- раются на временную связь между травматическим опытом и появле- нием симптомов. Однако следует отметить, что другие расстройства, включая паническое расстройство, фобии, депрессию, злоупотребле- ние психоактивными веществами/наркотическую зависимость и, воз- можно, даже обсессивно‑компульсивное расстройство, могут начаться после травматического воздействия. Четкое разграничение по длительности действия симптомов ОСР и ПТСР существенно уменьшает диагностическую путаницу между этими расстройствами, но некоторые трудные вопросы все же могут возникнуть. Пожалуй, самый сложный вопрос связан с определением того, когда «часы начинают тикать». Как ОСР, так и ПТСР концепту- ализируются как расстройства, которые проявляются после того, как действие травматического стресса прекратилось. В случае единичных травматических событий, таких как нападение противника или авто- мобильная авария, относительно просто определить, когда произошло это событие. Если предположить, что посттравматические симптомы проявляются сразу после события, как это обычно бывает, то опреде- лить длительность действия симптомов (а следовательно, и соответ- ствующий диагноз) довольно просто. Осложнения возникают в ситуа- циях, когда травматическое событие повторяется, например, в бою или в случае оскорбительного отношения, и при невозможности выявить стрессор, например, при стихийных бедствиях, когда повреждение объектов инфраструктуры может привести к постоянному стрессу. В определениях ОСР и ПТСР подразумевается, что действие сим- птомов распространяется за пределы времени воздействия истинной угрозы, связанной с травмой. Решение, следует ли диагностировать 1 Расстройство личности представляет собой личностный тип или поведенче- скую тенденцию, характеризующуюся значительным дискомфортом и отклонени- ями от норм, принятых в данной культуре, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинте- грацией. 150 ПТСР, пока угроза сохраняется, может быть сложным. Чтобы проил- люстрировать трудности, которые могут возникнуть в случаях хрони- ческой или повторной травмы, давайте рассмотрим гипотетический случай солдата, развернутого в боевой обстановке. Вскоре после при- бытия на театр военных действий его подразделение попадает под огонь противника, и несколько его товарищей получают серьезные ра- нения. После подобного опыта солдат явно эмоционально расстроен и остается расстроенным в течение нескольких недель. Качество его работы начинает ухудшаться, хотя он продолжает функционировать как боевая единица своего подразделения. В течение следующих не- скольких месяцев этот солдат продолжает участвовать в боевых опе- рациях, включающих многочисленные перестрелки и завершающихся крупной операцией, которая продолжается в течение нескольких дней, в ходе которой три члена его подразделения погибают. При обследова- нии, проведенном по возвращении домой через два месяца после этой крупной операции, у нашего солдата обнаруживаются симптомы, со- ответствующие ПТСР, включая навязчивые воспоминания и кошмары о его первом боевом опыте. В беседе со специалистом солдат сообща- ет, что психологические проблемы у него обнаружились примерно в то время, когда он впервые начал участвовать в боевых действиях, но что эмоции действительно начали создавать ему проблемы только в последний месяц развертывания, после того, как погибли солдаты его подразделения. Признавая, что симптомы ОСР не могут сохраняться более ме- сяца, а чтобы подтвердить диагноз ПТСР, симптомы должны присут- ствовать, по крайней мере, в течение месяца после травмы, этот сце- нарий вызывает вопросы относительно соответствующего диагноза для этого солдата. Если бы мы датировали появление симптомов его первым боевым опытом, то пришли бы к выводу, что у него хрони- ческий посттравматический синдром (длящийся более 3 месяцев) и что он начался, когда он был развернут [и впервые принял участие в бою]. Если симптомы и диагноз ПТСР датируются 1 месяцем по- сле его последней боевой операции, повлекшей смерть товарищей, то ему будет поставлен диагноз острого ПТСР (длящегося от 1 до 3 месяцев). Однако если появление симптомов связано с его отъездом 151 из зоны боевых действий, то диагноз ОСР может быть более подхо- дящим, чем ПТСР. Этот вопрос еще более осложняется пониманием того, что многие симптомы ПТСР (например, проблемы со сном, по- вышенная тревожность и гипервизия, раздражительность, повышен- ное возбудимость) часто встречаются среди солдат, участвующих в развертывании, из‑за непосредственно действующих в этих условиях угроз. Панические расстройства Паническое расстройство (ПР) может развиться после воздействия травмы. Это расстройство характеризуется повторяющимися и неожи- данными приступами паники и беспокойства по поводу возможности будущих атак или последствий этих атак. Панические атаки обычно сопровождают интенсивные физиологические реакции: учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, мышечное напряжение и потоот- деление. Во время приступа люди также могут испытывать головокру- жение, тошноту и покалывание в конечностях. В дополнение к физио- логическим симптомам, люди с ПР обычно имеют искаженные мысли о нападениях или их последствиях, а также искажения в обработке информации. Часто возникают сопутствующие поведенческие изме- нения, снижающие вероятность или тяжесть приступов, такие как из- бегание определенных мест или нежелание выходить из [безопасного помещения] в одиночку. Когда избегание распространяется на широ- кий круг ситуаций, человек может испытывать значительные функци- ональные нарушения, у него может быть диагностирована агорафобия в сочетании с ПР. Однако не менее важно для понимания симптомов ПР выявить тонкие формы избегания, такие как выход из дома только в сопровождении человека, пользующегося доверием, или боязнь под- ниматься по лестничным пролетам, а также другие формы поведения, призванные обеспечить безопасность, например, постоянное ношение с собой лекарств. Хотя такое избегание может не привести к значи- тельному функциональному нарушению, подобному агорафобии, оно способствует подкреплению панических симптомов, что может сни- зить эффективность лечения. 152 Важно отметить, что приступы паники или тревоги могут быть об- условлены многими причинами, и наличие приступов не обязательно означает, что у человека есть паническое расстройство. Симптомы и реакции, которые могут быть ошибочно приняты за панику, могут вы- зываться медицинскими заболеваниями (например, гипертиреозом1), а также употреблением некоторых веществ, например, кокаина или кофеина, или отказом от алкоголя или обезболивающих препаратов. Прежде чем диагностировать ПР, необходимо исключить подобные возможности. Симптомы, имитирующие панические атаки, также присутствуют в ряде других тревожных расстройств, таких как ПТСР и социальная фобия. Один из способов отличить панические атаки, связанные с ПР, от тех, что происходят в контексте других тревожных расстройств, за- ключается в содержании страха, связанного с этими атаками. В боль- шинстве случаев люди с ПР боятся самого факта атак (например, «у меня сердечный приступ», «я схожу с ума») или последствий атаки (например, «кто‑то заметит, что я паникую»). Напротив, люди с дру- гими формами тревожных расстройств склонны бояться последствий ситуации, которая сигнализирует об атаке (например, «люди будут смеяться надо мной», «я буду помнить свой травматический опыт»). Еще одним способом отличить ПР от других расстройств является тот факт, что приступы, связанные с ПР, обычно происходят «на ровном месте» в отличие от обусловленных другими расстройствами, кото- рым обычно сопутствуют внешние причины (например, напоминания о травме). В результате, одним из способов отличить ПР от паники, связанной с другими расстройствами, является отсутствие осознавае- мых причин панических атак. Однако следует помнить, что некоторые люди с ПТСР и другими расстройствами могут не осознавать причины паники, а некоторые люди с ПР могут воспринимать некоторые места (обычно те, из которых трудно выбраться) или внутренние ощущения (например, головокружение, одышка) как причины своих панических атак. 1 Гипертиреоз – синдром, обусловленный нарушением работы щитовидной железы, проявляющийся в беспокойстве и раздражительности. 153 Социальные фобии Хотя социальная фобия (СФ) и не связана напрямую с воздей- ствием травмы, она может развиться у людей, подвергшихся травма- тизации, особенно в результате межличностных взаимоотношений. Это расстройство характеризуется значительным страхом, вызванным ситуациями, которые связаны с социальными взаимодействиями или ситуациями на работе, особенно там, где человек находится под при- стальным вниманием или может испытывать смущение. Кроме того, многие люди с СФ испытывают сильную тревогу в ожидании возник- новения негативных социальных ситуаций. Хотя СФ может привести к значительным нарушениям, страдающие ей люди часто не обращаются за лечением. Пытаясь справиться со своим страхом и тревогой, они ча- сто пытаются избежать ситуаций, которые вызывают их страх. Когда такой возможности нет, люди с СФ могут просто терпеть свои стра- дания или же пытаться справиться со своим страхом самостоятельно. Страх, испытываемый в социальных ситуациях теми, кто страдает СФ, может быть очень сильным и, как уже упоминалось выше, может про- являться в виде панических атак, почему бывает трудно диагностиро- вать различия СФ и панического расстройства. Помимо социальной фобии, переживание страха и тревоги, свя- занных с социальными ситуациями, также характерны для ряда других тревожных расстройств, включая ПТСР, паническое расстройство и обсессивно‑компульсивное расстройство. Точно так же поведение, к которому прибегают люди для уменьшения чувства тревоги в социаль- ных ситуациях (например, когда вы засовываете руки в карманы, что- бы избежать проявления дрожи), может также имитировать поведение избегания при других расстройствах, таких как ОСР. Как и в других случаях, когда симптоматика тревожных расстройств перекрывается, одним из способов дифференциации их является изучение фокуса по- следствий, связанных со страхами. Как правило, люди с социальной фобией боятся возможности сделать что‑то, что заставит других оце- нивать их негативно. Для сравнения, люди с ПТСР склонны бояться взаимодействия с другими людьми из‑за возможности того, что кто‑то нападет на них, а люди с ОСР могут бояться заражения микробами при взаимодействии с другими людьми. 154 Обсессивно-компульсивное расстройство1 В литературе было описано несколько случаев, когда симптомы обсессивно‑компульсивного расстройства (ОКР) развивались после травматического воздействия, а недавно в ряде статей была установ- лена связь между ОКР и ПТСР (Huppert et al., 2005). ОКР характеризу- ется: 1) навязчивыми, тревожными мыслями, образами или побужде- ниями и 2) повторяющимся поведением или мыслями, служащими для уменьшения дистресса навязчивого состояния. Как и при других тре- вожных расстройствах, ОКР может заключаться в избегании ситуаций и стимулов, усиливающих навязчивые страхи. Ряд других расстройств также включают симптомы, очень похожие на симптомы ОКР; напри- мер, люди с ипохондрией2 и дисморфическим расстройством тела3 пе- реживают навязчивые заботы о своем физическом здоровье или фи- зической характеристике и могут также соблюдать ритуалы (обычно проверки), подобные тем, что характерны для ОКР. Симптомы ряда расстройств могут имитировать навязчивые идеи и, в меньшей степени, компульсии4 ОКР; например, депрессия и гене- рализованное тревожное расстройство связаны с беспокойством и раз- мышлениями, которые могут показаться навязчивыми. Однако в отли- чие от навязчивых идей, связанных с ОКР, депрессивные размышления и тревоги, как правило, связаны с настроением. Симптомы ПТСР так- же включают навязчивые и тревожные мысли, сходные с навязчивыми 1 Обсесси́вно‑компульси́вное расстро́йство (от лат. лат. obsessio – «одержи- мость идеей» и лат. compulsio – «принуждение») (ОКР, невро́з навя́зчивых состоя ний) – психическое расстройство, при котором у больного непроизвольно появ ляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли (обсессии). Он постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной мыслями тревоги с помощью столь же навязчивых ритуальных действий (компульсий). 2 Ипохо́ндрия – расстройство психики, проявляющееся в постоянном беспо- койстве по поводу возможности заболеть одной или несколькими болезнями. 3 Дисморфическое расстройство тела (дисморфофобия) – расстройство пси- хики, при котором субъект чрезвычайно обеспокоен небольшими дефектами или некоторыми особенностями своего собственного тела. 4 Компу́льсия – симптом, представляющий собой периодически возникающее навязчивое поведение, ритуалы или ментальные акты, действия, которые, как че- ловек чувствует, он вынужден выполнять. 155 состояниями, хотя фокус их, как правило, отличается от ОКР. В случае ПТСР навязчивые мысли обычно вращаются вокруг воспоминаний о прошлых травматических событиях, тогда как навязчивые идеи ОКР, как правило, фокусируются на будущем. Люди с ПТСР могут также демонстрировать повторяющееся или ритуализованное поведение, на- пример, проверять двери и окна, чтобы убедиться, что они заперты, что может показаться довольно навязчивым. Лечение тревожных расстройств Как уже упоминалось выше, тревожные симптомы и расстройства относятся к числу наиболее поддающихся психотерапии и лечению психотропными препаратами, и существует целый ряд различных пси- хологических и психофармакологических подходов к лечению пато- логической тревоги. Как правило, медикаментозная и когнитивно‑по- веденческая терапия представляют собой первоочередные подходы к лечению, и они часто используются совместно. Было установлено, что несколько классов лекарственных препаратов эффективны в лечении симптомов тревоги. Наиболее эффективные психотерапевтические подходы к лечению тревожности взяты из когнитивно‑поведенче- ской традиции и основаны на методах, включающих экспозиционную терапию, стратегии управления тревожностью и когнитивную пере- работку. Для различных тревожных расстройств были разработаны специальные терапевтические программы, большинство из которых сочетают в себе элементы всех когнитивно‑поведенческих подходов. Хотя эти программы лечения имеют много общих элементов, они, как правило, отличаются в той степени, в которой они акцентируются на одной или нескольких когнитивно‑поведенческих техниках. В этой главе рассматриваются методы лечения конкретных расстройств, ко- торые получили эмпирическую поддержку. Кроме того, из‑за темати- ки этой книги данная глава посвящена лечению связанных с травмой острого стрессового расстройства и посттравматического стрессового расстройства, хотя мы также обсуждаем лечение других тревожных расстройств, которые могут возникнуть после боя, таких как паниче- ское расстройство, социальная фобия и обсессивно‑компульсивное расстройство. 156 Психотерапевтические методы лечения расстройств, вызванных травмами Большинство методов лечения доказанной эффективности основа- ны на методах когнитивно‑поведенческой терапии (КПТ), а програм- мы, как правило, включают элементы экспозиционной терапии, когни- тивной терапии и методов управления тревожностью. Эти программы лечения, как правило, имеют много общих характеристик, причем большинство вариантов отражают различия в акцентах, а не резко от- личаются в подходах к лечению. Методы лечения посттравматических симптомов были разработаны для лечения хронического ПТСР; не- давние исследования доказали полезность тех же самых методов для лечения сильно переживающих травму людей, особенно страдающих острым стрессовым расстройством. Лечение острого стрессового расстройства Поскольку большинство переживших травму людей выздоравли- вают естественным путем в течение первых недель или месяцев после этого события, лечение большинства из них приводит к большему эф- фекту, чем при выздоровлении естественным путем. Из‑за естествен- ного выздоровления и ограниченного во времени действия характера диагноза ОСР, результаты большинства исследований, представляю- щих интерес, заключались в определении, развились ли у лечившихся лиц симптомы хронической ПТСР. Кроме того, в некоторых исследо- ваниях изучалось, может ли раннее вмешательство уменьшить про- должительность времени, которое требуется человеку, подвергше- муся травме, для восстановления. В результате, лечение, проводимое в течение первых нескольких недель после травмы, можно было бы лучше описать как вторичную профилактику ПТСР, а не как лечение самого заболевания (ОСР). Относительно меньше исследований было проведено для изучения эффективности лечения вскоре после травма- тического события; тем не менее, программы вмешательства, которые были признаны в некоторой степени эффективными, если они приме- нялись в течение первых нескольких недель после травмы, использова- ли методы КПТ, которые были признаны эффективными для лечения симптомов хронической ПТСР. 157 Большинство исследований по программам раннего вмешатель- ства, специально предназначенных для лиц, отвечающих диагности- ческим критериям ОСР, были проведены Брайантом и его коллегами (1998, 1999, 2003c, 2005). Эти исследователи разработали краткое (в пять сеансов) вмешательство, которое включало в себя сочетание ряда техник КПТ (например, подвергание, когнитивную терапию, навыки управления тревогой) с лечением, начатым через 2–4 недели после травматического события (как правило, автокатастрофы). В несколь- ких исследованиях эта программа доказала свою эффективность в снижении остроты симптомов и числа людей, у которых развивается хроническая ПТСР; например, в одном исследовании только у 17% людей, получавших КПТ, через 6 месяцев после лечения была диагно- стирована ПТСР по сравнению с 67% людей, получавших поддержи- вающее лечение или лечение, направленное на разрешение проблем. Последующие данные указывают, что программы раннего вмешатель- ства дают результат, который сохраняется по крайней мере в течение 4 лет. Наконец, в исследовании, которое может иметь особое значе- ние для ветеранов операции «Несокрушимая свобода» (OEF)/операции «Иракская свобода» (OIF), Брайант, Молдс, Гатри и Никсон (2003) из- учили последствия кратковременного, раннего лечения для лиц с ОСР и легкой черепно‑мозговой травмой (т.е. повлекшей потерю сознания при получении травмы). Результаты этого исследования показывают, что раннее вмешательство может быть эффективным даже для этой сложной группы пострадавших; в этом случае только 8% пациентов из группы, получавших КПТ, имели ПТСР через 6 месяцев после ле- чения по сравнению с 58% пациентов, получавших поддерживающее консультирование. Аналогичные программы КПТ, предназначенные для оказания помощи вскоре после травматического события, были изучены Фoa (1995, 2006). Эти исследования не были нацелены на ОСР; скорее, они были рассчитаны на пострадавших от насилия со значительными симптомами ПТСР, развившимися в течение 2‑3 недель после травмы. Программа их лечения похожа на ту, что была протестирована группой Брайанта; она включает в себя те же элементы подвергания, когнитив- ной переработки, психологического обучения и управления тревожно- стью (релаксации). В первом исследовании (1995) было обнаружено, 158 что четырехсессионное лечение снизило частоту ПТСР, диагностиро- ванного примерно через 8 недель после сексуального насилия, с 70% в группе, которая завершила еженедельные обследования, до 10% в группе, получавшей КПТ. На момент повторной оценки, проведенной через 6 месяцев после лечения, эти две группы почти не различались по частоте диагностики ПТСР (11% против 22% соответственно для пролеченной и не получавшей лечения группы). Во втором исследова- нии (2006) сравнивали пострадавших от недавнего насилия со значи- тельными симптомами ПТСР, которые лечились в рамках программы КПТ, с другой группой, получившей поддерживающую консультацию, и третьей группой, которая завершила обследования, но не получила лечения. В конце лечения все три группы показали улучшение сим- птомов ПТСР, причем те, кто находился в группе КПТ, сообщали о менее тяжелых симптомах, чем те, кто лечился с помощью поддер- живающего консультирования; группа завершивших обследования не отличалась ни от одной из лечившихся групп. Как и в предыдущем исследовании, на момент повторной оценки не обнаружилось никаких различий между методами лечения. Авторы пришли к выводу, что ран- нее лечение эффективно для ускорения восстановления после травмы, но естественный процесс восстановления будет иметь тенденцию сти- рать эти различия с течением времени. Лечение хронического ПТСР Было показано, что несколько программ КПТ значительно умень- шают симптомы хронического ПТСР. Практические рекомендации министерства обороны/департамента по делам ветеранов перечисляют четыре из этих программ как имеющие существенную и сильную эм- пирическую поддержку, эффективные в лечении хронической ПТСР: (1) экспозиционная терапия, (2) когнитивная терапия, (3) стресс‑ино- куляционная («прививка против стресса») терапия и (4) десенсибили- зация и переработка движениями глаз. Экспозиционная терапия Детали того, как осуществляется экспозиционная терапия, раз- личаются в разных конкретных программах, но в большинстве про- 159 грамм лечения ПТСР терапевты просят пережившего травму человека повторно воспроизвести свои воспоминания о травме (обычно назы- ваемые имагинальным воздействием). Программы могут также вклю- чать упражнения in vivo (в естественных условиях), способствующие воздействию ситуаций, объектов или других стимулов окружающей среды, которые вызывают страдания или воспоминания о травме. Как правило, компоненты программ лечения будут сосредоточены на об- учении клиентов травматическим и посттравматическим реакциям и выработке у них навыков управления своим дистрессом. Некоторые программы также включают когнитивную переработку и техники управления аффектами. Несмотря на различия в подходах, во многих исследованиях экспозиционная терапия была признана эффективной для лечения пострадавших после широкого спектра травматических событий. Одним из наиболее изученных вариантов экспозиционной терапии является техника пролонгированного подвергания [действию стрессора] (ППДС), разработанная Фoa (2007). Эта программа включа- ет в себя как имагинальные подвергания, так и подвергания in vivo, пси- хологическое образование и обучение минимальным навыкам управ- ления тревожностью с четким акцентом на подвергание [действию стрессора]. Исследования показали, что ППДС более эффективна в ле- чении ПТСР по сравнению с поддерживающим консультированием1, контрольной группой из списка ожидания2 и проблемно‑ориентиро- ванной терапией3. Результаты лечения с применением ППДС, сопоста- вимы с результатами, полученными с помощью других программ КПТ, 1 Поддерживающее психологическое консультирование – один из видов психологической помощи, выделившийся из психотерапии. Психотерапия пред- ставляет собой глубокую долговременную работу, нацеленную на изменения в структуре личности, а психологическое консультирование, как правило, является краткосрочным и направлено на достижение клиентами актуальных для них жиз- ненных целей. 2 Контрольная группа из списка ожидания – группа участников исследования, которая получает терапевтическое вмешательство после экспериментальной груп- пы. Контрольная группа служит для определения эффективности лечения экспери- ментальной группы. 3 Проблемно‑ориентированная терапия – вид краткосрочной психотерапии, включающий элементы психоанализа, когнитивно‑поведенческой психотерапии, гештальт‑терапии и телесно‑ориентированной психотерапии, ориентированные на пациента и решение его проблем. 160 включая стресс‑инокуляционную терапию (СИТ), терапию когнитив- ной переработки (ТКП), а также терапию десенсибилизации и пере- работки движениями глаз (ДПДГ), и они, как правило, сохраняются в течение долгого времени. Исследования по изучению депрессии и тревоги показали, что ППДС также уменьшает и их симптомы. Несмо- тря на отличный результат, достигнутый благодаря ППДС, некоторые исследователи пытались добавить другие методы лечения к стандарт- ной программе ППДС. В целом эти исследования не выявили никакой особой пользы для добавления к программе ППДС стресс‑инокуляци- онной терапии или когнитивной переработки. Программы, отличные от ППДС, которые включают значитель- ные компоненты подвергания [действию стрессора], также эффек- тивны в лечении симптомов ПТСР; например, в нескольких иссле- дованиях была изучена программа, разработанная Марксом и и др. (1998), очень похожая на программу ППДС, за исключением того, что упражнения на подвергание состояли последовательно из упраж- нений на имагинальное подвергание в течение первых нескольких сеансов, и упражнений in vivo на последних сеансах. Эта програм- ма оказалась более эффективной, чем тренинг релаксации и столь же эффективной, как когнитивная переработка и ДПДГ. Бланшар и др. (2003) сравнили программу КПТ, которая включала написание и перечитывание описания травмы, а также воздействие in vivo и до- полнительные методы, с поддерживающим консультированием и контрольной группой из списка ожидания; группа, получавшая КПТ, продемонстрировала лучшие результаты, чем те, кто находился в других условиях. Брайант и и др. (2003b) исследовали эффективность программы, которая использовала только имагинальное подвергание в сравнении с программой, которая сочетала имагинальное подвер- гание и когнитивную терапию. В обеих группах наблюдалось более значительное снижение симптомов, чем у лиц контрольной группы из списка ожидания, хотя группа, в которой комбинировалось има- гинальное подвергание и когнитивная терапия, улучшила результаты в большей степени, чем группа, которая использовала только имаги- нального подвергание, по показателям связанных с травмой когни- тивных способностей и повторного опыта. 161 Когнитивная терапия Как и в случае с экспозиционной терапией, было доказано, что некоторые программы когнитивной терапии эффективны для умень- шения симптомов ПТСР. Эти методы лечения имеют много общих ха- рактеристик, хотя некоторые детали в разных программах отличаются. Эти методы лечения фокусируются на выявлении и модификации не- функциональных когниций, связанных с травмой; эти когниции обыч- но включают неточные или преувеличенные представления о травма- тическом событии, человеке или мире. Различие между программами лечения заключается в идентификации когниций: одни сосредоточены на мыслях, связанных с текущей жизнедеятельностью, другие – не- посредственно на мыслях, связанных с травматическим событием, а третьи уделяют больше внимания осознанию травматических реак- ций. Когда нефункциональные мысли идентифицированы, терапевт начинает работать с клиентом, чтобы изменить когниции, заменить их более функциональными, используя различные методы, такие как, например, сократическая беседа. Большинство программ когнитивной терапии включают в себя элементы экспозиционной терапии, такие как письменный рассказ о травме, представление в воображении травма- тического события или упражнения in vivo; однако обоснование для включения этих упражнений в процесс лечения, как правило, отлича- ется от такового для экспозиционной терапии, поэтому упражнения на подвергание [действию стрессора], включенные в эти когнитивные программы, обычно короче и реже встречаются, чем те, которые ис- пользуются в программах, ориентированных на ППДС. Терапия когнитивной переработки (ТКП) является наиболее ши- роко изученной программой когнитивной терапии ПТСР. В дополне- ние к основным когнитивным методам, ориентированным на разре- шение конкретных вопросов (например, обеспечение безопасности, уважения, близости), теоретически связанных с травмой, ТКП вклю- чает компонент подвергания через письмо/чтение и психологическое образование в области травматических реакций. Три исследования по- казали, что ТКП более эффективна по сравнению с контрольной груп- пой из списка ожидания. Как и в случае с ППДС, в результате примене- ния ТКП, уменьшается депрессия и тревожность, а также ослабляются целевые симптомы ПТСР, и результаты лечения сохраняются после 162 окончания терапии. Монсон и др. (2006) обнаружили, что применение ТКП в выборке ветеранов показало ее эффективность в уменьшении симптомов ПТСР и тревожности, но группа, получавшая ТКП, не от- личалась от контрольной группы из списка ожидания по показателям гипервозбудимости и поведенческого избегания. Модифицированная версия ТКП, включавшая дополнительные занятия (некоторые про- водились в группах) и обучение навыкам межличностного общения, была эффективна в снижении симптомов ПТСР и депрессии в группе взрослых, переживших сексуальное насилие в детстве. Второй подход в когнитивной терапии, который кажется эффек- тивным в лечении ПТСР, был разработан Элерсом и его коллегами (2003, 2005). Этот подход несколько отличается от ТКП тем, что он фокусируется на изменении негативных оценок, изменении характера травматической памяти и уменьшении зависимости от краткосрочных стратегий управления дистрессом. В дополнение к когнитивным вме- шательствам, эта программа включает в себя ряд методов воздействия, таких как письменный рассказ о событии и посещение места получения травмы. Исследования показали, что это лечение было эффективным в снижении симптомов ПТСР, депрессии и тревожности по сравнению с контрольной группой из списка ожидания. Третий когнитивный подход фокусируется на изменении когни- ций, связанных с чувством вины за наступление травматического со- бытия. Как и в случае других когнитивных методов лечения, эта про- грамма включает ограниченный компонент подвергания [действию стрессора]. Программа также включает в себя обучение ассертивности (самоутверждению), решению проблем и обучению навыкам управле- ния гневом. Эта программа не была изучена так широко, как другие программы когнитивной терапии, обсуждавшиеся ранее, но имеющи- еся данные позволяют предположить, что лечение может быть эффек- тивным в снижении тяжести ПТСР, депрессии, чувства вины и низкой самооценки у женщин‑жертв домашнего насилия. Управление тревожностью Некоторые методы лечения, используемые для лечения ПТСР, направлены на обучение пострадавших от травм контролировать 163 симптомы тревоги и управлять испытываемым стрессом. Программы стресс‑инокуляционной терапии (СИТ) обычно включают в себя ряд различных техник, направленных на управление дистрессом и трево- гой, таких как тренировка дыхания и релаксации, разговор с самим собой, тренировка ассретивности (самоутверждения), ролевые игры, скрытое моделирование и пресечение [деструктивных] мыслей. Как правило, эти программы также включают компоненты из других под- ходов к лечению, таких как ознакомление со связанными с травмой реакциями и когнитивной переработки. Некоторые программы СИТ также имеют элементы подвергания [действию стрессора]. Кроме того, ряд программ, признанные эффективными в лечении ПТСР, включают компоненты управления тревожностью или регуляции эмоций. Десенсибилизация и переработка движениями глаз Терапия десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ) изначально не разрабатывалась как программа КПТ, но она имеет много общих черт с экспозиционной и когнитивной терапией ПТСР. Специалисты программы ДПДГ просят клиентов сосредото- читься на ментальном образе своей травмы, в сочетании с любыми не- гативными мыслями или чувствами, связанными с памятью о травме. Одновременно с этим пациенты участвуют в чередующейся двусто- ронней стимуляции, такой как быстрые движения глаз. По мере про- грессирования лечения клиенту предписывается ввести альтернатив- ные оценки травмы и затем повторить движения глаз. Многочисленные исследования показали эффективность ДПДГ. Результаты одного исследования показали значительно большее улуч- шение симптомов ПТСР после девяти сеансов ДПДГ, чем в контроль- ной группе из списка ожидания (Rothbaum et al., 2005). Другое иссле- дование показало, что лечение ДПДГ было более эффективным, чем стандартная психиатрическая помощь для уменьшения симптомов ПТСР (Marcus et al., 1997). Непосредственное сравнение программ ДПДГ и ТКП дает неод- нозначные результаты. Некоторые предполагают, что ДПДГ может не- сколько превосходить другие программы лечения; например, в иссле- довании, сравнивающем результаты после семи сеансов ДПДГ с теми, 164 что были получены после семи сеансов ППДС в сочетании с СИТ, об- наружилось сопоставимое снижение симптомов ПТСР. Через три ме- сяца после лечения группа, занимавшаяся ДПДГ, имела более низкие показатели симптомов, чем группа ППДС‑СИТ, особенно в отношении симптомов интрузии1. Сообщалось о большей эффективности ДПДГ, чем комбинированное лечение подверганием [действию стрессора] и когнитивной переработкой. Напротив, другие исследования показали, что ДПДГ менее эффективна, чем экспозиционная терапия. В одном исследовании оценки, сделанные после лечения и 3‑месячного наблю- дения показали, что программа, сочетающая экспозиционную терапию, когнитивную переработку и СИТ, дала более высокие результаты, чем ДПДГ, учитывая некоторое возвращение симптомов в группе ДПДГ. В другом исследовании сравнили экспозиционную терапию, ДПДГ и тренировку релаксации; в этом исследовании экспозиционная терапия привела к большему улучшению симптомов ПТСР, чем релаксация, в отличие от ДПДГ. Некоторые исследования показали в целом сопо- ставимые результаты лечения с подверганием [действию стрессора] и ДПДГ – оба вида терапии показали большую эффективность по срав- нению с контрольной группой из списка ожидания. Лечение панического расстройства Когнитивно-поведенческая терапия Наиболее хорошо изученный КПТ‑подход к лечению паническо- го расстройства основан на работе Барлоу и его коллег (2000). Этот подход, иногда называемый терапией контроля паники, сочетает в себе основные элементы КПТ для тревожных расстройств (психообразова- ние, подвергание действию внушающих страх стимулов, когнитивная переработка) для решения проблемы страха, связанного с конкретны- ми местами/ситуациями и физиологическими ощущениями, сигна- лизирующими о панической атаке. В этой 12‑сессионной программе начальная сессия используется для обзорного ознакомления с програм- мой лечения, разработки рабочей модели текущих проблем клиента и 1 Интрузия – повторное переживание события, сопровождающееся образами, мыслями, ощущениями. Возможны повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом «кошмаре наяву». 165 ознакомления клиента с концептуальной моделью, лежащей в основе лечения. Следующие сеансы фокусируются на подвергании клиента интероцептивным1 сигналам, свидетельствующим о панической ата- ке (головокружение, одышка, гипервентиляция и повышенный сер- дечный ритм). Клиенты работают с психотерапевтом, чтобы найти упражнения, которые вызывают физиологические реакции, имитиру- ющие их собственные панические переживания, а затем многократно повторяют эти упражнения, чтобы уменьшить интенсивность своих эмоциональных реакций на вызываемые ими физиологические состоя- ния. Последующие сеансы фокусируются на когнитивной переработке, воздействующей на когнитивно неверную оценку клиентом симпто- мов паники. Последние несколько сеансов смещают фокус внимания на разработку упражнений для подвергания in vivo, чтобы позволить клиентам адаптироваться к различным интероцептивным сигналам и воздействию окружающей среды. Второй КПТ‑подход, доказавший свою эффективность в лече- нии панического расстройства, основан на работе Кларка и его коллег (1986; 1991). Этот подход имеет много общих черт с программой Бар- лоу, но он уделяет гораздо больше внимания когнитивной переработке и меньше внимания подверганию клиентов интероцептивным сигна- лам, чем программа Барлоу. При этой терапии сеансы фокусируются на том, чтобы бросить вызов катастрофическим интерпретациям кли- ентами своих телесных ощущений и заменить их более реалистичны- ми. В дополнение к некоторому ограничению подвергания клиентов воздействию интероцептивных сигналов, эта программа включает поведенческие эксперименты, предназначающиеся не для содействия адаптации к интероцептивным сигналам, как в программе Барлоу, а для того, чтобы позволить клиентам оспорить собственные интерпретации сигналов и свою уверенность в том, что эти сигналы влекут устрашаю- щие последствия. Как и в лечении по методу Барлоу, клиентов просят участвовать в экспериментах с упражнениями на подвергание in vivo, только не занимаясь обеспечением их безопасности (например, давая возможность держаться за что‑то, если у клиентов кружится голова), но наоборот подчеркивают потенциальную возможность такого [вы- 1 Интероцептивные ощущения – ощущения, сигнализирующие о состоянии внутренних процессов организма. 166 зывающего опасения] вмешательства в процесс адаптации, считается, что это помогает клиенту опровергнуть устрашающие последствия симптомов. Многочисленные исследования с использованием этих вариантов терапии подтвердили эффективность КПТ при лечении панического расстройства. Несколько метаанализов1 методов лечения паническо- го расстройства обнаружили последовательное преимущество когни- тивно‑поведенческих методов лечения перед контрольной группой из списка ожидания или в сравнении с другими методами (например, пла- цебо‑терапия2, поддерживающая терапия, лекарственное плацебо). Во всех исследованиях более 70% тех, кто лечился с помощью КПТ, по- казали улучшение по сравнению примерно с 25% тех, кто подвергался другим методам лечения, и эффект от КПТ, сочетающей подвергание [действию стрессора] и когнитивную переработку, был очень значи- тельным. Есть признаки того, что успехи, достигнутые с помощью КПТ, сохраняются с течением времени. Лечение социальной фобии Когнитивно‑поведенческие подходы к лечению социальной фо- бии, как правило, включают в себя элементы подвергания [действию стрессора] и методы когнитивной переработки, а также методы лече- ния других тревожных расстройств. В некоторых случаях они также включают компонент подготовки, предназначенный для устранения выявленного дефицита социальных навыков. В обзоре литературы по психосоциальному лечению социальной фобии Тейлор (1996) опреде- лил, что подвергание [действию стрессора], когнитивная переработка, 1 Метаанализ – объединение результатов различных научных трудов, склады- вающихся из качественного компонента (например, использование таких заранее определенных критериев включения в анализ, как полнота данных, отсутствие яв- ных недостатков в организации исследования и т.д.) и количественного компонен- та (статистическая обработка имеющихся данных). 2 Плацебо‑терапия – один из вариантов психотерапии посредством косвенно- го внушения или процесса научения. Личность психотерапевта, назначающего ле- карство, всегда решающим образом отражается в плацебо‑эффектах и тем самым на действии любого медикамента. Результаты лечения зависят от способности специалиста к терапевтической коммуникации и его убежденности в действенно- сти препарата также и тогда, когда речь идет о плацебо. 167 тренировка социальных навыков и комбинация этих методов лечения превосходят показатели контрольной группы из списка ожидания, если оценки проводились сразу после лечения или во время последующего наблюдения. Один метаанализ литературы по методам лечения пока- зал, что лечение, включающее подвергание (изолированно или в со- четании с когнитивной переработкой), было более эффективным, чем когнитивная терапия или обучение социальным навыкам поодиноч- ке. Однако более поздний метаанализ показал, что все разновидности КПТ являются умеренно эффективными, причем ни один из подходов не выделяется в ту или другую сторону. Таким образом, применение КПТ представляется более эффективным, чем отсутствие лечения со- циальной фобии, хотя ни одно конкретное лечение не было признано явно превосходящим другие. Кроме того, значительное число людей с социальной фобией не реагируют на КПТ, и даже у тех, состояние которых действительно улучшается, сохраняются значительные оста- точные симптомы. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства (невроза навязчивых состояний) Техника предотвращения воздействия и реагирования (ритуала) (ТПВР) эффективна для уменьшения симптомов обсессивно‑ком- пульсивного расстройства (ОКР), как навязчивых состояний, так и стремлений к совершению компульсивных ритуалов (полный обзор см. Franklin & Foa, 2002). Лечение побуждает клиентов противостоять стимулам, связанным с навязчивым страхом, с помощью воображае- мых и натурных (in vivo) упражнений. В отличие от имагинального подвергания [действию стрессора], используемого для пациентов с ПТСР, где основное внимание уделяется подверганию травматическим воспоминаниям, имагинальное подвергание для клиентов с ОКР имеет тенденцию фокусироваться на угрожающих последствиях отказа уча- ствовать в компульсивных ритуалах. Считается, что через подвергание навязчивым мыслям и воздержание от ритуальных действий клиен- ты привыкают к пугающим ситуациям и отвергают как неадекватные представления об опасности определенной ситуации, так и о [ложной] безопасности, якобы обеспечиваемой совершением ритуалов. В этих 168 процедурах терапевт фактически не препятствует клиенту выполнять ритуалы; скорее, его просят и поощряют добровольно воздерживаться от ритуальных действий. Многие исследования эмпирически подтверждают эффективность ТПВР в лечении ОКР по сравнению с контрольными группами из спи- ска ожидания. Несколько рандомизированных контролируемых иссле- дований показали, что ТПВР более эффективно, чем другие методы ле- чения, например, релаксация и тренинг по управлению тревожностью. Кроме того, результаты лечения ТПВР, по‑видимому, сохраняются с течением времени и кажутся не зависящими от процедурных вариаций; однако результаты метаанализа показывают, что четкие инструкции по профилактике ритуальных действий работали лучше, чем инструкции по ограничению ритуальных действий или в случае отсутствия како- го‑либо инструктирования по предотвращению ритуалов. К тому же комбинация в ходе лечения имагинального и натурного подвергания (in vivo) действует лучше, чем только подвергание in vivo. Итог Таким образом, тревожные симптомы и расстройства вполне под- даются лечению; для большинства расстройств существуют психоте- рапевтические (в первую очередь когнитивно‑поведенческие) мето- ды лечения с доказанной эффективностью. Идентификация реакций тревоги или страха как «симптомов», подлежащих лечению, должна учитывать функциональное воздействие этих реакций и обстанов- ку, в которой они происходят. Это особенно важно применительно к военнослужащим, развернутым для участия в боевых действиях или возвращающимся после развертывания. Страх и тревога являются адекватными реакциями при столкновении с реальными опасностя- ми и должны рассматриваться как патологические только тогда, ког- да они мешают надлежащему и необходимому функционированию. Аналогичным образом, реакции, которые могут представлять собой симптомы посттравматических реакций (например, нарушение сна, гипервизия), также ожидаемы и являются общими реакциями на трав- матическое воздействие, которые, вероятно, уменьшатся, когда воз- действие прекратится. Идентификация этих реакций как «симптомов» 169 может быть затруднена, если человек продолжает подвергаться воз- действию травматических или потенциально травматических событий, подобно тому, как это происходило во время боевых действий. Полез- ным эмпирическим правилом для определения патологии этих реакций является оценка функциональных нарушений, связанных с ними. Источники, на которые ссылается автор Antony, M. M., & Barlow, D. H. (1996). Social and specific phobias. In D. H. Taylor & A. Tasman (Eds.), Psychiatry: Self‑assessment and review (pp. 196–241). Blanchard, E. B., Hickling, E. J., Devineni, T., Veazey, C. H., Galovski, T. E., Mundy, E. et al. (2003). A controlled evaluation of cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress in motor vehicle accident survivors. Behavior Research and Therapy, 41(1), 79–96. Bryant, R. A., Harvey, A. G., Sackville, T., Dang, S. T., & Basten, C. (1998). Treatment of acute stress disorder: A comparison between cognitive‑behavioral therapy and supportive counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 862–866. Bryant, R. A., Moulds, M. L., & Nixon, R. D. V. (2003a). Cognitive behaviour therapy of acute stress disorder: A four‑year follow‑up. Behaviour Research and Therapy, 41, 489–494. Bryant, R. A., Moulds, M. L., Guthrie, R. M., Dang, S. T., & Nixon, R. D. V. (2003b). Imaginal exposure alone and imaginal exposure with cognitive restructuring in treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 706–712. Bryant, R. A., Moulds, M. L., Guthrie, R. M., Dang, S. T., & Nixon, R. D. V. (2003b). Imaginal exposure alone and imaginal exposure with cognitive restructuring in treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 706–712. Bryant, R. A., Moulds, M., Guthrie, R., & Nixon, R. D. V. (2003c). Treating acute stress disorder following mild traumatic brain injury. American Journal of Psychiatry, 160(3), 585–587. Bryant, R. A., Moulds, M., Guthrie, R., & Nixon, R. D. V. (2005). The additive benefit of hypnotherapy and cognitive behavior therapy in treating acute stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 334–340. Bryant, R. A., Sackville, T., Dangh, S. T., Moulds, M., & Guthrie, R. (1999). Treating acute stress disorder: An evaluation of cognitive behavior therapy and supportive counseling techniques. American Journal of Psychiatry, 156, 1780–1786. 170 Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461–470. Craske, M. G., Barlow, D. H., & Meadows, E. A. (2000). Mastery of your anxiety and panic: Therapist guide for anxiety, panic, and agoraphobia (3rd ed.). Boulder, Co: Graywind. Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A. H., McManus F., Fennell, M., Herbert, C., & Mayou, R. (2003). A randomized controlled trial of cognitive therapy, self‑ help booklet, and repeated assessment as early interventions for PtSD. Archives of General Psychiatry, 60, 1024–1032. Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A. H., McManus, F., & Fennell, M. (2005). Cognitive therapy for post‑traumatic stress disorder: Development and evaluation. Behaviour Research and Therapy, 43, 413–431. Foa, E. B., Hearst-Ikeda, D., & Perry, K. J. (1995). Evaluation of a brief cognitive‑behavior program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948–955. Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences. New York: Oxford. Foa, E. B., Zoellner, L. A., & Feeny, N. C. (2006). An evaluation of three brief programs for facilitating recovery after assault. Journal of Traumatic Stress, 19(1), 29–43. Huppert, J. D., Moser, J. S., Gershuny, B. S., Riggs, D. S., Spokas, M., Filip, J., Hajcak, G., Parker, H. A., Baer, L., & Foa, E. B. (2005). The relationship between obsessive‑compulsive and posttraumatic stress symptoms in clinical and non‑clinical samples. Journal of Anxiety Disorders, 19, 127–136. Marcus, S., Marquis, P., & Sakai, C. (1997). Controlled study of treatment of PTSD using EMDR in an HMO setting. Psychotherapy, 34, 307–315. Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M., & Thrasher, S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring. Archives of General Psychiatry, 55, 317–325. Monson, C. M., Schnurr, P. P., Resick, P. A., Friedman, M. J., Young-Xu, Y., & Stevens, S. P. (2006). Cognitive processing therapy for veterans with military‑ related posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 898–907. Rothbaum, B. O., Astin, M. C., & Marsteller, F. (2005). Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress, 18, 607–616. Salkovskis, P. M., & Clark, D. M. (1991). Cognitive therapy for panic disorder. Journal of Cognitive Therapy, 5, 215–226. 171 Дэвид Радд Г л а в а 7 ДЕПРЕССИЯ И САМОУБИЙСТВО: МОДЕЛЬ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К СТРЕССУ И ЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ Взаимосвязь между депрессией и самоубийством Связь между депрессией и самоубийством часто недооценивает- ся и перевирается, причем нередко цитируют, что уровень суицида у страдающих от депрессии составляет 15%; то есть 15% клинически де- прессивных людей в конечном итоге погибают от суицида. Эта цифра подверглась тщательному изучению и соответствующей критике, при- чем Блэр‑Уэст, Меллсоп и Эйсон‑Аннан (1997, 1999) отметили, что для того, чтобы уровень суицида среди страдающих от депрессии состав- лял 15%, ежегодный уровень самоубийств в Соединенных Штатах дол- жен был бы быть по меньшей мере в четыре раза выше. Хотя уровень самоубийств среди тех, кто страдает от депрессии, выше, чем среди населения в целом, подавляющее большинство депрессивных людей не пытаются покончить с собой и не погибают от суицида, поскольку большинство если и не полностью выздоравливают, то испытывают улучшение симптомов, учитывая наличие целого ряда доступных и эф- фективных методов лечения депрессии. Даже если бы уровень суицида среди людей с депрессией составлял 15%, то все равно выживало бы целых 85%. Одна из причин, почему связь между депрессией и самоубийством так часто неправильно оценивается, заключается в том, что более 60% тех, кто в конечном итоге погибает от самоубийства, действительно когда‑то страдали широким спектром депрессивных расстройств, но не обязательно в момент смерти. Как отмечают Джойнер, Ван Орден и Радд (2008), низкий базовый уровень самоубийств в общей популяции 172 еще больше усугубляет проблему, причем уровень самоубийств среди тех, кто страдает от депрессии, скорее всего, находится в пределах 6%, что почти в три раза ниже, чем первоначально предполагалось. Стан- дартный коэффициент смертности по‑прежнему указывает на то, что люди с тяжелой депрессией имеют в 20 раз больше шансов погибнуть от самоубийства, чем кто‑либо из общей популяции. Однако суть про- блемы заключается в том, что даже 20‑кратное увеличение низкого ба- зового уровня самоубийств для населения в целом все еще приводит к относительно небольшому общему проценту, что делает самоубийство статистически редким событием. Независимо от того, как эти данные интерпретируются, депрессия действительно является значимым фак- тором риска суицидальности, включая сюда мысли о самоубийстве, попытки самоубийства и смерть в результате суицида; однако это не единственный диагноз и клинический синдром, вызывающий беспо- койство. В конечном счете, то, что привлекает наибольшее обществен- ное (а иногда и клиническое) внимание, – это суицидальность (угроза самоубийства). «The Washington Post» (Priest, 2008) недавно отметила пятикратное увеличение числа попыток самоубийства и значительное увеличение числа самоубийств среди военнослужащих армии США с начала войны в Ираке. Это подчеркивает необходимость эффективно- го, действенного и своевременного лечения суицидальности. Несмотря на низкий базовый уровень самоубийств, эти показатели тем не ме- нее вызывают тревогу, особенно по сравнению с другими причинами смерти. И в свете доступных и эффективных методов лечения (как пси- хотерапевтических, так и медикаментозных) психических заболеваний смерть от самоубийства, безусловно, трагична. Психическое заболевание, смерть от самоубийства – это, конечно, трагедия. Во всем мире ежегодно происходит почти миллион самоу- бийств. Точные данные о попытках самоубийства накапливать гораздо сложнее. Самые лучшие и самые консервативные оценки на сегодняш- ний день показывают, что до 5% населения США совершало попытку самоубийства (примерно 15 миллионов взрослых), причем на каждую смерть приходится более 25 попыток. Оценки суицидальных мыслей сильно варьируют в зависимости от конкретной изучаемой популяции (клинические и неклинические проявления). Линехан (1982) подсчи- тала, что 31% людей из клинической популяции и 24% населения в 173 целом в какой‑то момент жизни приходили мысли о самоубийстве. Из этих оценок неясно наличие или отсутствие намерения умереть, что затрудняет интерпретацию данных и их осмысленное использование. Несмотря на значительные различия в наблюдаемых показателях, вполне разумно говорить, что суицидальность (широко трактуемая как одиночные или неоднократные покушения на самоубийство, так и смерть в результате суицида) является серьезной и постоянной пробле- мой общественного здравоохранения и областью особой и специаль- ной заботы военных. Развертывание в зоне боевых действий, в частно- сти, предъявляет много специфических требований и очень осложняет работу военных психологов. Очень важно иметь работоспособную и эмпирически обоснованную модель для понимания и лечения пробле- мы суицидальности. Кроме того, крайне важно иметь модель, которая хорошо адаптируется к необычным условиям лечения. Как будет об- суждаться далее, исследование результатов лечения позволило нам вы- явить «общие элементы лечения, которые работают» с суицидальными пациентами; все они несложны, гибки и могут использованы в широ- ком диапазоне условий лечения, а некоторые элементы – даже в зонах боевых действий. Проработав военным психологом во время войны в Персидском заливе, я очень хорошо осведомлен о типе и характере принятия ре- шений в области психического здоровья в военное время. Депрессия и суицидальность, безусловно, являются двумя основными проблема- ми, которые серьезно ограничивают боевую эффективность солдата, и имеют серьезные последствия для безопасности и эффективности действий крупных и мелких войсковых подразделений. В этой главе предлагается широкая концептуализация подходов к лечению депрес- сии и суицидальности, основанных на использовании модели пред- расположенности к стрессу, и определяются общие элементы методов лечения, которые могут быть эффективно использованы в различных условиях. Поскольку суицидальность является наиболее экстремаль- ным проявлением психиатрической симптоматики, многократно де- терминированной (например, депрессией, тревожностью, злоупо- треблением психоактивными веществами), и одной из сложнейших проблем, возникающих в клинической среде, она является централь- ным звеном модели предрасположенности к стрессу, обсуждения ме- 174 тодов последующего лечения и содержания повседневной клинической помощи. То, что имеет решающее значение для понимания связи между де- прессией и самоубийством (а также множеством других психических расстройств и самоубийством), наряду с возникновением и сохранени- ем суицидальности с течением времени, является экономной и эмпири- чески обоснованной теорией. Полезная и эмпирически подтвержденная теория приводит к эффективным парадигмам лечения. Наиболее часто цитируемый подход к пониманию, моделированию и лечению суици- дальности – это некоторый вариант модели предрасположенности к стрессу, причем природа предрасположенности несколько видоизме- няется, но большинство видов моделей вращается вокруг распознава- ния и лечения когнитивных видов предрасположенности. Это особенно важно при рассмотрении методов лечения, которые доказали свою эф- фективность. Что касается когнитивных видов предрасположенности к депрессии и суициду, то этот список является относительно длинным, включая беспомощность, безнадежность, когнитивную ригидность1, смещение внимания, чрезмерно генерализованную память, нефунк- циональные установки, когнитивные искажения (негативные автома- тические мысли2, схемы и базовые убеждения) и, в конечном счете, нарушение разрешения проблем. В большинстве когнитивно‑ориенти- рованных подходов нарушение разрешения проблем рассматривается как возможное и наблюдаемое следствие когнитивных нарушений и дисфункций, которые принимают различные формы. Доводы в пользу значения видов когнитивной предрасположенности Шотт и Клам (1982) одними из первых предложили эмпирическую поддержку модели предрасположенности к стрессу для объяснения су- ицидальности; элементы их модели включают негативные жизненные 1 Ригидность – неготовность к изменениям программы действия в соответ- ствии с новыми ситуационными требованиями 2 Автоматические мысли – мимолетные оценочные мысли, возникающие как реакция человека на те или иные обстоятельства и не являющиеся результатом размышлений, умозаключений, не обязательно опирающиеся на доказательства, но обычно принимаемые им за истину. 175 события, когнитивную ригидность, недостаточные навыки разрешения проблем и безнадежность. В основе теории лежит предрасположен- ность к когнитивной ригидности, причем те, кто проявляет когнитив- ную ригидность, испытывают трудности в разрешении проблем (т. е. трудности с выработкой, проверкой и изменением возможных реше- ний), а также повышенную вероятность безнадежности и в конечном итоге суицидальности (включая мысли о суициде и попытки самоу- бийства). Подход Шотта и Клама во многом схож с теорией безнадеж- ности для депрессии, предложенной Абрамсон (1989). Абрамсон и др. предоставили убедительную эмпирическую поддержку важной роли когнитивных процессов в возникновении тяжелой депрессии. В част- ности, они обнаружили, что склонность приписывать негативные жиз- ненные события неизменяемым и глобальным причинам (например, «я не получил работу, потому что я тупой») создает значительную «пред- расположенность к безнадежной депрессии, к настроению, характе- ризующемуся печалью, суицидальностью, низкой энергией, апатией, психомоторной задержкой, нарушением сна и плохой концентрацией внимания». Диксон, Хеппнер и Радд (1991) распространили работу Шотта и Клама на военную популяцию, причем результаты оказались идентичными, несмотря на уникальный характер выборки. С момента появления этих ранних работ в литературе появилось несколько вари- антов модели предрасположенности к стрессу, причем почти все они зависели, по крайней мере частично, от оригинальной когнитивной мо- дели, предложенной Беком (1967, 1976). Когнитивная теория Бека – существенная основа для понимания и лечения суицидальности Центральное место в концепции когнитивной предрасположен- ности к депрессии и самоубийству занимает постулат, гласящий, что значение, которое индивид придает различным жизненным событиям и переживаниям, имеет решающее значение для понимания аффек- тивной/эмоциональной реакции и связанного с ней поведения. Коро- че говоря, то, как человек воспринимает событие, имеет важное зна- чение для понимания эмоциональных и поведенческих коррелятов и обеспечивает основу для эффективного лечения. В соответствии с 176 когнитивной теорией, одни только стрессоры и события окружающей среды не объясняют депрессию или суицидальность. Хотя условия раз- вертывания и боевое воздействие, безусловно, являются необычными и специфическими стрессорами, у большинства солдат не развивается психическая симптоматика, вторичная по отношению к такому воздей- ствию. Индивидуальная интерпретация и восприятие играют централь- ную роль в понимании эмоционального воздействия и поведенческих реакций, включая суицидальность, отсюда возникает понимание важ- ности разновидностей когнитивной предрасположенности, таких как ошибки атрибуции1, когнитивные искажения, ригидность, искажение внимания, сверхгенерализация2 памяти и нарушение навыков решения проблем. Все солдаты вступают в бой с предустановленной когнитив- ной перспективой, развивавшейся по индивидуальной траектории, которая вполне может иметь скрытые точки уязвимости или низкую резилентность. Бек, Браун, Берчик и Стюарт (1990) подчеркивали когнитивные аспекты функционирования психики в понимании депрессии и суи- цидального поведения, полагая, что центральным фактором является возникновение негативных автоматических мыслей, связанных с ними схем, базовых убеждений и последующей безнадежности (определя- емой как негативные ожидания на будущее). За последние несколько десятилетий накопились значительные эмпирические данные, под- тверждающие роль безнадежности для объяснения самоубийств и по- пыток самоубийства. Важно отметить, что Бек постулировал, что без- надежность пронизывает все аспекты когнитивной триады – то есть убеждений о самом себе, об окружающих и о будущем. Говоря о де- прессии и самоубийстве, важно понимать, что когнитивные процессы (в том числе неадаптивные) не случайны, они определяются нашими индивидуальными траекториями развития, включая индивидуальные особенности каждой жизни, в частности имевшими место в прошлом травмами. 1 Атрибуция (лат. attributio – приписывание) – объяснение причин поведения другого человека или социальных объектов. 2 Сверхгенерализация памяти – неспособность извлекать из памяти конкрет- ные воспоминания. Вместо этого вспоминаются общие воспоминания, такие как повторяющиеся события или события, происходившие в течение длительных пе- риодов времени. 177 В тех случаях, когда речь идет о самоубийстве, главной проблемой считаются негативные схемы и базовые убеждения личности. Кларк и Бек (1999, с. 79) определили схемы как «относительно устойчивые внутренние структуры сохраненных родовых или прототипических признаков стимулов, идей или переживаний, которые используются для осмысленной организации новой информации, тем самым опре- деляя, как воспринимаются и концептуализируются явления». Соот- ветственно, схемы играют центральную роль в понимании того, как кто‑то организует и воспринимает мир. В частности, предшествующая история злоупотреблений или травм индивида, вероятно, приведет к выработке негативных схем по многим направлениям, создавая основу для позднейших трудностей, вторичных по отношению к нескольким проблемам обработки идентифицируемой информации, отмеченным ниже. Бек (1996, с. 16) определил базовые убеждения как «наиболее фундаментальные; они являются глобальными, твердыми и сверхге- нерализованными». Жесткая и негибкая природа базовых убеждений усугубляет проблему, особенно в периоды острого стресса или кри- зиса. Когда человек чувствует себя никчемным, это делает задачу пе- реработки и эффективного применения уникального боевого опыта еще более трудной. Считается, что негативные схемы, автоматические мысли и базовые убеждения личности вторичны по отношению к пси- хологическим нарушениям (например, к депрессии и тревожности), а конечным результатом является необъективная, искаженная обработка информации. В некотором смысле это намекает на потенциальную воз- можность возникновения хронических проблем. У тех, кто наиболее уязвим во время развертывания и боевых действий, суицидальность, вероятно, будет свидетельствовать о давней психопатологии. Когни- тивно‑ориентированные модели предрасположенности к стрессу под- черкивают необходимость тщательного обследования и выявления в прошлом травм, которые могут служить генезисом для более поздних проблем. Искажение обработки информации выражается в искажении внимания и сверхгенерализации памяти, что в конечном итоге приво- дит к ухудшению способности к выполнению повседневных задач. Для специалистов в области психического здоровья результатом, поддаю- щимся наблюдению, является нарушение психологического функцио- 178 нирования и вытекающие из этого симптомы, характерные для психи- ческих расстройств оси I и II. Венцель и др. (2008) предположили, что существуют не только депрессивные, но и суицидальные схемы – то есть убеждения, непо- средственно связанные с обострением безнадежности и возникнове- нием желания умереть. Другими словами, суицидальные схемы – это убеждения, которые обеспечивают мотивацию или намерение умереть, например: «Я ничего не стою и не заслуживаю жить. Я – обуза для своей семьи. Им будет лучше, если я умру». Аналогичным образом, Радд (2006) предложил наличие суицидальной системы убеждений, отметив, что безнадежность является распространенной, но не един- ственной особенностью нарушения обработки информации. Радд (2006) выделил несколько тем, характеризующих суицидальную систе- му убеждений, включая убежденность в собственной беспомощности («Я не могу решить эту проблему»), непривлекательности («я не за- служиваю жить»), неспособности переносить страдания («я больше не могу терпеть эту боль») и предполагаемой обременительности для окружающих («всем было бы лучше, если бы я умер»). Все эти убежде- ния указывают на лежащие в их основе когнитивные предрасположен- ности, которые подлежат излечению. По данным Радда (2006) и Венцеля (2008), фокусировка на неа- даптивной информации происходит за счет [игнорирования] позитив- ной, продуктивной (опровергающей симптом) информации, которая может породить чувство надежды и привести к улучшению. Считается, что вследствие этого возникает целый каскад проблем с обработкой информации, приводящих к ухудшению качества выполнения повсед- невных задач. У людей с тяжелой депрессией, склонных к суициду, на- блюдается двоякое искажение обработки информации, как внимания, так и памяти. Венцель и др. (2008) высказали предположение о нали- чии искажения внимания, связанного с суицидом, которое приводит к избирательной обработке депрессивных и суицидальных стимулов; другими словами, те, кто находится в группе риска, размышляют о до- водах в пользу смерти, а не о причинах продолжать жить. Искажен- ное внимание концептуализируется как очень реальное когнитивное нарушение, вторичное по отношению к депрессии, тревожности или другому действительному диагнозу. Конечным результатом является 179 обострение безнадежности, активизация негативной схемы и негатив- ных базовых убеждений (о себе и других), усиление симптоматики и увеличение риска самоубийства. Аналогично, суицидальные личности также свидетельствуют о на- рушении процессов памяти, включая сверхгенерализацию. Считается, что сверхгенерализация памяти усугубляет безнадежность и затрудня- ет решение проблем во время суицидального кризиса, поскольку впол- не вероятно, что суицидальная личность будет испытывать проблемы с припоминанием конкретных причин жить, возможных способов реше- ния конфликта или того, что может питать надежду. Было обнаруже- но, что люди, склонные к суициду, испытывают заметные трудности с припоминанием конкретных позитивных переживаний, которые могут служить некоторой профилактикой в периоды острого стресса. Появ- ляющиеся данные свидетельствуют, что природа когнитивной пред- расположенности многослойна и многократно детерминирована, она включает проблемы с атрибуцией; негативные автоматические мысли, базирующиеся на глубинных установках, схемы и базовые убеждения; искажение внимания; и нарушение функционирования памяти, а также возможные трудности в решении повседневных проблем и совладании. В последние годы произошли некоторые важные изменения в ког- нитивной теории и, соответственно, в ее клиническом применении. В некотором смысле это является признанием недавних эмпирических результатов, свидетельствующих о наличии многодетерминированной и многослойной когнитивной системы с рядом идентифицируемых когнитивных предрасположенностей. Бек (1996) модифицировал тра- диционную линейную когнитивную теорию и предположил наличие модусов. Модусы определяются как структурные/организационные объединения, содержащие схемы. Модусы – это взаимосвязанные сети когнитивных, аффективных, мотивационных, физиологических и по- веденческих схем, которые активируются одновременно соответству- ющими внутренними и внешними событиями. Бек предположил, что повторяющаяся активация модусов снижает порог их активации в бу- дущем, тем самым формируя чувствительность или уязвимость перед будущими проблемами. Радд и др. (2004) применили теорию модусов к самоубийству, предложив понятие суицидального модуса, также характеризующегося безнадежностью, концептуализированного как 180 «суицидальная система убеждений». Впоследствии Радд (2006b) рас- ширил понятие суицидального модуса и предложил теорию текучей уязвимости (ТТУ) для объяснения живучести когнитивной предраспо- ложенности к суициду. Короче говоря, ТТУ объясняет возникновение, последующее разрешение и повторное возникновение суицидальности в течение длительных периодов времени. Центральное положение ТТУ заключается в том, что целый ряд факторов, как внутренних (напри- мер, мысли, чувства), так и внешних (например, боевое воздействие), может активировать суицидальный модус и связанную с ним суици- дальную систему убеждений, причем периоды суицидального риска хоть и ограничены по времени, но уязвимы для повторной активации, особенно если человек имеет низкий порог активации. Наиболее уяз- вимыми являются лица с травматическим прошлым и предыдущими попытками самоубийства. Венцель, Браун и Бек (2008) расширили теорию модусов в четырех важных аспектах, важных для понимания природы когнитивной пред- расположенности. Во‑первых, они прояснили природу суицидальных когниций, проведя различие между когнициями, характеризующимися безнадежностью, и теми, которые характеризуются ощущением не- выносимости [жизни], признав множество тем безнадежности, согла- сующихся с работой Радда (2006b). Во‑вторых, данная модификация помогла прояснить взаимосвязь между факторами риска, психически- ми заболеваниями, активацией суицидальных когнитивных установок, связанным с ними эмоциональным расстройством и саморазрушаю- щим поведением и выявила различные когнитивные пути к суицидаль- ности. Более конкретно, различные суицидальные убеждения связаны с различными стрессорами, факторами риска и психическими симпто- мами. Другими словами, указанные авторы сохранили понятие специ- фичности когнитивного содержания, когда различные убеждения свя- заны с различными симптомами, расстройствами и поведенческими проблемами. Вполне возможно, что те, кто находится в военной или боевой обстановке, имеют определенные уникальные особенности в своих суицидальных схемах, особенно учитывая уникальную природу [военного или боевого] стрессора. Исследования до сих пор не под- твердили эту гипотезу, но некоторые темы безнадежности возможно 181 специфичны для военной среды (например, вина выжившего перед по- гибшими друзьями). Одним из уникальных и привлекательных элементов подхода Бека и последующей разработки Радда является интегративный ха- рактер их теории. Хотя когнитивный процесс (например, когнитивная триада, связанные с ней базовые убеждения, безнадежность) являет- ся центральным для понимания депрессии и суицидальности, теория модусов интегрирует аффективные, мотивационные, физиологические и поведенческие элементы более четко, чем некоторые другие психо- логически обоснованные подходы. В результате теория гибка и допу- скает интеграцию социальных факторов, отношений, формирования навыков (например, тренировку регуляции эмоций) и специфических стрессоров, таких как боевое воздействие, наряду с множеством дру- гих. Тем не менее, несмотря на это, существует гипотеза, что не только поведенческие, но и когнитивные изменения, играют главную роль в эффективности и устойчивости результатов лечения. Стоит упомя- нуть несколько теоретических вариантов, в том числе работы Линехан (1993), Уильямса (2001) и Джойнера (2005). Теория Уильямса: важность сверхгенерализации памяти Как упоминалось выше, Вильямс и др. авторы (2006) отмечали важную роль, которую играет в суицидальном процессе сверхгенера- лизации памяти. Вкратце, Уильямс и его коллеги предоставили убеди- тельные эмпирические доказательства того, что люди, подверженные риску суицидального поведения, имеют нарушения в автобиографиче- ской памяти. Другими словами, у них наблюдается дефицит конкрети- ки автобиографической памяти, что затрудняет припоминание причин жить и доступ к другому когнитивному материалу, облегчающему как обретение надежды, так и разрешение проблем (в различных формах) в периоды острого и длительного стресса. Те, кто находится в группе риска, в периоды стресса проявляют склонность размышлять о доводах в пользу смерти. Это особенно заметно в таких специфических обсто- ятельствах, как боевые действия. По‑видимому, сверхгенерализация памяти не коррелирует с тяжестью депрессии или связанного с ней нарушения настроения. По‑видимому, это относительно независимая 182 когнитивная и психологическая переменная, повышающая риск самоу- бийства, особая когнитивная предрасположенность с ясно выраженны- ми показаниями для лечения. Уильямс не смог определить конкретный механизм действия сверхгенеральной автобиографической памяти, но сообщил убедительные эмпирические данные, которые связывают ее с травмой, особенно полученной в детском и подростковом возрасте. Без сомнения, негативные последствия травм наблюдаются у тех, кто под- вергается [психотравмирующему] воздействию боевых действий и по- следующему развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Вопрос о том, являются ли люди с множественными травма- ми более уязвимыми, еще предстоит определить. Это открытие имеет важные следствия для скрининга и прогнозирования риска в необыч- ных и экстремальных обстоятельствах, таких как боевые действия, особенно у тех, кто до развертывания злоупотреблял [психоактивными веществами] или был травмирован. При лечении пациентов, у кого в прошлом была травма, требуется бережное и тщательное изучение их предыдущих способов совладания в периоды острого и длительного стресса. С точки зрения перспектив выживания предполагается, что сверх- генерализация памяти способствует рассеянию негативных эмоций (и сокращает возможный психологический ущерб), что соответствует действию механизма аффективной селекции1. Осложнение от аффек- тивной селекции, однако, заключается в том, что сверхгенерализация памяти способствует эскалации риска суицидального кризиса, ограни- чивая способность решения проблем и ориентированное на будущее мышление (т. е. надежду). Хотя при сверхгенерализации памяти, по мнению Уильямса, притупляются непосредственные эмоциональные расстройства и дисфория, это дается дорогой ценой. Уильямс обоб- щил эмпирические данные о последствиях сверхгенеральной памяти в отношении суицидальности: (1) эпизоды эмоционального расстрой- ства длятся более длительное время, выступая вторичным фактором по отношению к нарушению способности к решению проблем; (2) сверхгенерализованная память ухудшает способность к решению меж- 1 Нейронные теории аффективных процессов предполагают, что люди могут быть более настроены на различные сенсорные каналы во время различных аффек- тивных состояний. 183 личностных проблем (т. е. имеет социальные последствия); и (3) она ограничивает способность индивида мыслить в терминах будущего и питать надежду [на лучшее]. В «сухом остатке» остается повышен- ный риск самоубийства, в широком смысле этого слова. Как видим, у сверхгенерализации памяти есть и социальные последствия. Это осо- бенно верно в отношении военной обстановки и имеет весьма реаль- ные последствия для функционирования подразделения, что необхо- димо учитывать и что влияет на окончательное клиническое решение. Диалектическая поведенческая теория Линехан и теория регуляции эмоций Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) Линехан (1993), возможно, наиболее известная терапия суицидальности, основана на важности регуляции эмоций и патологического варианта – дизрегуля- ции эмоций. Линехан предположила, что нарушение регуляции эмо- ций играет центральную роль в понимании и изменении суицидально- го поведения. Эмоциональная регуляция имеет как когнитивный, так и межличностный компоненты, причем акцент делается на транзактном характере отношений. Эмпирическая база ДПТ является самой силь- ной среди всех теорий лечения суицидальности. Шесть рандомизи- рованных контролируемых исследования задокументировали эффек- тивность лечения, причем в двух из них было продемонстрировано снижение частоты попыток самоубийства после лечения. В отличие от некоторых других обоснованных психологических теорий, Линехан (Linehan, 1993) признала важность как биологиче- ских, так и социальных факторов и предложила систему «окружающая среда‑личность», важную для понимания суицидальности. Она под- черкнула транзактный характер модели и таким образом дифференци- ровала свой подход от традиционных моделей предрасположенности к стрессу. В соответствии с концепцией реципрокного детерминиз- ма1, Линехан предположила, что индивидуальное функционирование и условия окружающей среды являются «взаимно и непрерывно ин- 1 Реципрокный детерминизм – теория, согласно которой поведение человека есть результат взаимодействия личностных факторов, включая мышление и позна- вательную способность, явлений окружающей среды и действий самого человека. 184 терактивными, взаимными и взаимозависимыми» (стр. 39). В основе этой теории лежит то, что индивиды и окружающая среда постоянно приспосабливаются друг к другу и, соответственно, влияют друг на друга и изменяют друг друга. Как и в случае с теориями Бека (1967) и Вильямса (2006), в теории Линехан базовая предрасположенность яв- ляется когнитивной, сопровождающейся нарушением регуляции эмо- ций, что в конечном итоге ухудшает способность к решению проблем и к использованию возможной и доступной социальной поддержки. Транзактный подход также учитывает биологическое влияние; т.е., че- ловек с осложненной генетической наследственностью может прояв- лять психопатологию, несмотря на благоприятную среду и заботливое окружение, хотя это, конечно, менее вероятно. Подход Линехан (1993) резко контрастирует с более традицион- ными линейными моделями, особенно с моделями предрасположенно- сти к стрессу. Она выделила две важнейшие подсистемы: подсистему окружающей среды и подсистему поведения. Подсистема окружающей среды включает социальную поддержку, изменение жизни, суицидаль- ные модели и суицидальные последствия (т. е. усиление суицидаль- ного поведения и связанные с ним непредвиденные обстоятельства). Проблема окружающей среды особенно остро стоит в военное время. Выводят пострадавших солдат из состава подразделения? Их госпита- лизируют? Их эвакуируют в Штаты? Подсистема поведения включает в себя физиологические и аффективные элементы, когнитивную систе- му и наблюдаемую моторику. Особое значение имеет то, что реакция индивида на стресс и умение регулировать эмоции определяются, по крайней мере частично, его природой и физиологией. Глубинная при- рода человека характеризуется чувствительностью к негативным стрес- сорам и резким эмоциональным реакциям усугубляющейся плохо раз- витыми навыками эмоционального восстановления. Доказательством чего является роль, которую играет приобретенная психопатология (например, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство) в ухудшении навыков регуляции эмоций и связанной с этим способ- ности к решению проблем. Согласно Линехан, суицидальное поведе- ние (и связанные с ним факты самоповреждения и увечья) возникает как попытка справиться с аффектом или как‑то урегулировать его, а не обязательно потому, что человек действительно мотивирован умереть. 185 Очевидно, это фундаментальное предположение определяет характер лечения, а регулирование эмоций является необходимым навыком для достижения цели. Теория Джойнера и межличностные последствия Джойнер (2005) предположил, что психологические факторы на- кладываются на межличностные, повышая вероятность самоубийства, понимая под этим как желание умереть, так и способность сделать это. Во многих отношениях Джойнер предлагает рассматривать двой- ственные предрасположенности, подобно Линехан, в том числе когни- тивные и межличностные. Считается, что желание умереть, совершив самоубийство, является функцией двух межличностных конструктов: восприятия собственной обременительности (т. е. ощущения себя обу- зой для друзей и близких) и нарушения собственной принадлежности (т. е. снижение чувства принадлежности к группе (обществу) или соци- альной отчужденности), которые являются когнитивными предраспо- ложенностями, возникающими в межличностном контексте. Джойнер предполагает, что нарушение принадлежности следует из неудовлетворенной потребности принадлежать [к некой человече- ской общности, структуре]. Восприятие обременительности является результатом неспособности вступать в значимые взаимоотношения. Способность к самоубийству определяется как бесстрашие перед бо- лью, травмами и смертью. Джойнер считает, что люди приобретают способность к самоубийству через многократное переживание болез- ненных и других провоцирующих событий, таких как самоповрежде- ние, драки, случайные травмы, – следствия из высокорискованного по- ведения, – и под влиянием условий профессиональной деятельности, например, как у солдат и врачей. Теория Джойнера, в частности, опре- деляет боевое воздействие как особенно вредное для тех, у кого есть базовая предрасположенность к стрессу. Солдаты из‑за многократного воздействия опасных для жизни событий [и связанного с ними привы- кания к страху] подвержены развитию самого опасного фактора ри- ска – способности к самоубийству [вследствие утраты страха перед смертью]. Как прямое, так и косвенное воздействие может усилить спо- собность к самоубийству, а это означает, что те, кто находится в зоне 186 боевых действий, уязвимы, независимо от того, подвергались ли они непосредственно [психотравмирующему] влиянию боевых действий. С другой стороны, те, кто убирает и обрабатывает умерших в морге, также подвергаются особому риску. Конечным результатом много- кратного воздействия таких событий является утрата инстинктивного страха смерти и того, что часто называют инстинктом выживания или мотивом самосохранения. Именно взаимодействие множества факторов, по теории Джойне- ра, приводит к смерти от самоубийства. Одного только суицидального желания недостаточно. Чтобы человек совершил самоубийство, суи- цидальное желание должно сочетаться с приобретенной способностью причинять смертельный вред. Короче говоря, самоубийство – это ре- зультат трех пересекающихся элементов: нарушения принадлежности, восприятия обременительности и приобретенной способности к самоу- бийству, причем базовая предрасположенность опирается на когнитив- ную основу. Впечатляюще растущий объем [исследовательских] работ обеспечивает эмпирическую поддержку теории Джойнера (2005). Выбор действенных методов лечения В литературе освещается пятьдесят три клинических способа лече- ния суицидальности, причем большинство из них (53%) ориентированы на когнитивно‑поведенческую терапию (КПТ). Когнитивно‑поведен- ческая терапия подходит для тех, кто находится в военной обстановке, особенно во время развертывания. Некоторые краткосрочные форматы КПТ фактически поддаются использованию в боевых условиях, требуя немного времени [на лечение], проводимого в отрыве от подразделе- ния. В отношении терапии суицидальности, однако, краткосрочные вмешательства, вероятно, будут проблематичными, учитывая, что те, кто имеет в анамнезе попытки самоубийства, в особенности много- кратные, как известно, вынуждены бороться с гораздо более тяжелой и стойкой психопатологией. По большей части подходы, основанные на КПТ, являются оперативными и несложными, что является важным соображением в военной среде, где решающее значение имеет универ- сальность и гибкость применения. Безусловно, можно утверждать, что особенности КПТ облегчают обучение специалистов и распростране- 187 ние ее методов. При рассмотрении методов лечения суицидальности особое значение имеют два вопроса: во‑первых, какие методы лечения действительно работают? Другими словами, какие из них снижают ча- стоту попыток самоубийства после оказания медицинской помощи? Во‑вторых, что у них общего, что может помочь нам понять, почему они работают? Также важно учитывать любые последствия для клини- ческой практики в нетипичных условиях, таких как военные, особенно при развертывании войск. Хотя еще предстоит провести ряд исследо- ваний, которые точно ответили бы на эти вопросы, у нас есть достаточ- но данных, чтобы поучаствовать в аргументированном обсуждении [на данную тему]. Общие работающие элементы лечения Лучшим и наиболее точным маркером снижения риска суицида после лечения является снижение числа попыток суицида в течение пе- риода наблюдения. Если мы сосредоточимся конкретно на том, какие методы лечения эффективны в уменьшения попыток самоубийства, а также не имеют серьезных или дисквалифицирующих методологиче- ских проблем, то список будет удивительно коротким, включающим только девять методов, ориентированных на КПТ. В соответствии с концепцией моделей предрасположенности к стрессу было проде- монстрировано, что ряд других методов лечения уменьшают сопут- ствующие симптомы, такие как депрессия, тревога, безнадежность и особенности суицидального мышления (например, специфичность и интенсивность). Однако, как уже упоминалось ранее, переменная природа сопутствующих симптомов, таких как суицидальные идеи, депрессия и безнадежность, существенно ограничивает их полезность в качестве исходных показателей. Другими словами, нет ничего уди- вительного в том, что симптоматика у людей, которые чувствуют себя хуже всего (что характерно для суицидального кризиса), улучшается после немедленного разрешения кризиса. Как уже упоминалось ранее, важный вопрос заключается в том, существуют ли идентифицируемые общие элементы в различных ме- тодах лечения, которые работают на снижение частоты последующих попыток самоубийства. Обзор вышеупомянутых исследований под- 188 держивает несколько выводов об общих элементах, методах и вмеша- тельствах, которые имеют значение для клинической практики в воен- ных условиях. Простые модели как основа лечения. Все методы лечения имеют простые теоретические модели, которые встроены в эмпирические ис- следования, согласуются с подходом предрасположенности к стрессу и подчеркивают важность когнитивных процессов. Все они подчерква- ют важность когнитивных способностей, эмоциональной переработки и связанных с ними поведенческих реакций для понимания мотивации к смерти, эмоционального дистресса и в конечном счете изменения суицидального процесса. Несмотря на некоторую искусственность, модели могут быть переведены в линейную и визуальную форму, а рисунок на доске или листе бумаги может улучшить понимание и распознавание целей лечения. Эти методы лечения легко позволяют сесть с пациентами и объяснить им на понятном языке, почему они пытались думать или думают о самоубийстве. Появляющиеся данные, по‑видимому, ясно указывают на то, что простые модели работают, но почему именно, мы не знаем. Это действительно наводит на некоторые важные вопросы о клиническом воздействии. Облегчают ли простые и понятные модели возвращение пациентам надежды? Улучшают ли они мотивацию? Чувствуют ли пациенты себя более уверенно и, соответ- ственно, реагируют ли на лечение уменьшением количества кризисов? Легче ли пациенты соглашаются соблюдать требования специалиста? Готовы ли они воспользоваться неотложной помощью, если это необ- ходимо? Снижает ли это число последующих попыток самоубийства? С военной точки зрения, проще ли реализовать простые модели в не- традиционных условиях? Облегчают ли простые модели обучение не имеющего докторской степени персонала для оказания клинических услуг, тем самым повышая эффективность лечения и обещая в конеч- ном итоге успех? Обеспечение качества лечения. Качество лечения означает, что клиницисты были обучены по целевому стандарту и обеспечивали над- лежащий надзор и контроль в ходе лечения. Однако, вполне вероятно, что существует связь между уровнем сложности теоретической модели и потенциальным качеством лечения. Это еще не доказано эмпириче- ски, но это вполне обоснованная гипотеза. Качество лечения во многих 189 отношениях согласуется с тем, насколько четко лечение было сплани- ровано, включая его составные части (например, обучение навыкам, антикризисное управление, планы обеспечения безопасности), а также более тонкие аспекты обслуживания. «Инструктивные» подходы, ос- нованные на КПТ, позволяют добиться лучшего качества. В военной среде это особенно важно, поскольку большая часть медицинской по- мощи оказывается лицами, не имеющими степени доктора наук. Кон- цепция ключевых компетенций1 требует от клиницистов нацеливаться непосредственно на конкретные маркеры суицидальности, а не на кос- венные маркеры, такие как депрессия, тревога и тому подобное. Суи- цидальность концептуализируется как нечто отличное и отдельное от диагноза оси I или II. Соответствие цели лечения. Эффективные методы лечения опре- деленно и последовательно ориентируются на соблюдение режима на протяжении всего периода лечения. Если говорить более конкретно, то все успешные методы лечения включали в себя мероприятия и техни- ки, нацеленные на выполнение требований специалистов и мотивацию пациентов. Лечение эффективно только в том случае, если пациент ак- тивен, вовлечен в лечение и заинтересован. В военной среде согласие на лечение является менее значимым вопросом, но не всегда. Назна- чение на лечение в приказном порядке, когда оно рассматривается как форма выполнения задач повседневной служебной деятельности, не может гарантировать соответствующей мотивации и приверженности [достижению результатов лечения]. Кто‑то может присутствовать на сессиях, но не полностью участвовать в работе и, следовательно, не получать значимой пользы. Соблюдение режима лечения должно быть центральным и основным направлением, с четкими планами относи- тельно того, что делать, если возникнет несоответствие [целей лече- ния и мотивации пациентов]. Когда мотивация, заинтересованность и вовлеченность падают, они должны стать основной целью усилий те- рапевта до тех пор, пока задачи их формирования не будут эффектив- но разрешены. Суицидальность вращается, в значительной степени, вокруг личных мотиваций, побуждений жить или умереть. 1 Ключевая компетенция (англ. core competency) – компетенция, обеспечива- ющая конкурентное преимущество. Здесь имеется в виду, что при лечении суици- дальности необходимо заниматься именно ею, а не сопутствующими заболевания- ми, для лечения которых есть соответствующие методы. 190 Нацеленность на определенные навыки. В соответствии с про- стыми для понимания теоретическими моделями суицидальности, лежащими в основе процесса лечения, эффективные методы лечения нацелены на четко идентифицируемые наборы навыков (например, ре- гуляции эмоций, управления гневом, решения проблем, выстраивания межличностных отношений, борьбы с когнитивными искажениями). В ходе этих процедур пациенты понимали, что [в их жизни, мыслях и поведении] было неправильно и что нужно делать, чтобы справиться с суицидальными идеями и поведением. У них также была возмож- ность практиковаться и вырабатывать наборы навыков. Это полностью соответствует структурированной военной среде. Один из вопросов, безусловно, вызывающий беспокойство, заключается в том, сколько времени требуется для установления, уточнения и обобщения целево- го навыка? Личная ответственность. Эффективные методы лечения подчер- кивают самостоятельность, осознанность и личную ответственность пациентов, указывая, что если бы пациенты развивали соответствую- щие навыки, то страдание и расстройство, связанные с предшествую- щими суицидальными событиями, уменьшились бы, как и связанные с ними суицидальные побуждения. В соответствии с этим пациенты воз- лагали на себя значительную долю ответственности за свое лечение, уделяя особое внимание выявлению предупреждающих признаков су- ицидальности и управлению кризисными ситуациями. Я бы рекомен- довал клиницистам рассмотреть возможность подписания с пациентом соглашения о приверженности лечению, обеспечивающего общую от- ветственность за лечение, четко формулируя обязанности как врача, так и пациента. Легкий доступ к лечению и услугам в период кризиса. Эффектив- ные методы лечения подчеркивают важность антикризисного управ- ления и доступа к имеющимся экстренным службам во время и после лечения, при этом определяется четкий план действий. В идеале паци- ентов учат (в соответствии с подходом предрасположенность‑стресс) распознавать предупреждающие признаки, которые могут сигнализи- ровать о возникновении суицидального кризиса, и вмешиваться как можно раньше. Кроме того, эффективные методы лечения чаще всего посвящают время отработке набора навыков, необходимых для эффек- 191 тивного управления кризисными ситуациями; среди всего спектра ис- пользуемых творческих техник ролевая игра оказалась весьма важной. Клиническая практика в военных условиях: специфическая и требовательная среда Военная служба представляет собой уникальную клиническую ситуацию, требующую гибкого и эффективного вмешательства. Это особенно верно во время развертывания и боевых действий. Специ- фичность военной обстановки усугубляется потенциально серьезной психопатологией. Как следует из вышеприведенного обзора, многое из того, что мы знаем о лечении суицидальности, может быть применено к военным условиям. Полученные эмпирические данные позволяют предложить практические и конкретные решения для лечения суици- дальности и постоянное управление суицидальностью. Если бы мне пришлось резюмировать эмпирические исследования, то вывод был бы следующим: работают простые вещи. Имеющиеся данные указывают на то, что это относится к доказавшим эффективность КПТ‑подходам. Продолжая тему работающих простых вещей, позвольте мне по- дытожить то, что мы знаем на сегодняшний день. Во‑первых, необхо- димы простые и понятные теоретические модели, которые облегчают пациенту понимание и активное участие в процессе лечения. Проще всего проверить это –попытаться изобразить модель на доске или листе бумаги. Простые и понятные модели также могут повлиять на качество лечения. В большинстве случаев инструктивный характер КПТ‑подхо- дов способствует повышению квалификации специалистов, не имею- щих докторской степени, что в конечном итоге сказывается на упро- щении предоставления психотерапевтических услуг. Для тех военных, кто борется с ПТСР и депрессией, основные темы безнадежности (т. е. элемент суицидальной системы убеждений), несколько своеобразны: (1) сопутствующее чувство вины по отношению к боевым действиям («я забрал жизнь», «я сделал недостаточно» или «почему я выжил?»), (2) стыд (т.е. чувство бесполезности, вторичное по отношению к те- мам, отмеченным в предыдущем пункте), (3) восприятие собственной обременительности (например, «я должен быть сильным, а я даже не могу прожить день, не развалившись»), (4) беспомощность (например, 192 «я не могу решить эти проблемы»), и (5) плохая переносимость страда- ний (например, «я не могу выносить то, что чувствую»). Простая помощь солдатам в распознавании и понимании появ- ления этих тем безнадежности может быть чрезвычайно мощной. Перевод этих тем в простую и понятную модель суицидального кри- зиса (как упоминалось ранее) помогает создать ощущение контроля и господства [над обстоятельствами], которое может в значительной степени способствовать смягчению кризисной природы ситуации. Со- здание понятной модели суицидального кризиса закладывает основу для формулирования и понимания целей лечения, включая важнейший вопрос управления симптомами (включая роль лекарств) на ранней стадии оказания медицинской помощи. Чем лучше солдат понимает, почему что‑то с ним происходит, тем больше вероятность того, что он будет сотрудничать с лечащим специалистом. Также важно решать вопросы мотивации и приверженности ле- чению с самого начала оказания медицинской помощи. Поговорите с пациентами прямо и последовательно об их мотивации. Несмотря на некоторую очевидность, целенаправленное соблюдение требова- ния [сохранения мотивации к психотерпевтическому обслуживанию] улучшает конечный результат. При лечении суицидальности это очень важно, потому что плохой исход может повлечь за собой смерть. Определите конструкт кризиса, определите шаги к самоуправлению и практикуйте их, чтобы убедиться, что пациенты обладают базовы- ми навыками, необходимыми для их реализации. Определите, какие навыки должны быть нацелены на восстановление. Выздоровление простирается далеко за пределы улучшения симптомов. Главное – это реакция на будущие кризисы. И наконец, всегда относитесь к личной ответственности как к важнейшему фактору выздоровления. В неко- тором смысле это совпадает с соблюдением режима лечения, но это отдельный и явно важный аспект индивидуальной мотивации. В условиях боевых действий и развертывания существует опас- ность неспособности удержать от суицида солдата, который пережил серьезную депрессию или суицидальный кризис. Проблема риска вы- ходит далеко за рамки отдельного человека, она распространяется на целые подразделения, потенциально ставя под угрозу безопасность других людей. Возьмем, к примеру, вопрос о доступе к огнестрель- 193 ному оружию. Никто не станет отрицать, что ограничение доступа к огнестрельному оружию в зонах боевых действий в лучшем случае затруднительно, а то и практически невозможно. Вполне возможно, что солдаты, испытывающие серьезные расстройства депрессивного спектра и суицидальные кризисы в зоне боевых действий, просто не имеют адекватных функциональных возможностей для сохранения и не способны сохранить себя от обострения расстройств. Несмотря на отсутствие эмпирических данных, подтверждающих эффективность лечения в таких условиях, мы имеем довольно много свидетельств быстрого выздоровления и реинтеграции в подразделение в военное время. Однако у тех, кто имеет хронический анамнез, крайне малове- роятно, что в таком контексте произойдет сколько‑нибудь значимое выздоровление. В конечном счете, наука даст ответы на эти вопросы, но можно ожидать, что только очень небольшой процент тех, кто пе- реживает попытки самоубийства, может быть эффективно и безопасно реинтегрирован в таком контексте. Это одна из проблем, последствия которой простираются далеко за рамки отдельного человека в военной обстановке, отсюда следует важность тщательного и глубокого пред- варительного обследования. Источники, на которые ссылается автор Abramson, l. Y., Metalsky, G. I., & Alloy, L. B. (1989). Hopelessness depression: A theory‑based subtype of depression. Psychological Review, 96, 358–372. Beck, A. T. (1967). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International universities Press. Beck, A. T. (1996). Beyond belief: A theory of modes, personality and psychopathology. In P. Salkovkis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 1–25). New York: Guilford Press. Beck, A. T., Brown, G., Berchick, R. J., & Stewart, B. L. (1990). Relationship between hopelessness and ultimate suicide: A replication with psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 147, 190–195. Blair-West, G. W., Mellsop, G. W., & Eyeson-Annan, M. L. (1997). Down‑ rating lifetime suicide risk in major depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 95, 259–263. 194 Blair-West, G. W., Mellsop, G. W., & Eyeson-Annan, M. L. (1999). Lifetime suicide risk in major depression: Sex and age determinants. Journal of Affective Disorders, 55, 171–178. Clark, D. A., & Beck, A. T. (1999). Scientific foundations of cognitive theory and therapy of Depression. New York: Wiley. Dixon, W. A., Heppner, P. P., & Rudd, M. D. (1994). Problem‑solving appraisal, hopelessness, and suicidal ideation: Evidence for a meditational model. Journal of Counseling Psychology, 41, 91–98. Joiner, T. E. (2005). Why people die by suicide. Cambridge, MA: Harvard University Press. Joiner, T. E., Van Orden, K., & Rudd, M. D. (2008). Clinical work with suicidal patients: The interpersonal‑psychological theory of suicidality as guide. Washington, D.C.: APA Press. Linehan, M. M. (1982). Suicidal behaviors among clients in an outpatient clinic versus the general population. Suicide and Life‑Threatening Behavior, 12, 234–239. Linehan, M. M. (1993). Cognitive‑behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Priest, D. (2008). Soldier suicides at record levels. Washington Post, January 31, p. A01. Rudd, m. D. (2006a). Fluid vulnerability theory: A cognitive approach to understanding the process of acute and chronic suicide risk. In P. T. Ellis (Ed.), Cognition and suicide: Theory, research, and therapy (pp. 355–368). Washington, D.C.: American Psychological Association. Rudd, m. D. (2006b). An update on the psychotherapeutic treatment of suicidal behavior. In J. Trafton & W. Gordon (Eds.). Best practices in the behavioral management of chronic disease, Los Altos, CA: Institute for Brain Potential. Rudd, M. D. (2006c). Treating suicidal behavior: A review. In J. A. Trafton & W. P. Gordon (Eds.), Best practices in the behavioral management of chronic disease (pp. 171–190). Los Altos: Institute for Brain Potential. Rudd, M. D., Joiner, T. E., & Rajab, M. H. (2004). Treating suicidal behavior (2nd ed.). New York: Guilford Press. Schotte, D. E., & Clum, G. A. (1982). Suicide ideation in a college population: A test of a model. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 690–696. Wenzel, A., Brown, G., & Beck, A. T. (2008). Cognitive therapy for suicidal patients: Scientific and clinical applications. Washington, D.C.: American Psychological Association. Williams, J. M. G. (2001). Suicide and attempted suicide. London: Penguin. 195 Шэрон Морджилло Фримен и Майкл Р. Херст Г л а в а 8 ПСИХОАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА: УПОТРЕБЛЕНИЕ, НЕПРАВИЛЬНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ; РАЗГАДКА ВОЗНИКАЮЩИХ ПРОБЛЕМ И СОВЛАДАНИЕ С НИМИ Выпивка – солдатское счастье: богатое сокровище, сладкое счастье, сладкое счастье после боли. Джон Драйден (1631–1700) Введение Американские военные состоят из здоровых, в основном моло- дых, сильных, амбициозных, умных, целеустремленных и энергичных мужчин и женщин в самом расцвете сил. Эти совершенно нормальные, здоровые мужчины и женщины экспериментируют и используют те же вещества, что и другие нормальные, здоровые мужчины и женщины в той же возрастной группе. Со времен Американской революции можно найти упоминания об инцидентах, связанных с алкоголем и наркотика- ми. Воздействие этих веществ на наших военнослужащих, находящих- ся на службе, а также на тех, кто был переведен с театра военных дей- ствий, вышел в отставку, завершил свой срок службы или был уволен, требует тщательного рассмотрения со стороны лечебного сообщества. После Американской революции солдаты‑граждане подняли свои правые руки и поклялись «поддерживать и защищать Конституцию Соединенных Штатов» (Center of military history, 2004). Гордясь этой давней традицией, американские военные занимают жесткую пози- цию, когда речь заходит об использовании в их рядах психоактивных веществ и злоупотреблении ими. В этой главе дается краткий истори- 196 ческий обзор расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ в армии, а также обсуждается вопрос о надлежащей диагно- стике и лечении этого явления. Клиницист найдет здесь информацию, способствующую лучшему пониманию этих расстройств и подготовке соответствующих планов лечения военнослужащих. Обсуждаются не- сколько аспектов терапии, а также различные вопросы, которые могут возникнуть при работе с такими пациентами. Предыстория и история Употребление алкоголя, чаще всего рома, было хорошо извест- но во время Гражданской войны в Америке. Алкоголь часто исполь- зовался в медицинских целях, а также для обеспечения необходимых навыков совладания при нахождении в лагере и перед вступлением в бой. Ежедневное употребление рома не было редкостью в то время, и сообщения о поведении людей, которые сильно пили, были задокумен- тированы вместе с последствиями такого поведения. В 1862 году во- енно‑морской флот перестал включать ром в рацион матросов отчасти под влиянием движения за трезвость среди гражданского населения и законов, запретивших употребление алкоголя в 18 штатах. Вскоре по- сле этого армия Союза ввела аналогичные ограничения, ограничив вы- дачу для солдат, которые ранее имели тенденцию выпивать свою пор- цию алкоголя, в тот же момент, как только он был им выдан. Армия в то время обнаружила, что чрезмерное употребление алкоголя коррели- рует с возрастанием спроса на услуги местных проституток, что вело к тысячам вспышек венерических заболеваний. Борясь с венерическими заболеваниями, врачи начали использовать виски, смешанный с бузи- ной, ртутью, тыквой, нитратом серебра и сульфатом цинка, но армия в конце концов решила, что проще ограничить рацион виски, а затем и вовсе прекратить его выдачу. Во время Гражданской войны было ранено 282 000 солдат Союза. В большинстве случаев для лечения пострадавших применялись опи- ум, сульфат морфия, лауданум (смесь виски и опиума) и парегорик1; к сожалению, аналогичные сведения о силах Конфедерации являются 1 Парего́рик – камфорная настойка опия, ароматизированная анисом. 197 неполными из‑за потери и уничтожения записей. Как правило, солда- там давали опиаты или алкоголь только при ампутациях конечностей. Ампутации спасали жизни, но оставили тысячи людей искалеченными, страдающими от боли как физически, так и морально. Согласно ме- дико‑хирургической истории войны, солдаты обеих армий получали большое количество опиатных анальгетиков во время активной и вос- становительной фаз лечения. Количество опиатных анальгетиков, ис- пользованных во время Гражданской войны армией Союза, составило 10 000 000 таблеток опиума и 2 840 000 унций соединений опия. Было подсчитано, что 1,3 миллиона солдат в обеих армиях получали опиа- ты в рамках оказываемой им медицинской помощи. Неудивительно, что примерно у 120 000 человек развилась значительная зависимость от опиатов. Солдат, у которых была выявлена зависимость, называли «едоками опиума», их лишали заслуженных за Гражданскую войну пенсий. История злоупотребления психоактивными веществами в период войны во Вьетнаме Основным веществом, используемым американскими военнос- лужащими во Вьетнаме, помимо алкоголя, была марихуана, пока во второй половине 1970‑х годов ее не вытеснил героин. Согласно оцен- кам, сделанным в 1971 году, героин употребляли от 25 000 до 37 000 (10–15%) рядовых военнослужащих во Вьетнаме. Употребление геро- ина было выявлено с помощью обычного анализа мочи. В 1971 году президент Никсон попросил доктора Джерома Джеффа разработать программу для всех военнослужащих, возвращающихся из Вьетнама в Соединенные Штаты. Военнослужащие, у которых анализ на наличие наркотических веществ давал положительный результат, должны были пройти 30‑дневную программу лечения. В течение первых 6 месяцев после начала этой программы положительный анализ мочи на нарко- тики снизился с 10% до 2%, теоретически из‑за того, что военнослу- жащие решили прекратить использование героина, чтобы избежать дисциплинарных мер и обязательного лечения. Следующим шагом стало введение должности заместителя помощника министра обороны (по вопросам наркомании и алкоголизма). Эта должность была пору- 198 чена генерал‑майору Синглаубу, в обязанности которого входило пла- нирование и координация основных программ по решению проблемы употребления героина во Вьетнаме. Непрекращающиеся усилия были чрезвычайно успешными в деле общего сокращения употребления наркотиков среди военнослужащих. Употребление психоактивных веществ солдатами после Вьетнама Вопреки распространенному мнению, только 5% военнослужа- щих были признаны зависимыми от героина после окончания служ- бы во Вьетнаме; у 12% из них рецидив наблюдался в течение 3 лет после возвращения с войны. У тех, кто до отправки во Вьетнам уже был наркозависимым, рецидив отмечался примерно через 10 месяцев после возвращения в Соединенные Штаты. Некоторые считали, что ча- стота рецидивов была обусловлена доступностью героина и тем фак- том, что потребители находили это вещество приятным и помогающим быстрее коротать время. Многие специалисты сегодня забывают, что вьетнамский конфликт совпал с повышением мирового уровня потре- бления веществ, изменяющих настроение. Поэтому неудивительно, что две популяции, военная и гражданская, в этом вопросе пересека- ются. Например, большинство военнослужащих, классифицирован- ных как тяжелые потребители марихуаны, были таковыми до прибы- тия во Вьетнам. Большинство (61,0%) военнослужащих сообщили, что употребляли марихуану по крайней мере один раз во Вьетнаме и по крайней мере 31,7% – в течение своей жизни. Проведенное в 1971 году в Форт‑Райли в Канзасе исследование показало незначительную разни- цу в сообщениях об употреблении запрещенных наркотиков у возвра- тившихся из Вьетнама и не участвовавших в войне военнослужащими. В период войны во Вьетнаме министерство обороны задокументиро- вало успех официальных усилий по борьбе со злоупотреблением алко- голем среди военнослужащих. Из 8000 военнослужащих, уволенных из армии, 7000 продолжили лечение в департаменте по делам ветера- нов. В тот же период министерство обороны решило проблему злоу- потребления алкоголем, обеспечив лечение 27 000 военнослужащих. Достигнутый рекорд стал основой для последующих весьма успешных 199 программ министерства обороны по борьбе с наркоманией. В добро- вольческих вооруженных силах послевьетнамского периода злоупо- требление наркотиками по‑прежнему является проблемой для руково- дителей подразделений на всех уровнях командования. В некоторых докладах отмечается, что общие показатели успеха лечения от упо- требления психоактивных веществ среди военнослужащих неизменно выше, чем среди гражданского населения. Вопросы, предшествующие набору на службу Диагностика лиц, поступающих на военную службу, должна про- водиться с большой осторожностью. Большинство военнослужащих, поступающих на военную службу, находятся в возрасте от 18 до 25 лет, что совпадает с периодом наибольшего употребления алкоголя и дру- гих психоактивных веществ. Люди в этой возрастной группе ссылают- ся на многочисленные причины, побудившие их начать употреблять психоактивные вещества, эти причины актуальны и для их сверстни- ков, заинтересованных в военной карьере. Причины начала употребления психоактивных веществ: Отдых Социализация Конформность Снятие стресса Импульсивное решение Избавление от депрессии Избавление от скуки Обряд посвящения Новый опыт Доказательство сексуальности Уменьшение беспокойства Бунт Самостоятельный опыт Снятие усталости Решение личных проблем 200 Исследования по употреблению психоактивных веществ в настоящее время Наше понимание расстройств, связанных с употреблением психо- активных веществ (например, зависимость от психоактивных веществ и злоупотребление ими), значительно расширилось с 1970‑х гг. благо- даря работе исследователей и клиницистов в этой области. Отбор на службу За наркоторговлю, наиболее серьезное злоупотребление, все ком- поненты вооруженных сил дисквалифицируют кандидатов для посту- пления на военную службу, как и в случае алкогольной зависимости (за исключением военно‑морского флота, который требует отказы- вать в приеме на службу, даже если кандидат больше не зависит от алкоголя). Все компоненты вооруженных сил соглашаются с тем, что ограниченное или рекреационное употребление марихуаны не требует отказывать кандидату; другими словами, человек, который признает использование марихуаны, все еще может стать военным. Следующий абзац взят непосредственно из текста «Оценка пригодности к призыву в армию: стандарты физического, медицинского и психического здо- ровья» (с. 153): «Ограниченное употребление наркотиков, отличных от марихуа- ны и алкоголя, перед поступлением на службу имеет самые разноо- бразные градации оценки. После того, как заявитель заполнит форму проверки на злоупотребление наркотиками Армия не потребует отка- зать в приеме на службу, в отличие от Корпуса морской пехоты. Воен- но‑воздушные силы выдадут разрешение на службу в случае употре- бления веществ, не относящихся к наркотикам, таких как амфетамины и барбитураты, но за наркотики дисквалифицируют. Наконец, воен- но‑морской флот также проводит различие между ненаркотическими и наркотическими средствами. В случае употребления веществ, не от- носящихся к наркотикам, если это произошло более чем за один год до отбора, военно‑морской флот не откажет в приеме на службу, но упо- требление наркотиков при тех же условиях приведет к отказу. Употре- бление ненаркотических и наркотических средств в течение последних шести месяцев будет основанием для дисквалификации». 201 Еще один хороший ресурс для гражданского клинициста – это «Руководство для клиницистов по войне в Ираке, 2004», 2‑е изд., опу- бликованное Национальным центром посттравматического стрессово- го расстройства департамента по делам ветеранов (http://www.ncptsd. va.gov/ncmain/ ncdocs / руководства/iraq_clinician_guide_ch_12.доку- мент PDF). Глава, написанная Ланде и др., «Злоупотребление психо- активными веществами в условиях развертывания» (с. 79‑82), содер- жит превосходную информацию для клинициста, который нуждается в кратком руководстве, что рекомендовать военнослужащим относи- тельно проблемы употребления психоактивных веществ. В настоящей публикации в качестве инструмента скрининга рекомендуется исполь- зовать стандартный опросник CAGE: С – вы пытались сократить (to cut) употребление [психоактивных веществ]? А – раздражали (annoyed) ли вас люди, просившие прекратить употреблять [психоактивные вещества]? G – вы когда‑нибудь чувствовали себя виноватым (guilty) за упо- требление [психоактивных веществ]? Е – вам нужно было употребить [психоактивные вещества], чтобы открыть глаза (eye-opener) и начать двигаться [вы употребляли психо- активные вещества для остановки абстинентных симптомов (ломки)]? Опросник CAGE является одним из самых простых инструментов скрининга, поскольку он портативен и надежен, имеет прочную науч- ную базу и не требует ручки и бумаги для проведения опроса. Опро- сник CAGE может надежно предсказать наличие зависимости от пси- хоактивных веществ в 70–80% случаев1. 1 Тест CAGE оценивают следующим образом: Положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым явля- ется последний – четвертый) не дает оснований для конкретных выводов; Положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употреблении; Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать системати- ческое употребление; Положительные ответы на все четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление, приближающееся к состоянию зависимости; Отрицательные ответы на все четыре вопроса либо предполагают действи- тельно трезвеннический образ жизни, либо нежелание пациента дать искренние ответы. 202 Действующий приказ запрещает военнослужащим употреблять алкоголь или нелегальные психоактивные вещества в ходе разверты- вания. Кроме того, существуют правила и руководящие принципы, ре- гулирующие употребление психоактивных веществ после окончания развертывания и в местах постоянной дислокации. Военнослужащие, которые были замечены в употреблении алкоголя или запрещенных веществ в условиях развертывания, подлежат дисциплинарной ответ- ственности. Гражданские клиницисты должны осознавать, что сооб- щения военнослужащих о некоторых проступках имеют для них опре- деленные последствия и что они влекут за собой. Военный кодекс поведения в отношении злоупотребления психоактивными веществами Употребление алкоголя разрешено законом, но злоупотребление им оказывает влияние на социальные, семейные, финансовые и право- вые ситуации. Учитывая, что алкоголь является легкодоступным, не- дорогим и в большинстве случаев социализированным психоактивным веществом, многие военнослужащие не считают употребление алко- голя или даже злоупотребление им вредным; однако злоупотребление алкоголем создает угрозу военной дисциплине, нормам поведения и чувству гордости за армию. Военные установления обращены к воен- нослужащим, неспособным контролировать свое поведение до такой степени, что оно дискредитирует униформу Соединенных Штатов. Несколько шагов, отделяющие их от наступления серьезных послед- ствий, разъясняются в главе девятой Единого кодекса военной юсти- ции, которая гласит: «Отказ от реабилитации при алкоголизме или других видах нар- комании: Военнослужащий имеет право ходатайствовать о проведении слу- шания в коллегии административного отдела, если он/она имеет шесть или более лет нахождения на действительной военной службы и службы в резерве в соответствии с пунктом 2-2С(5). Солдат, который имеет менее шести лет выслуги, не имеет права на слушания в коллегии. Основанием для увольнения является злоупотребление алкоголем или другими нар- 203 котиками, которое есть незаконное, неправомерное или ненадлежащее употребление любого вещества, алкоголя или другого наркотика, если: • солдат зарегистрирован в программе по борьбе со злоупотребле- нием психоактивными веществами в армии; • командир определяет, что дальнейшие усилия по реабилитации не дадут результата, что делает солдата неспособным к реабилитации. Решение об увольнении принимается после консультации с группой реа- билитации (см. AR 600-85)». Влияние армии на употребление психоактивных веществ Военнослужащий США, находясь на службе, живет очень упоря- доченной и дисциплинированной жизнью. Вне службы разрешается от- дыхать в соответствии с интересами и заниматься различными хобби, как это делают гражданские лица; однако военнослужащие остаются ответственными перед армией за свое поведение независимо от того, находятся ли они на службе или нет, и этим они отличаются от работ- ников гражданской сферы. Военнослужащие постоянно представляют Соединенные Штаты Америки, и они должны демонстрировать соот- ветствующее поведение в любое время. Если их поведение не отвечает чести мундира нашей нации, или если такое поведение сопряжено с определенными рискованными действиями, то для военных могут на- ступить дисциплинарные последствия. Эти дисциплинарные последствия становятся более строгими, если военнослужащий находится на действительной службе [на теа- тре военных действий]. Стресс, испытываемый военнослужащими в любой момент времени, усиливается, поскольку они могут опасаться не только последствий немедленных дисциплинарных мер, если они окажутся в трудной ситуации, но и потери своего служебного статуса или карьеры. Многократное участие в развертывании не является редкостью, особенно после 11 сентября 2001 года. Многие военнослужащие, ко- торые хотя бы один раз были развернуты вместе с подразделением, ощущают чрезвычайно сильную связь с товарищами. Для них почти непостижимо, что они не смогут участвовать в развертывании в со- ставе своих подразделений из‑за личной провинности, особенно такой, 204 которую их товарищи обычно считают глупой, например, от чрезмер- ного употребления алкоголя и недостойного поведения. Осложняющим фактором послебоевого стресса является употре- бление алкоголя или других психоактивных веществ, нарушения сна, навязчивые воспоминания и других проблемы. Иногда повышенное употребление алкоголя и других психоактивных веществ может при- вести к дисциплинарным взысканиям и повлечь направление на ле- чение. Военнослужащие часто неохотно самостоятельно обращаются за помощью по вопросам, связанным со стрессом, расстройствами на- строения или проблемами с употреблением психоактивных веществ. Потребность в помощи у них часто не обнаруживается до тех пор, пока не наступает кризис. До августа 2007 года действовали правила, в которых говорилось, что «лица, допустившие проступок вторично, а также лица тариф- ных разрядов Е5‑Е9 [от сержанта до сержант‑майора], совершившие проступок в первый раз, должны быть представлены к увольнению. В отношении лиц тарифных разрядов Е1‑Е4 [от рядового до капрала], впервые совершивших правонарушения, кадровый орган будет прини- мать решение об их увольнении, основываясь на рекомендациях не- посредственных и прямых начальников». Эти правила были измене- ны Сенатским комитетом по делам ветеранов для решения проблемы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и проблемы употребления военнослужащими алкоголя и других психоактивных веществ [в попытках самостоятельно справиться] с ПТСР. Комитет представляет собой группу клиницистов, которая ежегодно отчитыва- ется перед Департаментом по делам ветеранов и Конгрессом. К числу проблем, которыми комитет должен заниматься после возвращения во- еннослужащих с развертывания, относятся тяжелая депрессия, злоупо- требление алкоголем, наркотическая зависимость, генерализованное тревожное расстройство, потеря работы, распад семьи, бездомность, насилие по отношению к себе и другим и тюремное заключение. Комитет сообщил, что «вместо того чтобы создавать бесконечный лабиринт специали- зированных программ, каждая из которых привязана к конкретному 205 диагнозу и лечебному учреждению, Департамент у по делам ветеранов необходимо создать прогрессивную систему сотрудничества с ветерана- ми и попечения о них и членах их семей в местах проживания. Акцент должен быть сделан на здоровье, а не на патологии; на тренингах, а не на лечении. Главное – это профилактика и, при необходимости, восста- новление». Неудачный исход: ветеранский кейс-стади Одним из наиболее хорошо документированных случаев истории ветерана, страдавшего от злоупотребления психоактивными вещества- ми и ПТСР является история американского военнослужащего, дольше всех находившегося во вьетнамском плену, полковника Флойда «Джи- ма» Томпсона. Капитан Томпсон 26 марта 1964 года был схвачен и на- ходился в плену до своего освобождения 16 марта 1973 года. До того, как его схватили, он пережил авиакатастрофу, перелом позвоночника, пулевое ранение в щеку и ожоги. Он провел в одиночном заключении 5 из 9 лет плена. Выяснилось, что его пытали, морили голодом и под- вергали невыразимо жестокому обращению. Он родился 8 июля 1933 года в Бергенфилде, штат Нью‑Джерси, был младшим из двух братьев. Он вырос в семье, где с ним обращались достаточно сурово, хотя ни один из родителей не употреблял алкоголь. В старших классах он работал в местном продуктовом магазине и про- водил выходные, выпивая в Нью‑Йорке. Он женился на Элис в июле 1953 года. По словам его жены, первые несколько лет супружества были счастливыми. Элис сказала, что Джим пил всю неделю и воз- вращался домой поздно вечером в состоянии алкогольного опьянения. Она думала, что он бунтует против своих родителей. Томпсон был призван в армию США в июне 1956 года. Он хоро- шо приспособился к военной жизни, отличался отменным здоровьем и был верным солдатом, но в свободное время выпивал не меньше двух раз в неделю. В июне 1963 года он пошел добровольцем в силы спецо- пераций («зеленые береты») и в декабре того же года начал готовиться к отправке во Вьетнам. Элис в то время была беременна, и у них уже было три маленьких дочери. Элис родила сына 27 марта 1964 года, на 206 следующий день после пленения Томпсона. Девять лет спустя, после освобождения, Томпсон находился в очень плохом физическом состо- янии, испытывал множество проблем со здоровьем, и ему было очень трудно приспособиться к изменениям в окружающей среде, которые произошли после его заключения. Он стал употреблять алкоголь бо- лее интенсивно, что еще больше ухудшило его физическое состояние. Стресс усилился, когда он узнал об измене жены во время своего тю- ремного заключения (она забрала их детей и переехала к другому муж- чине). Томпсон сообщил, что ему каждую ночь снились кошмары о его пленении. Врачи прописывали валиум от депрессии и снотворное, хотя и знали, что он употребляет значительное количество алкоголя. В октябре 1974 года он вернулся в Южный Вьетнам, чтобы получить Медаль Почета Южного Вьетнама, но общественное внимание стало постоянным напоминанием о его плене. Томпсон продолжил карьеру в армии. Несмотря на все его уси- лия приспособиться, он и его жена развелись в 1974 году. Употребле- ние алкоголя у него обострилось до такой степени, что в 1976 году армия отправила его лечиться в стационаре. Он принял участие в про- грамме лечения с минимальной самоотдачей и мотивацией, а затем вскоре после выписки из больницы у него случился рецидив. После рецидива он получил ультиматум от своего командира либо принять участие в более строгой алкогольно‑наркотической программе, либо уволиться из армии США. Он предпринял несколько попыток лече- ния, но не был расположен к трезвости, поэтому у него случались многочисленные рецидивы. Его начальник пригрозил обвинить его в отказе в реабилитации. Вскоре после возвращения в Форт‑Бен- нинг, штат Джорджия, Томпсон позвонил своему психологу и сооб- щил, что пытался покончить жизнь самоубийством, передозировав комбинацию алкоголя, бензодиазепинов и барбитуратов. Томпсон был срочно доставлен в военный госпиталь Мартина, где ему было сделано экстренное промывание желудка. Томпсон ушел в отстав- ку из армии США в 1981 году после 25 лет службы и умер 16 июля 2002 года в Ки‑Уэсте, штат Флорида. Он был представлен к награж- дению Медалью Почета Конгресса, но представление так и не было утверждено. 207 Мотивация изменения к лучшему Терапевты, которые внимательно слушают своих пациентов, ско- рее всего помогут им найти свои собственные мотивы, чтобы сделать жизнь лучше. Прочаска и Диклементе (1992) разработали элегантную и простую модель для теоретического понимания этапов, через которые, внутренне изменяясь, проходит индивид. Хотя ни один человек не сле- дует именно этими этапами, модель обеспечивает «точку разговора» для терапевта и пациента, для обсуждения мотивированного поведения и размышлений во время лечения. В реальном мире пациенты будут ре- гулярно то продвигаться вперед, то откатываться назад. Искусный и хо- рошо обученный терапевт научится воспринимать это как естественный прогресс, пока общий процесс изменений идет в прямом направлении. Пятиступенчатая модель Прочаски и Диклементе получила широ- кое распространение в работе с наркоманами. Ее легко запомнить и применять на практике. Базовая модель включает в себя этапы пред- варительной подготовки, размышления, подготовки действия, дей- ствия и поддержания. Усовершенствованная модель расширяет ори- гинальную, добавляя компоненты нежелание размышлять, отказ от размышления, предварительные размышления, размышление, плани- рование действия, действие, действие и перенаправление, рецидив и перенаправление, завершение и поддержание. Детализируя этапы, усовершенствованная модель помогает пациенту и терапевту иденти- фицировать определенные субкомпоненты, которые имеют решающее значение в процессе изменения, что является отличительной чертой когнитивно‑поведенческой терапии (КПТ). Дополнительные этапы от- ражают опыт клиентов и терапевтов как в терапевтическом процессе, так и вне его (см. таблицу 8.1). Терапевты и клиенты могут обнаружить, что этапы предваритель- ной подготовки, размышления и поддержания могут служить «отправ- ными точками обсуждения», но важно отметить значительные проти- воречия, обнаруженные в литературе относительно уровня валидности данной модели. Кроме того, существует мало данных для установле- ния гипотетической связи между моделью и конкретными процесса- ми изменения; поэтому клиницисты должны быть осмотрительны при обсуждении с клиентами модели этапов изменения. 208 Препятствия для изменения к лучшему В дополнение к пониманию того, что существуют определен- ные этапы, через которые индивид проходит в процессе изменения к лучшему, терапевт должен также понимать, что часто существуют преграды или препятствия, которые могут встать на пути изменения. К сожалению, большая часть литературы по лечению зависимости сосредоточена на поведенческих проблемах, упор делается на факты неудачи лечения пациента, при этом игнорируются препятствия к из- менению, которые возникают из‑за терапевта, окружающей среды и даже нейробиологии пациента. Например, уничижительные термины, такие как несоблюдение, отрицание и манипулятивное поведение, яв- ляются ярлыками, которые возлагают ответственность за отсутствие прогресса в лечении непосредственно на плечи пациента. Применение таких ярлыков не только чрезмерно упрощает ситуацию, но и может указывать на нечто более серьезное – некомпетентность терапевта. Термин «некомпетентность» может показаться резким, но основной принцип профессиональной практики состоит в том, чтобы применять только те терапевтические методы, в которых компетентность терапев- та обеспечивается, сохраняется и поддерживается посредством посто- янного обучения. В документе «Оценка препятствий к изменению с использованием шкалы психоактивных веществ Фримена» (Freeman Impediments to Change Scale‑Substance use, FITS‑SU) описываются раз- личные факторы, которые могут замедлить или даже остановить тера- певтический процесс (см. таблицу 8.2). Шкала позволяет оценивать эти факторы объективно, непредвзято и целенаправленно. Как только эти препятствия будут выявлены и обсуждены, можно будет разработать план лечения, направленный на устранение этих препятствий. Если действуют биологические или семейные факторы, то они также долж- ны быть включены в план, чтобы предотвратить или ограничить их негативное влияние на ход терапии. Проявления, сопутствующие расстройству личности При проведении индивидуального обследования крайне важно принимать во внимание, были ли у лиц, злоупотреблявших психоак- тивными веществами, случаи травматического повреждения мозга или 209 повреждения от воздействия химических веществ. Наличие [в крови] вредных веществ, изменяющих настроение, создает искусственную атмосферу, препятствующую постановке точного диагноза. Такие военнослужащие могут демонстрировать поведение, имитирующее определенные личностные расстройства. Если клиницисты не будут осторожны, они могут быть слишком поспешно диагностировать этих людей, как имеющих нарушения оси II1. Будет правильным подождать, по крайней мере, от 6 месяцев до года, пока мозг исцелится и очистит- ся от повреждений, связанных с воздействием психоактивного веще- ства, чтобы определить, на что действительно похоже базовое функци- онирование мозга, прежде чем диагностировать расстройство оси II. В таблице 8.3 представлены проявления, которые часто запутывают диагностическую картину у лиц, злоупотребляющих психоактивны- ми веществами. Для дифференциации важно провести анализ, кото- рое существенно отличается от анализов других расстройств, таких как аффективные или психотические расстройства. В дополнение к приведенным выше рекомендациям для изучения сопутствующих рас- стройств оси II можно рекомендовать следующее: 1. Не полагайтесь на самоотчет пациента для получения информа- ции, которая, вероятно, будет искажена, защищена и ограничена, не- смотря на внешнюю демонстрацию сотрудничества. 2. Получите информацию из всех источников, связанных с паци- ентом. Фримен рекомендует получать информацию от родственников, друзей, практикующих врачей и терапевтов, а также из анализа состава аптеки пациента. Можно извлечь немало информации, изучая рецепту- ру ранее прописанных пациенту лекарств. 1 С появлением DSM‑V в 2013 году Американская психиатрическая ассоциа- ция устранила давнюю многоосную систему для психических расстройств. Ранее DSM‑IV классифицировал каждый диагноз по пяти измерениям (осям): Ось I: все психолого‑диагностические категории, кроме умственной отстало- сти и расстройства личности. Ось II: расстройства личности и умственная отсталость. Ось III: общее состояние здоровья; острые заболевания и физические рас- стройства. Ось IV: психосоциальные факторы и факторы окружающей среды, способ- ствующие расстройству. Ось V: глобальная оценка функционирования. 210 3. Выстраивайте временную обратную связь, позволяющую паци- ентам самим выявить собственную прогрессию в употреблении пси- хоактивных веществ, а также отметить изменения в своем поведении, практикуя стиль сотрудничества и неосуждения. 4. Оценивайте физические симптомы на основании тщательного анамнеза и результатов анализов. 5. Всегда исключайте неврологические проблемы. Многие лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, перенесшие череп- но‑мозговую травму, могут иметь легкие проблемы с умственной от- сталостью или иметь в анамнезе проблемы с обучением, которые ни- когда не были диагностированы. Что делать, чего не делать и другие проблемы Важно включить следующий перечень рекомендаций в когнитив- но‑поведенческую терапию в сестринской практике при работе с этими пациентами: 1. Ограничьте свои ожидания от решения проблем пациента, пока не будут выработаны методы решения проблем. 2. Используйте конкретный подход и избегайте любых абстракт- ных ожиданий. 3. Психоактивное вещество, скорее всего, будет указывать на не- кую схематическую конструкцию, лежащую в основе развития злоупо- требляющей им личности. Проверьте эту теорию в ходе исследования. 4. При планировании результатов включите неучтенную инфор- мацию, предоставленную схемой, в терапию, так как тяга к употребле- нию наркотика, скорее всего, будет активироваться согласно схеме. 5. Определите внешние источники, которые могут усилить тягу к употреблению человеком психоактивных веществ или увеличить веро- ятность воздержания от них. 6. Откажитесь от участия в разговоре, если пациент ярко описыва- ет ощущение эйфории от употребления им психоактивного вещества. 7. Будьте уверены, что цели терапии являются ближайшими, реали- стичными, достижение которых продвигает пациента по пути лечения. 8. Хотя терапия должна включать в себя образовательный компо- нент, не читайте пациенту лекций. 211 9. Помогите пациенту в выявлении автоматических мыслей, кото- рые вызывают, активируют или подпитывают влечение к психоактив- ному веществу. 10. Усиленно подчеркивайте важность использования самопри- казания (особенно слоганов из 12‑шаговых программ, таких как «это тоже пройдет» и «отпусти это»). 11. Определите зоны уязвимости пациента и разработайте кон- кретные планы уклонения от них (люди, места, вещи). 12. Сохраняйте способность к осознанию как позитивного, так и негативного переноса. Таблица 8.1 Этапы изменения Prochaska and DiClemente (1992) Freeman and Dolan (2002) Предварительная подготовка Нежелание размышлять: «Я не понимал...» Отказ от размышления (умышленный или не- вольный): «Оставь меня в покое!» Предварительные размышления: «Я готов по- думать…» Размышление Размышление: «Мне нужно что‑то сделать с...» Подготовка действия Планирование действий: «Что я могу сделать?» Действие Действие: «Мне нужен план». Поддержание Предпровал (перенаправление, когнитивное и метакогнитивное): «Я продолжаю думать об использовании ...» Провал (перенаправление, поведенческое): «Я поскользнулся». Рецидив (перенаправление, когнитивное и по- веденческое): «Я снова поскользнулся …» Поддержание: «Я был трезв уже... несколько месяцев». Таблица 8.2 Оценка препятствий к изменению с использованием шкалы Фримена Инструкции: для каждого из следующих препятствий определите его вклад в проблемы, возникающие в процессе терапии, по принципу: 212 0 – не имеет значения; 1 – небольшое значение; 2 – умеренное зна- чение; 3 – большое значение; 4 –очень большое значение. Очень важно, чтобы терапевт изучил все эти области вместе с па- циентом. Факторы пациента 1. Дефицит навыков контроля употребления психоактивных ве- ществ и/или соблюдения терапевтического режима. 2. Отрицательные представления относительно предыдущего опы- та лечения или отказа от абстиненции. 3. Отрицательные представления относительно последствий для других от изменения в использования психоактивного вещества. 4. Пациент, испытывает вторичное усиление симптомов болезни. 5. Пациент, на первых порах испытывает значительный выигрыш от использования психоактивного вещества. 6. Страх перед изменением своих действий, мыслей, чувств. 7. Мотивация к прекращению употребления психоактивных ве- ществ не на стадии размышления. 8. Неспособность контролировать или прекратить использование психоактивных веществ. 9. Ограниченный или недостаточный самоконтроль/мониторинг других лиц. 10. Фрустрация пациента из‑за отсутствия прогресса лечения с тече- нием времени или от стигматизации терапии со стороны окружающих. 11. Недостаточные личностные ресурсы (физические, когнитив- ные или интеллектуальные) для контроля за употреблением психоак- тивных веществ. Факторы практикующего врача/терапевта 1. Недостаточный навык терапевта/опыт применения психоактив- ных веществ. 2. Конгруэнтность искажений пациента и практикующего врача. 3. Ограниченная или недостаточная социализация пациента к ле- чению в целом и к конкретной модели лечения. 4. Недостаточные или отсутствующие сотрудничество и рабочие отношения. 213 5. Недостаточные или неадекватные данные об истории болезни пациента. 6. Терапевтический нарциссизм. 7. Сроки проведения вмешательства не согласованы с пациентом или не соответствуют уровню его мотивации. 8. Цели терапии не установлены, или нереалистичные или расплы- вчатые; несогласованность целей пациента с целями терапии. 9. Недооценка или переоценка временного фактора злоупотребле- ния психоактивными веществами. 10. Негативные (дискриминационные) убеждения по поводу упо- требления психоактивных веществ или нереалистичные ожидания от пациента. 11. Недостаточная гибкость и креативность в планировании лечения. Факторы окружающей среды 1. Экологические стрессоры, исключающие изменения. 2. Значимые для пациента люди активно или пассивно саботируют терапию. 3. Подкрепление патологии и болезни с помощью компенсаций или льгот. 4. Культурные или семейные аспекты, касающиеся обращения за помощью. 5. Серьезная наследственная патология или употребление психо- активных веществ в домашних условиях. 6. Требования, предъявляемые членами семьи или другими зна- чимыми для пациента лицами, прямо противоречат терапевтическим планам или мероприятиям. 7. Нереалистичные или противоречивые требования к пациенту со стороны учреждений или других внешних источников 8. Финансовые факторы (недоступность лечения). 9. Системный гомеостаз. 10. Неадекватная или ограниченная сеть поддержки. Факторы патологии 1. Сильно ограниченная резилентность пациента. 2. Значительные медицинские и/или физиологические проблемы пациента. 214 3. Трудности в установлении доверия с пациентом. 4. Сильно выраженная независимость пациента. 5. Тяжелая импульсивная реакция, не зависящая от употребления психоактивного вещества. 6. Спутанность сознания, слабоумие или ограниченные когнитив- ные способности. 7. Синдром расточительности. 8. Зависимость от внешних влияний. 9. Сильно заниженная самооценка. 10. Низкая энергичность. Таблица 8.3 Сходство расстройства личности и расстройства от зависимости от психоактивных веществ 1. Часто у пациентов наблюдается истощение системы поддержки (семейной, трудовой, финансовой, социальной). 2. Среди первичных реакций и защит пациентов есть «другие‑ви- новатые». 3. Изменения в поведении обычно прослеживаются в раннем и среднем подростковом возрасте. 4. Оба расстройства имеют тенденцию прогрессировать с течени- ем времени по мере деградации поведения и употреблении наркотиков. 5. Часто у пациентов ремиссии чередуются с обострениями и кризами. 6. Взаимодействие пациентов с терапевтом и окружающими, как правило, носит манипулятивный характер. 7. При обоих видах расстройств пациенты подвержены риску раз- вития аффектов. 8. У пациентов существуют ограниченные или неадекватные на- выки решения проблем. 9. Как правило, пациенты многократно испытывали неудачи во многих аспектах жизни. Проблемы 1. Помните, что пациент не будет вылечен. Пациент будет ну- ждаться во внешней поддержке, возможно, всю оставшуюся жизнь. Терапевты должны быть очень активны, помогая пациенту установить точки опоры, а затем работать над их поддержанием. 215 2. Поскольку эти пациенты часто «обвиняют других», необходимо позаботиться, чтобы нащупать тонкую грань между отрицающей кон- фронтацией и принятием ответственности за свои действия. 3. Культура злоупотребления психоактивными веществами, воз- можно, стала центром социальной и семейной жизни пациента. Уход из нее или сведение к минимуму контактов с этой социальной систе- мой может восприниматься пациентом как большая потеря. 4. Обучение пациента навыкам самостоятельного решения про- блем и использование им конкретных правил (например, из программы «12 шагов») полезны для устранения необходимости постоянно зани- маться сложной работой вместе с терапевтом. 5. Дискомфортная тревожность является одним из основных фак- торов поддержания наркомании. Широко используйте методы управ- ления тревогой и снижения ее уровня. 6. Необходимо сведение к минимуму боли или смущения от по- нижения в должности, или лечения, или даже в связи с увольнением из армии, чтобы это не воспрепятствовало терапии. Мучительные про- блемы в семье или в финансовой сфере, также могут препятствовать лечению. Осторожно, конкретно и убедительно терапевт должен воз- действовать на способы избегания пациента. 7. Нередко можно услышать: «Я могу прекратить или контролиро- вать употребление, если захочу». Нереалистичный взгляд пациента на то, что он способен сохранять контроль над своим поведением в обла- сти употребления психоактивных веществ, должен быть исправлен с помощью личных экспериментов в этой области. 8. Пациенты могут иметь нереалистичное представление о своей способности изменять свою жизнь или влиять на свои жизненные об- стоятельства. Ущерб межличностным отношениям у них часто бывает настолько сильным, что работа перестает быть безопасной, а отноше- ния – жизнеспособными. 9. Лечение – это процесс. Этот процесс может быть долгим, труд- ным и энергозатратным. В идеале, было бы выгодно всем, если бы ле- чение было простым и легко осуществимым. До тех пор, пока не будет обнаружена «волшебная пуля», терапия потребует напряженной рабо- ты как терапевта, так и пациента. 216 10. Некоторые пациенты тратят огромное количество времени и энергии, чтобы поддерживать свою зависимость, избегая юридических или связанных со здоровьем проблем. К терапии, детоксикации или ле- чению могут прибегать как к способу избавиться от дискомфорта. В противном случае результаты зависимости могут стать невыносимыми. 11. Сопутствующая патология делает лечение более сложным. Может потребоваться задействовать нескольких специалистов, кото- рым требуется координатор для согласования назначения лекарств, планирования времени, методов лечения и форм поддержки. 12. У пациентов могут отсутствовать, искажаться или пересматри- ваться воспоминания из‑за того, что в момент наступления события они находились в состоянии алкогольного опьянения или у них мог- ла развиться когнитивная дисфункция (например, нарушение памяти), связанная с длительным употреблением наркотического препарата. 13. Некоторые лекарства, даже те, которые назначаются, могут усиливать или имитировать действие психоактивного вещества. Кроме того, существует потенциальная опасность самоповреждения при сме- шивании рецептурных, безрецептурных (сверхрецептурных) и улич- ных наркотиков. 14. Психоактивное вещество поддерживает в том смысле, что оно может устранить тревогу, запустить систему вознаграждения мозга или дистанцировать пациента от неприятных ситуаций. 15. Переход пациентов от самолечения к более организованному, контролируемому режиму является для них проблематичным, пугаю- щим, сложным и трудным. 16. Пациенты с длительной историей болезни могут быть сбиты с толку различными моделями лечения, которым они подвергались. Во всем виновата моя семья? Или моя природа? Или мой образ мыслей? Или химия моего мозга? Очень важно интегрировать и синтезировать предыдущие методы лечения и помочь пациенту двигаться дальше в рамках существующей схемы лечения и модели КПТ. 17. Осложнения диагнозов по осям I, II и III, сопровождающиеся тяжелыми психосоциальными стрессорами по оси IV, должны рассма- триваться в рамках комплексного протокола лечения. 18. Пациент может вести себя вызывающе, враждебно или даже угрожающе. Опытные психотерапевты знают, когда нужно давить, а когда отступить. 217 19. Пациент на опыте предыдущего лечения узнает лексику, при помощи которой описываются состояния восстановления и рецидива, используемые техники и ход детоксикации. Пациенту может показать- ся, что он знает даже больше, чем терапевт. В этом случае лучше всего работает подход, основанный на сотрудничестве. Приглашая хорошо осведомленных пациентов использовать свои знания для поддержки изменений, а не для того чтобы использовать их в качестве защитно- го механизма, вы можете эффективно воспользоваться знаниями па‑ циента. 20. В амбулаторных условиях или во время стрессовых событий пациент может прийти на сеанс лечения под кайфом, что приводит к плохой сосредоточенности. В этом случае, сеансы следует отменить до тех пор, пока пациент не сможет эффективно использовать время терапии. 21. При работе в военном ведомстве все эти замечания, возможно, подлежат пересмотру. Например, в армии нет места конфиденциаль- ности, поскольку военнослужащий может быть взят на заметку по- ставщиком медицинских услуг, как уклоняющийся от обслуживания. Чтобы у пациента не возникло юридических проблем, терапевт дол- жен быть очень четким относительно контроля и отчета. У кого есть доступ к записям сеанса? О чем можно и чего нельзя сообщать? Кому делаются доклады? Эти линии должны быть уточнены и обсуждены с пациентом в начале лечения. 22. Наконец, терапевт должен быть образован, подготовлен и сер- тифицирован в лечении злоупотребления психоактивными вещества- ми. Многие могут причинить больше вреда, чем пользы вследствие недостаточного понимания болезни. Отдельное обсуждение проблем военнослужащих Большинство людей, у которых развиваются расстройства, свя- занные с употреблением психоактивных веществ, проходят через фазы спора с самим собой, другими людьми и самой болезнью. Спор обыч- но ведется вокруг попыток контролировать употребление алкоголя/ наркотиков, объяснения причин и последствий их употребления, и, наконец, принятия того, что употребление алкоголя/наркотиков явля- 218 ется саморазрушительным и выходит из‑под контроля, требуя помощи извне. Это процесс у военнослужащих ничем не отличается от того, что происходит с прочими зависимыми; однако ситуация для военных может осложняться сформированной у них убежденностью, что они должны всегда сохранять контроль над собой и блюсти свою честь. Этот фактор должен быть учтен терапевтами, которые работают с во- еннослужащими. Еще одной общей чертой людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, является уста- новка на то, что «я отличаюсь от других, кто испытывает те же про- блемы». Это особенно верно в отношении военнослужащих, которые могут посещать собрания по программе «12 шагов», аудитория кото- рых состоит не только из военных. Даже в однородной военной сре- де военнослужащие будут различаться, например, по стажу и опыту служебной деятельности. Важно помочь этим людям сосредоточиться на текущих последствиях, а не на обстоятельствах, которые могли при- вести к стрессу, депрессии, тревоге или другим проблемам, связанным с их поведением при употреблении психоактивных веществ. В армии США действует программа, помогающая солдатам помнить о послед- ствиях употребления алкоголя и наркотиков. Воинская гордость под- черкивает, что воинский дух и армейские ценности несовместимы со злоупотреблением алкоголем и наркотиками. Компоненты этой систе- мы включают в себя следующие требования: • Имейте личное мужество не употреблять наркотики и алкоголь и не злоупотреблять ими, а также докладывайте по команде о тех солда- тах, которые это делают. • Уважайте армию, свое подразделение, товарищей по оружию и самого себя, оставаясь свободным от наркотиков и ответственно упо- требляя алкоголь. • Будьте честными, сохраняя верность армейским ценностям и во- инскому духу, поддерживая политику армии в области наркотиков и алкоголя. • Исполняйте свой солдатский долг и будьте крепки духом и те- лом, не злоупотребляя наркотиками или алкоголем. • Будьте безупречными, демонстрируя достойное поведение на службе и вне ее. Не будьте зависимыми от психоактивных веществ! 219 Военнослужащие могут выработать определенные навыки рези- лентности по отношению к употреблению психоактивных веществ. Мастен, Бест и Гармези (1990) определили резилентность как «про- цесс, способность или результат успешной адаптации, несмотря на трудности или угрожающие обстоятельства» (с. 426). Резилентность увеличивается или уменьшается с течением времени взаимодействия человека с социальной и культурной средой; поэтому сослуживцы, процесс подготовки, действия командования и терапия могут играть важную роль в оказании помощи военнослужащим в избегании или из- менении поведения, связанного с злоупотреблением психоактивными веществами. Техника КПТ для лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами 1. Следите, чтобы содержание и временные рамки сессии удобны и прогнозируемы. Каждая сессия должна быть посвящена достижению общей цели лечения и конкретных целей сессии. 2. Опирайтесь на конкретику, избегая абстрагирования (полезно использовать афоризмы). 3. Ограничивайте свои требования, предъявляемые к пациенту, до тех пор, пока у него не будут сформированы навыки решения проблем. Помните, что военнослужащие, злоупотребляющие психоактивными веществами, привыкли командовать, выработали у себя чувство долга, ответственности и направленности на выполнение задач. 4. Поскольку предпочитаемое вещество часто указывает на соот- ветствующую структуру когнитивной схемы, используйте эту инфор- мацию, чтобы идентифицировать схему. 5. Сосредоточьтесь на цели и значении лечения от злоупотребле- ния психоактивными веществами. Как и почему началось такое пове- дение? Как это поведение влияет на текущую деятельность пациента? Используйте знакомые пациенту термины. 6. Определите схему, по которой у пациента развивается злоупо- требление психоактивными веществами. 7. Определите факторы, способствующие этому (личные, институ- циональные или групповые). 220 8. Работайте над тем, чтобы лишить силы противников лечения в ближайшем окружении пациента. 9. Определите сторонников лечения. 10. Дайте пациенту понять, что он должен решиться измениться. 11. Убедитесь, что ближайшие цели лечения являются реалистич- ными. Продолжайте фокусироваться на конкретных и достижимых це- лях между сессиями. Используйте установку на приятельство, так как это знакомая (пациенту) концепция. 12. Разработайте инструкцию по прохождению терапии. 13. Задействуйте на сессии психоэмоциональный компонент, не будьте скучны, не проповедуйте. 14. Предложите пациенту научиться распознавать автоматические мысли, связанные с влечением к психоактивным веществам. 15. Предложите пациенту научиться распознавать автоматические мысли, связанные с поиском психоактивных веществ. 16. Поощряйте пациента учиться распознавать автоматические мысли, связанные с употреблением психоактивных веществ. 17. Широко используйте методы психологического самообразова- ния. 18. Подчеркивайте, насколько пациенту важно развивать и под- держивать мотивацию. 19. Определите и разработайте рекомендации по преодолению факторов уязвимости. 20. Положите для пациента предел употребления психоактивных веществ. 21. Сосредоточьтесь на установлении взаимоотношений, способ- ствующих терапии. 22. Будьте внимательны как к негативному, так и к позитивному контрпереносу. Резюме и направления будущих исследований Все компоненты американских вооруженных сил проводят поли- тику нетерпимости в отношении использования запрещенных веществ. Это означает, что лицам, уличенным в употреблении запрещенных веществ, грозит увольнение из вооруженных сил. Военнослужащим, 221 состоящим на действительной службе, будет оказываться помощь в лечении проблем, связанных с зависимостью от легальных веществ, таких как алкоголь. Резервисты и члены Национальной гвардии часто вынуждены тратить на лечение средства из своих личных страховых выплат. Терапевт должен помнить об этих проблемах. Употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими не являются чем‑то необычным, они гораздо более распространены среди людей, которые пережили или в настоящее время переживают травму. Практикующие врачи, которые будут лечить военнослужащих, должны быть искусны в выявлении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и осложнений, возникающих, когда эти расстройства сопро- вождаются боевым стрессом. Практика должна включать оценку моти- вации индивида к изменению (к лучшему) с использованием модели, разработанной Прочаской и Диклементе (1992) и позднее расширен- ной Фрименом и Доланом (2002). Источники, на которые ссылаются авторы Freeman, A., & Dolan, M. (2002). Revisiting Prochaska and DiClemente’s stages of change: An expansion and specification to aid in treatment planning and outcome evaluation. Cognitive and Behavioral Practice, 8(3), 224–234. Masten, A. S., Best, K. M., & Garmezy, N. (1990). Resilience and development: Contributions from the study of children who overcome adversity. Development and Psychopathology. 2(4), 425–444. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. Psychology of Addictive Behaviors, 10, 81–89. 222 Брет А. Мур и Барри Краков Г л а в а 9 НАРУШЕНИЯ СНА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ: ФАКТОРЫ, ПОСЛЕДСТВИЯ И ЛЕЧЕНИЕ О сон, о нежный сон, нежная кормилица природы, чем же я испугал тебя, что ты больше не будешь отягощать мои веки и погружать все мои чувства в забытье? Шекспир («Король Генрих IV», часть II) Влияние нарушений сна на человека и общество может быть огромным. Будь то бессонница, ночные кошмары, дневная сонливость или даже храп, практически каждый человек в той или иной степени страдает от нарушений сна. Подумайте, что от только бессонницы (одна из наиболее распространенных жалоб на сон) каждую ночь стра- дает треть американцев. Клинические исследования показывают, что половина пациентов страдает этим заболеванием. Высокие показатели распространенности нарушений сна были также обнаружены во всем мире. Учитывая ежегодные расходы на здравоохранение, оцениваемые в десятки миллиардов долларов, и связанные с этим проблемы качества жизни, бессонница побудила широкую общественность и медицинское сообщество характеризовать ее как новую «эпидемию». Основные цели этой главы – дать практикующему врачу, который лечит военнослужащих, лучшее понимание природы нарушений сна, информацию о том, как нарушения сна влияют на мужчин и женщин наших вооруженных сил, а также рекомендации по применению эф- фективных методов лечения. Хотя нарушения сна не возникают ис- ключительно у военнослужащих, у них проявляются специфические проблемы диагностики и лечения. Краткий обзор архитектуры сна предшествует целенаправленному обсуждению особенностей наруше- ний сна и апробированных стратегий их эффективного лечения. 223 Основы архитектуры сна Сон – это естественный, повторяющийся процесс, временно сни- жающий способность к осознанию окружающей среды и ситуативную осведомленность индивида. Хотя первоначально сон описывался как пассивная деятельность, в настоящее время исследователи и клиници- сты характеризуют его как очень активный и динамичный физиологи- ческий и нейрофизиологический процесс. Архитектура сна делится на фазы медленного движения глаз (МДГ) (медленный сон) и быстрого движения глаз (БДГ). Сон с МДГ делится на три отдельные стадии (I, II и III/IV). Стадии I и II характеризуются сонливостью и наступлением легкого сна, с медленным, но устойчивым снижением частоты сердеч- ных сокращений и температуры тела. Напротив, стадия III/IV состоит из дельта‑волн и обычно называется глубоким сном. Именно на этой стадии может быть трудно разбудить индивидуума. Если человек про- сыпается, он может быть дезориентирован и сбит с толку в течение нескольких минут. Дельта‑сон ассоциируется с наиболее частыми слу- чаями ночного недержания мочи, лунатизма и ночных кошмаров. Фаза быстрого сна обычно составляет одну четверть (90‑120 ми- нут) от общего времени, проведенного во сне, обычно появляясь че- тыре‑шесть раз в течение ночи при постепенно увеличивающейся про- должительности каждого последующего периода. Он характеризуется усилением частоты сердечных сокращений и дыхания, сокращением мышц и быстрым ритмическими перемещениями глаз. Осознание сно- видений, по‑видимому, наиболее сильно проявляется во время быстро- го сна, хотя исследования убедительно показали, что мы видим сны на всех стадиях сна. Примерно 85% людей, которые пробуждаются во время быстрого сна, помнят свои сны; однако мало кто вспомнит со- держание сновидений после завершения фазы быстрого сна. Целесообразность сна обсуждалась исследователями и филосо- фами на протяжении веков, но она все еще остается относительной загадкой. Было выдвинуто несколько предложений, включающих не- обходимость восстановления организма и мозга (рост клеток и синтез белка), сохранение энергии для выживания и защиту психики от эмо- циональных перегрузок. Сон также способствует повышению имму- нитета или способности организма вырабатывать иммунный ответ по- 224 сле воздействия определенного антигена. Теория, которая привлекла наибольшее внимание в последнее время, – это роль сна в отношении укрепления памяти. Вне зависимости от действительной цели и функ- ции сна (вероятно, это сочетание нескольких факторов), несомненно, что тело, мозг и психические функции распадаются, если не получают достаточно сна. Сон и военная культура Для военнослужащего сон – это и друг и враг. С первых дней на- чальной подготовки новоиспеченные солдаты приучаются рассматри- вать сон как привилегию, предоставляемую теми, кто отвечает за их обучение. Хотя такой подход к обучению тем, кто не имеет отноше- ния к военной культуре, может показаться жестоким и ненужным, он подготавливает военнослужащих к реальностям лишения сна, которые неизменно возникают во время длительных военных операций. Хотя это зависит от места дислокации, военно‑профессиональной специализации (например, пехотинец, механик, медик) и обстановки, в которой находится подразделение, стандартные 8 часов сна не являют- ся обычной реальностью. В идеале военнослужащему предоставляется минимум 4 часа сна в течение каждого 24‑часового периода; однако войска часто действуют и обходятся гораздо меньшим количеством сна в течение длительных периодов времени. Солдаты вынуждены мириться с тревогой, перепадами настроения, снижением памяти и концентрации внимания, а также изменениями общей эффективности и навыков, вызванными недостатком сна, компенсируя его употребле- нием чрезмерного количества кофеина и никотина. Во многих случаях остаточные эффекты нарушений сна могут иметь значительные последствия для военнослужащего при его нахож- дении как в оперативной (например, в Ираке, Афганистане, Боснии), так и в гарнизонной обстановке (например, в Штатах, на базах иностран- ных коалиций). В зоне боевых действий военнослужащие могут под- вергаться большему риску ранения и смерти из‑за уменьшения времени реакции (как физической, так и когнитивной), снижения уровня пони- мания и внимания, а также общего снижения навыков принятия реше- ний и критического мышления. В условиях гарнизонной службы воен- 225 нослужащий подвергается повышенному риску несчастных случаев во время обычных учебных задач из‑за ошибок, связанных с человеческим фактором, при эксплуатации военных и гражданских транспортных средств. Военнослужащий может также испытывать психические рас- стройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, а также усиление супружеских и семейных разногласий. Чтобы понять военных, необходимо, чтобы невоенный практик оценил, что многие военнослужащие гордятся своей способностью функционировать без достаточного сна и ассоциируют ее с силой и стойкостью (два качества, высоко ценимые в военной культуре). В боевых подразделениях людей, нуждающихся в сне или поддающих- ся сну, могут оценивать как слабых или эгоистичных. Очевидно, что военный менталитет оказывает значительное влияние на выявление и лечение нарушений сна, а также на общий прогноз лечения; поэтому клиницист, работающий с военнослужащими, должен быть осведом- лен об их представлениях и убеждениях. Нарушения сна и эффективные методы лечения Нозология расстройств сна из Диагностического и статистиче- ского руководства по психическим расстройствам, 4‑е издание, тек- стовая редакция (DSM‑IV‑TR) может быть знакома многим клиници- стам, но новейшая версия Международной классификации расстройств сна (International Classification of Sleep Disorders, ICSD‑2) является го- раздо более практичным форматом для оказания помощи клиницисту в разработке четкой схемы подхода к пациенту с расстройствами сна. В целом нозология Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine, AASM) выделяет шесть основных видов расстройств сна: • инсомния (бессонница); • парасомния (необычное поведение в период сна или около него); • нарушения дыхания во сне; • циркадные нарушения (нарушение регулярности цикла «сон‑ бодрствование»); • нарушения движений во сне; • гиперсомния (чрезмерно длительный сон или сонливость). 226 Эти конструкты чрезвычайно важны и прагматичны, потому что клиницист вскоре обнаружит, что большинство пациентов, обращаю- щихся за помощью по поводу проблем со сном, редко укладываются только в один вид расстройств. Средний пациент страдает проблема- ми, по крайней мере, в двух или трех измерениях; например, пациент, страдающий кошмарами (парасомния), часто будет жаловаться на бес- сонницу. До 20% пациентов с бессонницей сообщают о беспокойных движениях ногами или подергивании ног (расстройствах движения во сне). Примерно 15% пациентов с нарушениями дыхания во сне будут указывать в опросах на подергивания ногами, и до 50% пациентов с нарушениями дыхания во сне будут сообщать о бессоннице. Таким образом, имея в виду эти шесть категорий проблем, клиницист имеет простой инструмент для того чтобы быстро выяснить, какие области требуют внимания, и он с меньшей вероятностью пропустит расстрой- ство, зная, что средний пациент редко имеет только одну проблему. Кроме того, учет этой парадигмы способствует более разумному под- ходу к назначению снотворных препаратов. Факторы, способствующие возникновению проблем со сном у военнослужащих Расстройства сна – одни из самых распространенных недугов нашего общества. Они пересекают расовые, половые, этнические и социально‑экономические границы и могут привести к снижению физической, эмоциональной и профессиональной активности. Это, безусловно, верно и для военнослужащих. В дополнение к шести ос- новным диагностическим категориям проблем со сном, описанным выше, лечащие врачи должны знать о различных факторах, которые вызывают нарушение или способствуют любому из нарушений сна. Невоенному клиницисту навряд ли придется оказывать медицинскую помощь в условиях оперативной обстановки; однако при нынешних темпах развертывания наших вооруженных сил весьма вероятно, что врачи‑клиницисты будут оказывать помощь военнослужащим, недав- но принимавшим участие в развертывании. Знание наиболее распро- страненных факторов, способствующих нарушению сна, позволит луч- ше понимать, идентифицировать и устранять проблемы. 227 Психологические факторы Хотя нарушения сна являются вторичными явлениями по отноше- нию к психическому расстройству, они не являются уникальными для военнослужащих, возвращающихся из зоны боевых действий, подвер- женных различным психическим заболеваниям. Эта проблема особен- но важна для подгрупп, подвергающихся большему риску, таких как женщины, военнослужащие, призванные на военную службу, а также те, кто одинок и менее образован. Самое крупное на сегодняшний день исследование распростра- ненности психических расстройств у возвращающихся из Ирака воен- нослужащих выявило положительные признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), генерализованной тревожности или глубокой депрессии у 15–17% солдат и морских пехотинцев, причем по большей части сообщается о симптомах, соответствующих ПТСР. В гораздо меньшей выборке были обнаружены относительно высокие показатели ПТСР и расстройств, связанных с употреблением психо- активных веществ. Эти результаты заслуживают внимания, поскольку нарушения сна являются одним из диагностических критериев DSM‑ IV‑TR для ПТСР (тревожные сны и/или трудности засыпания или пре- бывания во сне), серьезной депрессии (бессонница или гиперсомния) и генерализованного тревожного расстройства (трудности засыпания или пребывания во сне или беспокойный неудовлетворительный сон). Таким образом, как это часто бывает в условиях того, что можно было бы назвать посттравматическим нарушением сна, пациент часто стра- дает от двух видов проблем: кошмары (парасомния) и бессонница. Кроме того, некоторая доля пациентов с ПТСР страдает от нарушений дыхания во сне, а также от нарушений движения во сне. Эти резуль- таты являются яркими примерами того, как клиницист действительно должен оставаться настроенным на многочисленные сопутствующие диагнозы или влияния на сон пациента, чтобы разработать полный план лечения. Хотя это не является специфическим критерием для любого из расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, ли- тература изобилует доказательствами того, что употребление алкоголя и запрещенных веществ может нанести ущерб архитектуре сна. Кроме 228 того, многие люди используют алкоголь или различные лекарства от бессонницы, а также другие средства для борьбы с дневной устало- стью и сонливостью. Расстройства в отношениях (например, проблема взаимоотношений с партнерами) и расстройства адаптации, которые чрезвычайно часто встречаются в оперативной обстановке и у возвра- щающихся военнослужащих, пытающихся реинтегрироваться в свою прежнюю жизнь в Штатах, также могут оказывать непосредственное влияние на сон. Факторы обстановки Факторы окружающей среды вызывают хаос со сном у военнослу- жащего как в боевых условиях, так и при службе в гарнизоне. Во вре- мя развертывания график работы может оставаться непредсказуемым от недели к неделе. Нередко приходится чередовать дневные и ночные смены, работая по 12 часов 7 дней в неделю. Могут развиться наруше- ния циркадного ритма (циклов «сон‑бодрствование»), причем наиболее значимыми последствиями могут быть депривация1 сна, усталость, воз- буждение и депрессия. Кроме того, военнослужащий может быть обя- зан поддерживать этот график в течение 15 месяцев подряд. Хотя и в меньшей степени, эти же проблемы могут возникнуть и в гарнизонной жизни из‑за чередования графиков работы и полевых учений, которые могут длиться несколько недель. Военнослужащие могут иметь дело с другими специфическими факторами обстановки в боевых условиях. Постоянный шум и суматоха – яркий тому пример. Будь то вертолеты, пролетающие над головой, тяжелая техника, ревущая под окнами спаль- ных помещений, или взрывы мин, ракет или самодельных взрывных устройств – длительно воздействующие нарушающие сон факторы мо- гут бросить вызов самому закоренелому соне. Страх быть пораженным ракетой или минометной миной ночью во время сна может порождать бессонницу и фрагментацию сна. Другие факторы, с которыми прихо- дится бороться, включают суровые погодные условия, ядовитые испа- рения и запахи, а также тесноту жилых помещений (трое или четверо военнослужащих, живущих вместе на площади 10 на 20 футов). 1 Депривация сна – недостаток или полное отсутствие удовлетворения по- требности во сне. 229 Бессонница Особенности и последствия Прежде чем мы подробно обсудим проблему бессонницы, важно иметь рабочее определение этого термина. Бессонница – это расстрой- ство или симптом расстройства, которое характеризуется трудностью инициации или поддержания сна и/или переживанием нерегулярного сна, приводящего к дневной усталости или сонливости и/или общему чувству беспокойства в течение дня, которое может быть связано с ба- зовым медицинским или психологическим состоянием и сильно зави- сит от факторов окружающей среды и поведения. Бессонница обычно не рассматривается как единый медицинский или психологический диагноз. В большинстве случаев это многослойное динамическое на- рушение, которое потенциально может вызвать у человека значитель- ное расстройство и фрустрацию. Современное мышление в области медицины сна отбрасывает такие термины, как первичная или вторич- ная бессонница, в пользу концептуализации коморбидной (вторичной) бессонницы, что порождает более ясный взгляд на потребности и сред- ства для непосредственного лечения этого состояния в связке с други- ми методами лечения. Бессонница обычно связана с гипервозбуждением и когнитив- ными размышлениями, наблюдаемыми при различных тревожных и депрессивных расстройствах, а также с упомянутыми выше поведен- ческими и экологическими факторами. Для большинства людей, стра- дающих бессонницей, общим виновником ее является неспособность закончить день «выключением» ума. До тех пор, пока кто‑то не сможет успокоить ум как эмоционально, так и интеллектуально, инициировать и поддерживать сон будет чрезвычайно трудно, и бессонница может стать хроническим и изнурительным выученным поведением. Также может быть полезным понимание причин длительности бессонницы. По длительности бессонница классифицируется на пре- ходящую, краткосрочную и хроническую, причем каждому типу соот- ветствуют свои способы лечения. Преходящей бессонница, как прави- ло, считается только если она длится несколько дней и меньше недели. Кратковременная бессонница длится примерно до 3 недель, а хрони- 230 ческая бессонница – это более продолжительное состояние, длящееся более 1 месяца, чаще годами или десятилетиями. Нередко у лиц, страдающих хронической бессонницей, наблю- дается снижение памяти и концентрации внимания, дефицит когни- тивной и двигательной способности, а также нарушение настроения. Некоторые люди также испытывают трудности в выполнении профес- сиональных и социальных ролей, и они сообщают об общем снижении удовольствия, получаемого от межличностного контакта. Для военнослужащего, особенно в боевой обстановке, бессонни- ца может привести к катастрофическим последствиям. Лишение сна, которое может чередоваться с длительными периодами бессонницы, может легко превратить физически и психически сильного военнос- лужащего в жертву стресса на поле боя. Это не только увеличивает риск для отдельного военнослужащего, но и для всего подразделения. В широко известной книге «Бой» (2004) подполковник Дэйв Гроссман пишет об эксперименте, который армия США провела над артиллерий- ским батальоном. Батальон был разделен на четыре группы, которым было предложено выполнять огневые задачи каждый час в течение 20 дней подряд. Первая, контрольная группа получала 7 часов сна в сутки, а каждая последующая группа отдыхала на час меньше (послед- няя, четвертая группа получала только 4 часа сна в сутки). Результаты показали, что первая группа стреляла с точностью до 98%, вторая груп- па стреляла с точностью до 50%, третья группа – с точностью до 28%, а четвертая группа выполняла задачи только на 15% от оптимальной эффективности. Этот эксперимент демонстрирует суровую реальность того, что нарушения сна приводят к снижению результативности на поле боя, что может привести к травмам или гибели людей; поэтому оперативное и эффективное лечение нарушений сна у военнослужа- щих имеет решающее значение. Лечение В идеале эффективное лечение бессонницы должно было бы при- вести к улучшению общего качества и количества сна, улучшению дневного функционирования и общему ощущению благополучия. В зависимости от таких факторов, как теоретическая ориентация кли- 231 нициста, наличие научной степени и подготовки, наиболее подходя- щими могут быть психологические, фармакологические методы или их сочетание. Выбор метода лечения также зависит от симптомов (напри- мер, острых или хронических, проблемы с засыпанием или течением сна) и часто от условий деятельности военнослужащего и решаемых им задач. Независимо от этих факторов, чтобы невоенный клиницист мог обеспечить лечение бессонницы, он должен быть осведомлен о многих вариантах лечения, доступных как с психологической, так и с фармакологической точки зрения. Психологическая терапия. По нашему мнению, за исключением случаев, когда военнослужащий по какой‑то причине рискует полу- чить травму или погибнуть, если немедленно перейдет в режим сна, психологический подход к лечению бессонницы почти всегда должен быть первоочередной терапией. Нефармакологические методы лече- ния в качестве первоочередных мероприятий упоминались и другими специалистами в области медицины и психологии; поэтому когнитив- но‑поведенческий подход, вероятно, будет лучшим вариантом при ле- чении бессонницы у военнослужащих. Ознакомление с практиками сна. Неадекватная гигиена сна (пло- хие привычки сна) является одним из факторов, способствующих возникновению и поддержанию бессонницы. Для военнослужащего постоянно изменяющиеся, непредсказуемые графики работы, пере- полненные жилые помещения и максимальное сокращение времени отдыха в пользу видеоигр, просмотра фильмов и разговоров с друзь- ями могут привести к плохому сну и бессоннице. По этой причине крайне важное значение имеет ознакомление с поведенческими прак- тиками, которые приводят к бессоннице, а также с передовыми мето- дами избавления от сложившихся вредных привычек в области сна. В некоторых случаях это может стать единственно необходимым вмеша- тельством. В таблице 9.1 представлен список распространенных видов неадаптивного и адаптивного поведения во сне. В клиническом опыте автора (Брет А. Мур) в работе с военнослу- жащими первая форма неадаптивного поведения, указанная в табли- це 9.1 (чрезмерное употребление кофеина), может представлять собой значительную проблему для здоровья, которую, возможно, придет- ся более глубоко решать совместно с человеком. Тревожно большое 232 число военнослужащих используют энергетические напитки (часто в больших количествах) для борьбы с усталостью и сонливостью. Само по себе это поведение вызывает беспокойство, но, учитывая, что они также могут пить кофе, газированные напитки и принимать безрецеп- турные добавки для наращивания мышечной массы каждый день в те- чение длительного периода времени, могут последовать еще худшие результаты, такие как обезвоживание, проблемы с почками и сердеч- ные аритмии. Это также может осложнить клинические проявления симптомов тревожности, поэтому может быть оправдано специальное осведомление военнослужащих о действии кофеина и других добавок. Таблица 9.1 Поведение перед сном Неадаптивное Адаптивное Чрезмерное употребление кофеина. Не употребляйте кофеин по крайней мере за 4 часа до сна. Физические упражнения незадолго до сна. Тренируйтесь утром, днем или ранним вечером. Курение перед сном. Не курите по крайней мере за час перед сном. Просмотр фильмов ужасов или боеви- ков перед сном. Перед сном посмотрите комедию или что‑нибудь «светлое». Употребление продуктов, вызываю- щих изжогу. Вечером ешьте пораньше, избегая обильной или острой пищи. Установка будильника. Поверните циферблатом назад, чтобы потерять ощущение времени. Употребление безрецептурного снотворного. Практикуйте упражнения на рассла- бление и воображение. Просмотр телевизора и игра в видеои- гры в постели. Используйте кровать только для секса и сна. Валяние в постели без сна более 15 минут. Ложитесь в постель только когда веки отяжелеют. Использование возможности вздрем- нуть в течение дня. Бодрствуйте, пока не наступит время ложиться спать. В целом, хотя средства гигиены сна очень прагматичны, они часто не достигают удовлетворительных результатов, потому что неадаптив- 233 ное поведение неизменно подпитывается неадаптивными взглядами на сон в целом, плохими навыками эмоциональной переработки или другими неадекватными методами совладания или укоренившейся психофизиологической обусловленностью. Таким образом, многие пациенты с бессонницей, особенно с умеренными и более тяжелыми состояниями, нуждаются в передовых методах, которые лучше всего реализуются в контексте мотивирующего интервью, в котором па- циент обнаруживает причину неадаптивного поведения и стремится устранить эту причину в процессе перехода к более адаптивному по- ведению. Мониторинг времени, вероятно, является лучшим примером та- кого рода феномена. В легких случаях удаление часов может заста- вить пациента меньше беспокоиться о времени, и бессонница быстро проходит. В большинстве случаев пациенты отключают часы, но за- тем продолжают беспокоиться о потерянном времени сна и начинают искать внешние сигналы, чтобы угадать время, что затем приводит к потоку сознания о том, «сколько времени осталось спать; если я засну через 30 минут, сколько сна я все еще могу получить, или как я буду чувствовать себя завтра, если я сплю 5, 4 или 3 часа» и так далее. В большинстве случаев со страдающим бессонницей необходимо про- вести углубленное обсуждение того, как мониторинг времени любого рода укореняет психофизиологическую обусловленность или как па- циент использует мониторинг времени для предотвращения более глу- бокого, более неприятного эмоционального давления. Терапия ограничением времени, отводимого на сон. Терапия огра- ничения сна (ТОС) является высокоэффективным поведенческим мето- дом, используемым для лечения бессонницы, основанным на предпо- ложении, что чрезмерно долгое время, проведенное без сна в постели, является основным фактором, поддерживающим бессонницу. Люди, страдающие бессонницей, часто руководствуются ошибочной логи- кой: «Если я проведу больше времени в постели, я подольше посплю». Цель ТОС состоит в том, чтобы уменьшить разрыв между временем, проведенным в постели, и временем сна, с тем чтобы закрепить пери- од сна пациента, даже если общее время, отводимое на сон, временно сокращается. Вначале пациент ведет журнал сна, чтобы отслеживать количество времени, проведенного в постели. По прохождении неко- 234 торого времени, от нескольких дней до недели, на основании дневника сна рассчитывается фактическое время сна, а затем пациенту дается указание сократить время, проводимое в постели, до расчетного вре- мени, затраченного на сон (не менее 4 часов). После того как пациент спит так в течение нескольких ночей, время, проводимое им в постели, постепенно увеличивается с шагом 15‑20 минут каждую ночь в тече- ние следующих двух недель или до тех пор, пока человек не достигнет приемлемого или оптимального времени сна. Тренировка релаксации. Тренировка релаксации – это простой и эффективный метод обучения военнослужащих управлению бессонни- цей, особенно пригодный в боевой обстановке. Тренировка релаксации несложна и может быть применена, когда возникает проблема, связан- ная с невозможностью уединиться или с нехваткой личного простран- ства. Можно использовать множество эффективных методов, таких как прогрессирующая мышечная релаксация (ПМР), визуализация, биоло- гическая обратная связь, диафрагмальное дыхание и медитация. Вы- бор метода зависит от конкретных потребностей пациента (например, прогрессирующая мышечная релаксация подходит для снятия мышеч- ного напряжения или визуализация – для когнитивных размышлений) и обученности или навыков терапевта. Однако из‑за ограниченного времени, пространства и уединения ПМР, диафрагмальное дыхание и визуализация, вероятно, будут наиболее практичными и полезными для военнослужащего. Прогрессивная мышечная релаксация – это простая техника, ис- пользуемая для снижения мышечного напряжения, она оказалась очень эффективной при хронической и тяжелой бессоннице. Посколь- ку мышечное напряжение связано с повышенным стрессом и тревогой, расслабление мышц может снизить как уровень стресса, так и уровень тревоги. Процесс начинается с того, что пациент находит удобное си- дячее положение и делает несколько глубоких вдохов. После дости- жения общего ощущения расслабления пациенту дается указание на- прячь определенную мышцу, удерживать это напряжение не менее 10 секунд, расслабиться примерно на 10 секунд и повторить процесс сня- тия напряжения еще два или три раза с той же самой мышцей. Затем процесс снятия напряжения используется последовательно с различ- ными мышцами до тех пор, пока основные мышцы тела не будут рас- 235 слаблены. Последовательность оставляется на усмотрение индивида. Пациенты, которые особенно уверены, чувствуют или замечают, что их мышцы изначально не напряжены, с меньшей вероятностью реаги- руют на эту технику. Диафрагмальное или глубокое дыхание – это процесс полного вдоха путем расширения диафрагмы в противоположность поверх- ностному дыханию путем расширения грудной клетки. Как правило, диафрагмальное дыхание считается более эффективным способом до- ставки кислорода в организм; глубокое дыхание быстро влияет на ве- гетативную нервную систему, что важно при работе с тревожностью, паническими симптомами или симптомами гипервозбудимости, так часто встречающимися у военнослужащих, страдающих бессонницей. Это метод можно легко продемонстрировать, попросив пациента по- ложить одну руку на грудь, а другую – на живот. Цель состоит в том, чтобы убедиться, что рука на груди не двигается, в то время как рука на животе делает это. Если практиковать метод по 10‑15 минут в день в течение нескольких недель, диафрагмальное дыхание может стать второй натурой. Визуализация – это когнитивный процесс, в ходе которого инди- вид создает относительно детальные образы приятного переживания, чтобы отвлечь внимание от когнитивных размышлений, негативного разговора с самим собой или непроизвольно скачущих мыслей, кото- рые могут мешать сну. Пациенту предлагается закрыть глаза и пред- ставить себе время, когда он чувствовал себя легко, спокойно или ис- пытывал огромное чувство покоя и расслабления; однако в инструкции необходимо указать, что не стоит сосредотачиваться на воссоздании фотографических копий сцен из прошлого. Скорее, цель состоит в том, чтобы подключиться к естественному потоку образов, которые прохо- дят через внутреннее око, которое может имитировать гипнагогиче- ские1 образы, предшествующие наступлению сна. Если военнослужа- щий испытывает трудности с вызыванием образа, то можно объяснить ему, как работает визуализация (мозг не знает, что он на самом деле не находится в этом приятном месте и не участвует в событии из прошло- го), и предложить свои соображения. Визуализация является весьма 1 Гипнагогия – промежуточное состояние между явью и сном. Характеризует- ся сознательным восприятием образов из бессознательного. 236 эффективным с точки зрения концепции, упомянутой выше, средством «отключить» ум. Визуализация может помочь человеку освободиться от эмоционально и когнитивно заряженных событий дня и отвратить страх и тревогу перед предстоящими событиями завтрашнего дня. Кроме того, метод способствует развитию восприимчивости сознания, когда индивид становится более склонным к естественным сигналам и сигналам, ведущим к инициации сна; однако у пациентов с тяжелым посттравматическим синдромом и сопутствующими нестабильными системами визуализации может наблюдаться ухудшение интрузивных симптомов, и они с большей вероятностью лучше всего будут реагиро- вать на методы визуализации в условиях экспозиционной терапии, а не в качестве изолированного лечения бессонницы. Когнитивная терапия. Когнитивная терапия (КТ) является рас- пространенным и эффективным методом, используемым для лечения людей, страдающих бессонницей; она превосходит фармакотерапию, что подтверждено в многочисленных клинических испытаниях. Обо- снование применения КТ при бессоннице не отличается от такового при других клинических расстройствах, при которых искаженные и нефункциональные мысли создают и поддерживают аффективные и поведенческие нарушения. В результате размышлений, беспокойства, увеличения времени бодрствования и дисфункции сна, а также непра- вильных представлений о сне, люди могут испытывать значительные нарушения сна. КТ‑схема, безусловно, работает для военнослужащих, борющихся с сильной тревогой по поводу развертывания в боевой об- становке, пытающихся смягчить чувство вины за оставление своих семей, испытывающих трудности в установлении взаимоотношений, усугубленных развертыванием, или борющихся с набором симптомов более серьезного психического расстройства (например, ПТСР, тяже- лой депрессии). Несмотря на незначительные отличия между различ- ными интерпретациями когнитивных моделей лечения бессонницы, большинство из них включают ключевые когнитивные компоненты, такие как остановка или блокирование мыслей и когнитивная перера- ботка. Когнитивная переработка особенно полезна, поскольку она бро- сает вызов ложным мнениям и предубеждениям о сне (например, ко- личество сна важнее качества, или что нужно спать по 8 часов каждую ночь), противостоит иррациональным убеждениям, которые могут 237 способствовать развитию депрессивных или тревожных симптомов, которые в свою очередь могут подпитывать бессонницу, и вытесняет неадаптивные оценки собственной способности справляться со теку- щими трудностями и восстанавливать контроль над режимом сна. Динамическая терапия сна. Динамическая терапия сна (ДТС) – это комплексная программа психофизиологической терапии сна, осно- ванная в первую очередь на подтвержденных фактах, которая сводит к минимуму использование лекарств и предполагает, что бессонницу вызывают как психические, так и физические факторы. Барри Краков исследовал и описал в своей книге «Здоровый сон, здоровый разум» (2007), что ДТС основывается на семи ключевых рекомендациях: (1) сосредоточьтесь на качестве, а не на количестве сна, (2) осознайте как разговоры в постели с самим собой подпитывают бессонницу, (3) ис- пользуйте свою естественную систему образов, чтобы стимулировать ночью восприимчивость сознания, (4) переживайте сдерживаемые эмоции днем, чтобы они не мешали вам ночью, (5) научитесь спать без лекарств, (6) учитывайте физические причины симптомов бессонницы, такие как условия дыхания и движения во сне, и (7) разработайте со- вместно с медицинским центром сна план использования научно‑обо- снованных методов лечения физических состояний сна. Парасомния Парасомнии – это расстройства сна, при которых во время сна происходит странное и иногда опасное сенсорное и моторное поведе- ние. Часто они пугают как самого человека, так и тех, кто делит с ним постель или спальное помещение. Наиболее распространенными и зна- чимыми парасомниями, испытываемыми военнослужащими, являются ночные кошмары, расстройство фазы быстрого сна, лунатизм и сонные страхи. Кошмары Кошмары характеризуются повторяющимися пробуждениями (обычно в фазе быстрого сна) из‑за необычно ярких и тревожных сновидений ужасающего содержания, хотя у некоторых пациентов, 238 по‑видимому, с течением времени развивается тенденция к уменьше- нию частоты пробуждений, они страдают от тревожных сновидений. Ночные кошмары не только вызывают тревогу и страх, но также могут вызывать различные дисфорические эмоции и могут затруднять со- циальную, профессиональную и другие важные сферы деятельности. Ночные кошмары – обычное явление; исследования показали, что от 8 до 25% взрослых сообщают по крайней мере об одном кошмаре в месяц, в то время как от 2 до 6% сообщают по крайней мере об од- ном кошмаре каждую неделю. Повышенная частота ночных кошмаров была также обнаружена у тех, кто подвергался воздействию широкого спектра травматических переживаний, и в клинических популяциях, особенно у пациентов с ПТСР. Для любого практикующего врача, уча- ствующего в реабилитационном уходе за военнослужащими, разумно предположить, что значительная часть пациентов будет предъявлять жалобы на ночные кошмары, хотя подавляющее большинство страда- ющих кошмарами обычно не обращаются за лечением этого состояния и не предполагают, что существует соответствующее лечение. Тем не менее, знание об эффективных и действенных методах лечения ноч- ных кошмаров имеет решающее значение для тех, кто готов прибег- нуть к терапии. Психологическая терапия Образно-репетиционная терапия. Образно‑репетиционная тера- пия (ОРТ) – это двухкомпонентное когнитивно‑поведенческое индиви- дуальное или групповое лечение, которое рассматривает кошмары как усвоенное (выученное) расстройство сна – аналогичное усвоенному (выученному) поведению – и частично обусловленное повреждением системы образов. Многочисленные контролируемые исследования по- казали эффективность ОРТ в снижении частоты кошмаров и связанных с ними страданий при сохранении результатов лечения в долгосрочной перспективе. Было показано, что метод эффективен при лечении у ве- теранов кошмаров, характерных для ПТСР. Недавняя серия опытов по- казала, что ОРТ была эффективна при острых кошмарах даже у солдат, проходящих службу в боевых условиях в Ираке. Без сомнения, ОРТ является наиболее изученным методом лечения кошмаров. Полное 239 описание ОРТ включает четыре групповых сеанса примерно по 2 часа каждый. Первые две сессии посвящены изучению того, как кошмары способствуют развитию приобретенной бессонницы и как они ожива- ют и живут собственной жизнью. Последние два сеанса сосредоточе- ны на системе образов человека и первичном вмешательстве, которое заключается в выборе кошмара, изменении содержания кошмара для создания нового сна и повторении нового сна с помощью образов (или с помощью письма, если пациент не может получить полный доступ к своей системе визуальных образов). В таблице 9.2 представлен обзор содержания лечения, адаптированного к индивидуальному формату для солдат, проходящих службу в боевых условиях. Таблица 9.2 Образно-репетиционная терапия (ОРТ) Сеанс 1 Подчеркните, что ОРТ не затрагивает прошлые травматические события или травматическое содержание ночных кошмаров. Обеспечьте получение пациентом знаний о кошмарах, бессоннице и гигиене сна. Обсудите прогноз лечения и необходимость более высокого уров- ня заботы о себе в боевой обстановке. Обсудите специфические риски для солдат, мучимых кошмарами (например, безопасность, направленность миссии, ПТСР). Обсудите различия между боевым стрессом, острой стрессовой реакцией и ПТСР. Сеанс 2 Обсудите, почему кошмары длятся после воздействия стрессоров боя. Обсудите кошмары как усвоенное поведение и как нормальную реакцию. Обсудите основные принципы визуализации и способы их приме- нения в зоне боевых действий. Научите, как обращаться с личными навыками визуализации. Вырабатывайте навык персональной визуализации. Помогите пациенту узнать о потенциальной возможности перехо- да от личности страдающего кошмарным сном к личности здорового сновидца. 240 Сеанс 3 Разработка плана стандартного использования ОРТ для лечения кошмаров. Выберите кошмар. Измените кошмар на новый сон. Репетируйте новый сон. Разъясните траектории последующей заботы о себе в боевой об- становке и дома. Другие виды психологической терапии. Другие методы лечения, предположительно эффективные для лечения кошмаров, включают различные варианты когнитивно‑поведенческой терапии и системати- ческой десенсибилизации. Расстройство поведения, вызванное нарушением фазы быстрого сна Расстройство, вызванное нарушением фазы быстрого сна (РБДГ), характеризуется потерей нормальной произвольной мышечной непод- вижности во время быстрого сна; оно связано со сложным поведени- ем в сочетании со сновидениями. Простой способ концептуализиро- вать РБДГ – рассматривать его как тяжелый тип кошмара, в котором у человека разыгрывается сон мучительного содержания. Расстрой- ство часто бывает сильным и, как правило, очень пугает партнера по постели. По оценкам, распространенность РБДГ составляет примерно 0,5% среди лиц в возрасте от 15 до 100 лет со средним возрастом начала заболевания где‑то между 50 или 60 годами. Было также подсчитано, что примерно у 50‑60% больных имеется та или иная форма последую- щего неврологического дефицита спустя годы после первоначального диагноза РБДГ. Несмотря на то, что средний возраст начала заболева- ния значительно превышает средний возраст военнослужащего, РБДГ имеет важное значение для этой популяции в связи с тем, что военнос- лужащие подвержены травмам головного мозга на поле боя. Недавнее исследование показало, что парасомнии присутствуют примерно у 25% людей, страдающих хронической черепно‑мозговой травмой. Пример- 241 но одна четверть этих парасомний была РБДГ по своей природе; поэ- тому логично предположить, что повышению риска черепно‑мозговой травмы сопутствует повышенный риск РБДГ. Кроме того, психотропные препараты и некоторые антидепрессан- ты, могут оказывать побочный эффект индуцирования РБДГ. Этот по- бочный эффект может оказаться очень трудно различимым у некото- рых пациентов с ПТСР, которые уже могут быть склонны к жестоким кошмарам, сопровождающимся некоторой избыточной двигательной активностью во время медленного или быстрого сна. Таким образом, тщательная оценка анамнеза до назначения психотропных препаратов пациенту с ПТСР и ночными кошмарами имеет решающее значение для того, чтобы иметь возможность контролировать, может ли лекар- ство ухудшать протекание парасомнии. Что касается управления РБДГ, то для предотвращения при‑ чинения вреда себе или другим людям требуется сначала перестро- ить обстановку, в которой спит человек и проинформировать его или ее соседей по кровати или соседей по комнате о данном расстройстве. Военнослужащему, страдающему от РБДГ, крайне важно ограничить доступ к любому оружию. Очевидно, что участие военнослужаще- го, страдающего от РБДГ, в предстоящем развертывании в боевой об становке должно быть надлежащим образом поставлено под со‑ мнение. Хождение во сне Лунатизм – это бессознательный и непроизвольный процесс, ко- торый обычно заключается во вставании с постели и перемещении по своему месту расположения и выполнении задач, как если бы человек бодрствовал. Считается, что примерно 2% взрослых людей ходят во сне. Для клинициста, работающего с военнослужащим, крайне важ- но, чтобы человек, склонный к лунатизму, был направлен к специ- алисту до начала развертывания, особенно потому, что последние данные свидетельствуют о более высоких, чем ожидалось, показа- телях нарушения дыхания во сне у взрослых, страдающих лунатиз- мом. Большинство военнослужащих в зонах боевых действий имеют оружие и боеприпасы на расстоянии вытянутой руки 24 часа в сутки. 242 Эта комбинация, плюс потенциальное блуждание в опасной зоне, мо- жет иметь тяжелые последствия. Что касается управления расстрой- ством, то, как и в случае с РБДГ, первым шагом является создание для военнослужащего безопасной среды (очистка проходов, хранение оружия и боеприпасов в запертом шкафу, запирание дверей и окон). С фармакологической точки зрения, может быть оправдано примене- ние седативных средств. В зависимости от степени тяжести расстрой- ства следует рассмотреть возможность удаления военнослужащего из боевой обстановки. Нарушения дыхания во сне Расстройство дыхания во сне – это общий термин, который отно- сится к группе расстройств, вызывающих нарушения в дыхательных путях и общего содержания кислорода в организме. Исследования, подтверждающие пагубное влияние трудностей дыхания во сне на здо- ровье, особенно на здоровье сердца, являются ошеломляющими. Два распространенных расстройства этой группы – храп и апноэ1. Храп – чрезвычайно распространенное явление, которое может причинять значительные страдания человеку и тем, кто делит с ним спальню. У военнослужащих храп может развиться или усугубиться из‑за суровых условий окружающей среды, которые могут увеличить заложенность носа, во время развертывания и учебных упражнений. В этом случае, все, что необходимо, это лечение застойных явлений с помощью лекарств или использования носовых расширителей. Апноэ определяется как обструктивное дыхание во время сна – в его наиболее тяжелой форме, собственно как апноэ (полное прекраще- ние дыхания) или в легкой форме, как сопротивление верхних дыха- тельных путей. В прошлом военнослужащие, страдавшие апноэ, часто увольня- лись по медицинским показаниям. Эта практика значительно измени- лась за последние несколько лет, поскольку совершенствование ин- фраструктуры на театрах военных действий, в Ираке и Афганистане, позволила использовать аппараты поддержания непрерывного поло- жительного давления в дыхательных путях это – стандартное лече- 1 Апно́э – остановка дыхания во сне. 243 ние апноэ. Однако из‑за суровых условий окружающей среды (песок, пыль, грязь) поддержание оптимального функционирования аппаратов может стать сложной задачей. Независимо от того, страдает ли военнослужащий храпом, апноэ или каким‑либо другим биологическим или физическим расстрой- ством сна, следует рассмотреть вопрос о его направлении на обследо- вание. Большинство военно‑медицинских центров будут иметь в штате штатного сертифицированного врача по проблемам сна или будут под- держивать контракт с поставщиком подобных услуг в рамках меди- цинского сообщества. Нарушения циркадного ритма Нарушения циркадного ритма возникают, когда нарушается есте- ственный цикл сна‑бодрствования организма и человек не может спать в соответствующее время; следовательно, в результате бессонницы ночью может развиться чрезмерная дневная сонливость. Наиболее распространенные нарушения циркадного ритма обусловлены сменой часовых поясов, задержкой фазы сна и нарушением сна вследствие сменной работы. Последнее является наиболее актуальным для воен- нослужащих. Расстройство сна из-за сменной работы. Расстройство сна воз- никает у людей, работающих по неустойчивому графику, что наносит ущерб естественному циркадному ритму организма (циклу сна‑бодр- ствования). Длительное нарушение циркадного цикла часто приводит к бессоннице или чрезмерной сонливости, что ведет к уменьшению времени бодрствования. В зависимости от военно‑профессиональной специализации военнослужащего, различных степеней риска собствен- ной жизни или жизням окружающих нарушения циркадного цикла мо- гут стать проблемой, которую необходимо будет решать. Очевидно, что особое внимание должно быть уделено таким воинским специаль- ностям, как летчик, пехотинец, водитель грузовика или дежурный по контрольно‑пропускному пункту. Управление циркадными наруше- ниями является в первую очередь организационным вопросом; оно может заключаться в уменьшении количества ночных смен подряд, избегании зависимости от психостимуляторов или обучении военнос- 244 лужащих их более разумному использованию, соблюдении надлежа- щей гигиены сна, получении адекватного сна в выходные дни или по- сле окончания смены и создании нестимулирующей и благоприятной для сна среды. В некоторых случаях седативные препараты могут быть необходимы для регулирования режима сна; этот подход, скорее всего, будет успешным, если лекарство используется не чаще двух‑трех раз в неделю. Нарушения движения во сне Нарушения движения во сне характеризуются чрезмерными и неу- добными движениями во время сна или во время бодрствования таким образом, что они мешают сну. Двумя наиболее распространенными ви- дами расстройств являются синдром беспокойных ног (СБН) в состоя- нии бодрствования и периодическое нарушение движения конечностей (ПНДК). Существенной особенностью СБН является сильное желание двигать конечностями, как правило, нижними. Пациенты часто опи- сывают дискомфортные ощущения от беспокойного возбуждения в конечностях или ощущения, что по конечностям кто‑то ползает, кото- рое облегчается только движением пораженных конечностей. Симпто- мы обычно наиболее неприятны, когда человек пытается заснуть, или после пробуждения в течение ночи; следовательно, бессонница из‑за начала сна и проблем с поддержанием здоровья является распростра- ненным явлением. ПНДК характеризуется поведением, варьирующимся от легкого, непрерывного движения лодыжек или пальцев ног до дикого и не- истового брыкания ногами и руками во сне. Кроме того, иногда это расстройство сопровождается подергиванием носом, губами и мышц брюшного пресса. Как и в случае с СБН, в ПНДК движение ног более типично, чем движение рук. Бессонница также может быть усугубля- ющим фактором ПНДК. Наиболее актуальной проблемой, связанной с этими расстройствами у военнослужащих, является то, что некото- рые антидепрессанты могут вызывать или ухудшать симптомы ПНДК и СБН. Учитывая, что антидепрессанты являются распространенным методом лечения ПТСР, тщательная оценка того, когда начались сим- птомы ПНДК и СБН, имеет решающее значение. 245 Гиперсомния Можно утверждать, что гиперсомния – это то, с чем знаком каждый солдат, участвовавший в боевых действиях, за исключением того, что они знают ее только как сильную сонливость; они не могут выспаться. Как уже говорилось ранее, лишение сна является необходимой нормой в армии, поэтому человек с таким заболеванием, как нарколепсия1, ве- роятно, никогда не пройдет базовую подготовку. Наиболее актуальны- ми для гиперсомнии являются два состояния: (1) синдром недостатка сна, достаточно серьезный, чтобы ухудшить работоспособность; при этом пациенту должна быть предоставлена возможность больше спать или чрезмерная дневная сонливость должна лечиться стимуляторами (например, кофеином), если это считается необходимым для выжива- ния, и (2) посттравматическая нарколепсия, которая может возникнуть после травмы головы; она лечится так же, как и нарколепсия. Выводы Знания о причинах, характеристиках, последствиях и лечении на- рушений сна у военнослужащих имеют решающее значение для прак- тикующего врача, который работает с ними. Также крайне важно осо‑ знавать тот факт, что многие из этих расстройств сосуществуют. Как уже говорилось ранее, военнослужащие могут подвергаться большему риску развития особых нарушений сна из‑за различных специфических факторов. Прочие расстройства, возможно, не часто встречаются у во- еннослужащих, но они могут иметь более тяжелые последствия, если их не лечить. Независимо от того, готовится ли военнослужащий к учебным упражнениям у себя дома или за границей, готовится ли он к развертыванию во враждебной среде или возвращается домой после 12‑месячной командировки на войну, существуют эффективные методы лечения нарушений сна с использованием медицинского, психологиче- ского и фармакологического подходов, которые, вероятно, улучшат ка- чество жизни, повысят продуктивность и эффективность деятельности, а также уменьшат количество сбоев и несчастных случаев. 1 Нарколе́псия – заболевание нервной системы, характеризуется дневными приступами непреодолимой сонливости и приступами внезапного засыпания. 246 Источники, на которые ссылаются авторы Grossman, D., & Christensen, L. W. (2004). On combat: The psychology and physiology of deadly conflict in war and in peace. St. Louis, MO: PPCT Research Publications. Krakow, B. (2007). Sound sleep, sound mind: 7 keys to sleeping through the night. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. 247 Джудит А. Лайонс Г л а в а 10 ИНТИМНЫЕ ОТНОШЕНИЯ В СЕМЬЯХ ВОЕННЫХ Интимные отношения и военные В обзоре Галовски и Лайонс (2004) сделан вывод, что боевые впе- чатления воздействуют на семью военнослужащего через посттравма- тическое стрессовое расстройство (ПТСР). Исследования, проведен- ные в период с 1980‑х по середину 1990‑х годов, составили основную массу доказательств, на основании которых был сделан этот вывод. В то время почти все ветераны были мужчинами, литература о стрессе развертывания только начинала развиваться, и было мало исследова- ний по семейным вмешательствам при ПТСР. Исследования того пе- риода показали, что психопатология (ПТСР в большей степени, чем другие диагнозы) последовательно предсказывает проблемы, наблю- даемые у партнеров (жен) и детей или сообщения о них. Из различных групп симптомов ПТСР, наиболее разрушительными для отношений оказались симптомы бесчувствия/избегания. В этой главе мы опираем- ся на наше предыдущее исследование проблем брака/партнера, связан- ных с военной службой, и пересматриваем наши предыдущие выводы в свете последних исследований. Повышенное внимание уделяется стрессу развертывания и сексуальной травме, хотя боевая травма оста- ется одной из основных. Обсуждаются меры, направленные на укре- пление и восстановление отношений. Предлагаются рекомендации по дальнейшим направлениям работы. Идентификация риска: стрессоры, связанные со взаимоотношениями Военные пары сталкиваются с многочисленными проблемами, особенно во время войны; однако они часто обладают качествами и 248 имеют доступ к ресурсам, способствующими формированию и под- держанию резилентности. Таким образом, важно просеивать данные, свидетельствующие как о сильных, так и о слабых сторонах военных пар и избегать предубеждений или общих стереотипов. После широко- го обзора, в следующих разделах рассматривается развертывание как фактор риска, связанный с воздействием травм и ПТСР, и, наконец, рассматриваются индивидуальные факторы риска для семей, стол- кнувшихся с ПТСР. Стрессоры, общие с другими профессиями Проблемы, встающие перед семьями военнослужащих, особен- но во время войны, привлекают внимание общественности. Некото- рые из этих проблем – например, сменная работа, переезды, периоды разлуки, опасные задания – характерны также и для различных граж- данских профессий. Хотя часто предполагается, что они вызывают затруднения, проблемы не являются однородными по своему воздей- ствию; например, исследования по влиянию переселения семей дали неоднозначные результаты, причем некоторые указали на негативные последствия, а другие сообщили о повышении резилентности семей к частым переездам. Исследования, проведенные как с гражданскими, так и с военными, показали, что сменная работа, по ее восприятию ра- ботающими и их семейными партнерами, часто создает напряжение в отношениях из‑за усталости, ограничения социальных возможностей, недостаточной доступности детских школьных занятий, церковных и клубных мероприятий и т. д. Читатели, однако, могут, вероятно, су- дить на основании собственного опыта, что из сменной работы мож- но извлечь пользу – например, в плане обеспечения супружеской паре возможности круглосуточного ухода за ребенком с помощью дополни- тельных смен. Трудности могут возрастать, когда род занятий требует длитель- ных отлучек. Такие занятия часто сопряжены с сопутствующим физи- ческим риском. Исследователи изучали коррективы в ролевом функ- ционировании и совладании, необходимые в периоды супружеской разлуки у партнеров оффшорных рабочих, торговых моряков, ком- мерческих рыбаков и дальнобойщиков. Напряженность опасных про- 249 фессий еще больше возрастает при возникновении острого кризиса, о чем свидетельствуют долгосрочные стрессовые реакции партнеров по- жарных, участвовавших в спасательных и восстановительных работах после террористических атак. Когда острые обстоятельства приводят к выходу работника на пенсию, необходимость корректировки стра- тегий совладания еще больше усугубляется. В общинах, где соедине- ны семьи, связанные с определенной профессией, поддержка коллег может быть важнейшим источником силы для борьбы с трудностями. Данное сообщество может стать особенно уязвимым к косвенной трав- матизации и повреждению всей социальной сети, когда бедствие пора- жает сообщество в целом, например, когда рушится шахта или горит здание, или судно теряется в море. Важно иметь в виду тот факт, что семьи военнослужащих – не единственная профессиональная группа, которая разделяет многие из этих проблем и что результатом могут быть как дисфункция, так и резилентность. Развертывание как стрессор Развертывание для ведения войны или выполнения опасных миро- творческих миссий создает конвергенцию вышеупомянутых факторов стресса. Литература о стрессе, сопровождающем развертывание, с на- чалом глобальной войны с террором умножилась, как грибы после до- ждя. Сообщения о высокой частоте симптомов среди возвращающихся военнослужащих вызывают тревогу. Многие отчеты базировались на использовании инструментария краткого скрининга, предполагаю- щего более тщательную последующую оценку выявленных случаев на предмет включения их в перечень клинически значимых проблем. Кроме того, огромный масштаб исследований делает их статистически чувствительными даже к небольшим числовым различиям. Маккэрролл и др. (2000) изучили результаты опросов, собранных в период с 1990 по 1994 год среди 26 835 женатых военнослужащих, находившихся на действительной службе, 43% из которых приняли участие в развертывании в течение предыдущего года, и обнаружили, что более длительное развертывание было связано с небольшим, но постепенным ростом супружеской агрессии. Ньюби и др. (2005) про- анализировали сообщения 951 военнослужащего о положительных и 250 отрицательных последствиях их участия в развертывании миротвор- ческого контингента. Женатые солдаты чаще сообщали о негативных последствиях (70% против 55% одиноких солдат), и что они (15,4% против 6,3% одиноких солдат) пропускали важные семейные собы- тия, находясь в отъезде. По всем темам 63% всех опрошенных солдат сообщили о некоторых положительных последствиях развертывания (включая доход, возможность самосовершенствования, наличие вре- мени для размышлений), но женатые солдаты сообщили о меньшем количестве положительных последствий (72%), чем одинокие солда- ты (82%). Интересно, что 9,4% состоящих в браке солдат сообщили, что развертывание привело к улучшению их отношений со другими значимыми для них людьми (1,2% одиноких солдат сообщили о таком улучшении). Хоге, Аштерлони и Миликен (2006) проанализировали обычные данные состояния здоровья после развертывания 303 905 американ- ских солдат и морских пехотинцев. Эти данные были собраны в тече- ние года после возвращения из развертывания. Показатели психиче- ских расстройств варьировались в зависимости от места дислокации: Ирак – 19,1%; Афганистан – 11,3%; другие районы – 8,5%. Развер- тывание в Ираке и положительные результаты скрининга на наличие психических расстройств были связаны между собой и с увольнени- ем военнослужащих из рядов вооруженных сил. Одним из следствий увольнения является то, что ветераны, испытывающие проблемы с психическим здоровьем, также лишаются структуры и сети социаль- ной поддержки, которые в противном случае смогли бы помочь им в важных жизненных обстоятельствах (смена работы, переезд, смена со- служивцев, доступ к ресурсам армии, включая медицинское обслужи- вание), облегчая бремя, которое несут они и их семьи. В четвертом докладе американской военной консультативной группы по психическому здоровью (Mental Health Advisory Team, MHAT‑IV) за 2006 год изучалось влияние войны на американские вой- ска, ведущие боевые действия. Были проанализировали данные опроса 1320 солдат, 447 морских пехотинцев и 460 членов групп здравоох- ранения министерства обороны. В этот обширный доклад были так- же включены различные фокус‑группы, интервью и наблюдения за поведением. Группа установила, что военнослужащие, находившиеся 251 в Ираке более 6 месяцев, имеют в 1,5‑1,6 раза больше шансов полу- чить положительный результат скрининга на наличие проблем с пси- хическим здоровьем. Они чаще испытывают семейные проблемы (31% против 19%), чаще сообщают о супружеской неверности (17% против 10%) и чаще планируют раздельное проживание супругов или развод (22% против 14%). Многократное участие в развертывании связано с большей на 50% распространенностью проблем с психическим здоро- вьем (9% среди участвующих в развертывании неоднократно против 6% среди «дебютантов»). Высокая напряженность боевой работы ска- зывается на результатах скрининга: в 2,4 раза увеличивается количе- ство проблем, связанных с тревожностью, в 2,6 раза – с депрессией и отмечается в 3,5 раза больше случаев острого стрессового расстрой- ства или ПТСР. Читатели, заинтересованные в более широком коммен- тарии к докладу MHAT‑IV, могут обратиться к специальному выпуску журнала «Травматология» за декабрь 2007 года, № 13(4). Сарин и др. (2007) проанализировали интервью с 8441 канадским военнослужащим, состоящим на действительной службе (29% выбор- ки составляли резервисты, находившиеся на действительной службе в течение предыдущих 6 месяцев). В выборку вошли военнослужащие, которые были развернуты для участия в различных боевых или ми- ротворческих операциях. Как боевые, так и миротворческие операции были связаны с возрастанием проблем с психическим здоровьем; од- нако, когда к регрессионному анализу были добавлены независимые переменные «воздействие факторов боя» и «свидетельство зверств», участие в миротворческих операциях больше не связывалось с ростом проблем для психического здоровья. Таким образом, как и показывают результаты MHAT‑IV, ключевым фактором риска оказалось травмати- ческое воздействие (а не просто участие в развертывании). Для изучения решения проблем, возникших после развертыва- ния, Милликен, Аштерлони и Хоге (2007) проанализировали состоя- ние здоровья 88 235 американских солдат, служивших в Ираке. Они обнаружили, что общие показатели риска для психического здоровья были выше через 4–10 месяцев после развертывания, чем на момент возвращения домой, независимо от того, был ли солдат переведен в другое место за это время. Пункт «наличие мыслей или опасений, что у вас могут быть серьезные конфликты с вашим супругом, членами 252 семьи или близкими друзьями» был расширен в ходе последующих мероприятий, включив конфликты на работе. Количество утверди- тельных ответов по этому пункту увеличилось с 3,5% до 14,0% при последующем наблюдении в подгруппе военнослужащих, находив- шихся на действительной службе, а в подгруппе военнослужащих Национальной гвардии и резерва оно увеличилось с 4,2% до 21,1%. Самый высокий процент положительных результатов скрининга был отмечен по ПТСР (16,7% военнослужащих, состоящих на действи- тельной службе и 24,5% резервистов); 10,3% и 13,0%, соответствен- но, были идентифицированы как подверженные риску депрессии и 11,8% и 15,0%, соответственно, как злоупотребляющие алкоголем. Общий показатель риска психическому здоровью увеличился с 17,0% до 27,1% в группе военнослужащих, состоящих на действительной службе, и с 17,5% до 35,5% в группе резервистов. Авторы предпола- гают, что более высокие показатели симптомов среди военнослужа- щих Национальной гвардии и резерва могут быть вызваны возвраще- нием к гражданской занятости, сокращением доступа к медицинским услугам министерства обороны и уменьшением поддержки со сторо- ны коллег. Как было установлено в их исследовании 2006 года (ранее описанном), из армии увольнялось больше солдат, имевших положи- тельные результаты скрининга по определению риска психическому здоровью (7,4% против 5,7% солдат, у которых результат скрининга был отрицательным). Туми и др. (2007) исследовали ту же проблему на протяжении бо- лее длительного промежутка времени. Их наблюдение за ветеранами войны в Персидском заливе 1991 года показало, что 18% ветеранов, которые приняли участие в развертывании (n = 1061), ретроспективно сообщили о начале психических расстройств в период войны, в отли- чие от менее чем 9% тех, кто не участвовал в развертывании (n = 1128). Удивительно, но простое участие в развертывании без непосредствен- ного воздействия стрессоров боя/зоны военных действий прогнози- ровало возникновение ПТСР, тогда как воздействие стрессоров зоны военных действий было значительно более связано с другими трево- жными расстройствами и депрессией. Некоторое утешение можно из- влечь из того факта, что распространенность заболевания снизилась в течение десятилетия после развертывания. Среди группы участво- 253 вавших в развертывании распространенность депрессии снизилась с 7,1% в период войны в Персидском заливе до 3,2% спустя десятилетие, ПТСР сократилась с 6,2% до 1,8%, а уровень других тревожных рас- стройств снизился с 4,3% до 2,8%. Значимость факторов риска, таких как возраст, пол и другие демографические переменные, варьирова- лась в зависимости от диагноза. Анализ диагнозов, хранящихся в Национальной базе данных де- партамента по делам ветеранов, помещенных в базу с октября 2001 года по декабрь 2005 года (n = 103 788), показал, что 25% ветеранов, служивших в Ираке или Афганистане, получили по крайней мере один диагноз расстройства психического здоровья. Процент лиц, с выявлен- ными проблемами с психическим здоровьем, увеличился до 31%, если в дополнение к диагнозам психопатологии рассматривались психосо- циальные проблемы. Было установлено, что ветераны моложе 24 лет подвергаются повышенному риску. Сеал и др. (2007) признают, что, поскольку база данных включает только тех, кто обращался за меди- цинской помощью, проблема может оказаться серьезнее за счет тех, кто находится на действительной службе, и ветеранов, которые не ис- пытывали потребности в медицинской помощи. Исследование 10 272 британских ветеранов показало, что резер- висты, дислоцированные в Ираке (n = 786), подвергались большему риску психических расстройств, чем обычные военнослужащие, (n = 3936). В исследовании высказывалось предположение, что это мо- жет быть связано с тем, что большинство резервистов не участвовали в развертывании со своим материнским подразделением и не имели сплоченной сети поддержки, которая могла бы помочь солдатам ре- гулярных частей. Удовлетворенность браком была высока как среди резервистов, так и среди ветеранов в целом; однако среди резервистов, которые были развернуты в Ираке, в отличие от регулярных войск, удовлетворенность браком была ниже, а также в отличие от резерви- стов и регулярных войск, которые не принимали участие в разверты- вании. Смит и др. (2008) недавно опубликовал проспективное исследо- вание 50 128 военнослужащих США. Они обнаружили, что военно‑ служащие резерва и Национальной гвардии (в отличие от военнос- лужащих, состоящих на действительной службе), разведенные люди, 254 медицинские специалисты и курильщики или проблемные алкоголики были подвержены более высокому риску как возникновения ПТСР, так и стойкого ПТСР (т. е. уже имели ПТСР до развертывания). Травма и ПТСР как факторы семейного риска Исследователи из Великобритании, Канады и США сообщают, что ПТСР встречается у военнослужащих реже, чем некоторые дру- гие психические расстройства. Однако большинство исследований по‑прежнему подтверждают вывод, высказанный Галовски и Лайонс (2004), что воздействие боевых действий и жестокости связано с повы- шенным риском для психического здоровья, а ПТСР является одним из лучших предикторов проблем в семейных отношениях. Ругер и др. (2002) проанализировали архивные данные Нацио- нального обследования семей и домашних хозяйств. Они изучили от- веты 3800 мужчин, включая ветеранов, которые участвовали во Второй мировой войне, в войне в Корее или во Вьетнаме. Боевое воздействие было связано с увеличением на 62% числа случаев расторжения брака. Декель и Соломон (2006) изучали израильских ветеранов войны Суд- ного дня 1973 года. Они сравнивали женщин‑партнеров («жен») муж- чин, страдающих ПТСР, побывавших в плену в 1973 году (n = 18), жен бывших военнопленных без ПТСР (n = 64) и жен ветеранов боевых действий, которые не были захвачены в плен и не имели ПТСР (n = 72). Наибольший дистресс был обнаружен у женщин‑партнеров мужчин с ПТСР. Стресс у жен бывших военнопленных без ПТСР соответствовал промежуточным значениям общего уровня дистресса, но не был связан с супружеским дистрессом. Аналогично, проведенный Декелем (2007) анализ данных, полученных от 79 бывших военнопленных и 74 ветера- нов боевых действий, не побывавших в плену, показал, что более вы- сокие показатели симптомов ПТСР ветерана были связаны с большим страданием, которое испытывала его жена. Риггс, Бирн и др. (1998) обнаружили, что ветераны Вьетнамской войны, которые имели симптомы посттравматического стрессового расстройства (п = 26) сообщили о более тяжелых семейных проблемах, чем группа не имевших ПТСР (n = 24). По трем показателям расстрой- ства отношений 71–75% членов группы ветеранов с ПТСР сообщили 255 о супружеском неблагополучии по каждому показателю. Это было на 35–48 пунктов выше по каждому соответствующему показателю, чем у лиц, не страдающих ПТСР, которые сообщили о своих семейных не- удачах. Недавнее исследование последствий Второй мировой войны сравнило 125 человек с ПТСР с теми 206 людьми, у которых ПТСР не было. Аналогично, Риггс и др., Кук и др. установили, что подгруппа с ПТСР сообщала о гораздо больших супружеских проблемах; однако процентная доля каждой группы, сообщившей о проблемах, была ниже, чем в исследовании Риггса и др. Используя для определения показате- ля неблагополучия значение в 98 баллов по шкале взаимной адаптации (Dyadic Adjustment Scale, DAS), в каждом исследовании к категории неблагополучных были отнесены: ветераны Вьетнама с ПТСР – 75%; ветераны Вьетнама без ПТСР – 32%; бывшие военнопленные Второй мировой войны с ПТСР – 31%; бывшие военнопленные Второй миро- вой войны без ПТСР – 11%. Оба исследования показали, что симптом эмоционального бесчувствия, характерный для ПТСР, особенно влиял на проблемы взаимоотношений. Дирквагер, Брамсен, Адер и фон дер Плуг (2005) проанализиро- вали ответы 708 партнеров (99% из которых были женщины) и 332 родителей (примерно 60% из которых были матерями) голландских миротворцев мужского пола. Большинство партнеров (61%) знали ми- ротворца до развертывания, некоторые (32%) сожительствовали с ним до развертывания, а 91% жили вместе с миротворцем на момент про- ведения исследования. В тех случаях, когда респондентом был один из родителей, миротворец почти всегда проживал с этим родителем до начала развертывания (88%), но в настоящее время только 54% миро- творцев живут с этим родителем. Партнеры тех, кто страдал от ПТСР, сообщали о меньшей удовлетворенности браком, о том, что у них самих было большое количество симптомов и что они получали негативную социальную поддержку. Серьезные последствия ПТСР наблюдались у незначительного числа партнеров, причем родители, по‑видимому, не были так сильно затронуты симптомами ПТСР миротворца. Вместе с тем следует отметить, что, согласно сообщениям, существует путаница в отношении места/давности развертывания: 67% родителей сообщи- ли о миротворце, служившем на последнем театре военных действий, иногда в течение последнего года, в то время как только 10% родителей 256 сообщили о миротворце, служившем в 1970‑1980‑е годы. Таким обра- зом, партнеры и родители имели в виду миротворцев, у которых сроки развития ПТСР могут быть несопоставимы, и воздействие симптомов на респондента также может иметь различную продолжительность. Обнаружение большего уровня страдания у партнеров согласуется с нашими выводами по двум ветеранским программам восстановления после травмы штата Миссисипи, которые более подробно обсуждают- ся далее в этой главе. Бекхэм, Литтл и Фельдман (1996), возможно, были первыми, кто использовал показатель меры обременности для изучения семей, справляющихся с ПТСР. Они обнаружили, что 50% партнеров ветера- нов чувствовали себя на грани нервного срыва. Нагрузка, возложенная на партнера, измеренная с помощью опросника из 22 пунктов, корре- лировала с тяжестью ПТСР ветерана. Аналогичным образом, Калхун, Бекхэм и Босворт (2002) обнаружили, что партнеры ветеранов Вьетна- ма с ПТСР (n = 51) сообщали о большем бремени и страдании, чем пар- тнеры ветеранов без ПТСР (n = 20). ПТСР была лучшим предиктором оценки нагрузки на партнеров. Для дальнейшего измерения нагрузки на партнеров мы связались с 89 женщинами‑сожительницами ветеранов, которые находились на постоянном лечении от ПТСР, связанного со службой. Партнеры на- брали более 90‑го процентиля1 по субшкалам тревоги, депрессии и соматизации Краткого перечня симптомов (Brief Symptom Inventory, BSI‑18), при этом общий средний балл BSI составил 26,3; 15% женщин сообщили о недавних суицидальных идеях. Неадаптивный стиль когнитивной оценки может еще больше уве- личить риск возникновения у партнера дистресса. В исследовании жен ветеранов, страдающих от ПТСР, Доллар, Лайонс и Киблер (2007) об- наружили, что почти половина из них (15 из 31) считают, что напря- жение, вызываемое ПТСР ветерана, превышает их способность спра- виться с ним (группа, оценивающая ПТСР как угрозу). По сравнению с 16 женщинами, которые воспринимали свои копинг‑способности2 как 1 Процентиль – процентная доля индивидов из выборки стандартизации, пер- вичный результат которых ниже данного первичного показателя. 2 Копинг – способ выведения организма из стрессового состояния; пережива- ние как преодоление неблагоприятных последствий стресса. 257 равные или превышающие нагрузку, вызванную ПТСР (группа, оцени- вающая ПТСР как проблему), группа, оценивающая угрозу, сообщила о большей депрессии и обременении. Во многом подобно тому, как наша исследовательская группа об- наружила, что стиль оценивания партнеров связан с усилением дис- тресса, израильские исследования обнаружили различия, связанные со стилем привязанности партнеров. Декель (2007) обнаружил, что более тяжелое посттравматическое расстройство у бывших военнопленных было связано с большим страданием их жен, как уже обсуждалось ра- нее; однако отношения различались по силе у женщин с определенны- ми стилями привязанности. Еще более поразительное различие было обнаружено в росте посттравматических симптомов у жен ветеранов. У жен с безопасным стилем привязанности, более выраженные сим- птомы ПТСР ветерана коррелировали с большим ростом симптомов у жены, в то время как обратная корреляция (большая ПТСР мужа ассо- циировалась с меньшим ростом симптомов у жены) наблюдалась у жен с небезопасным/избегающим стилем привязанности. Последствия ПТСР и семейного неблагополучия могут разви- ваться по спирали. В крупном британском исследовании Брауна и др. (2007) было установлено, что большинство проблем психического здоровья после развертывания было вызвано предикторами, действо- вавшими во время развертывания (такими как уровень сплоченности подразделений и события боя). Вопреки здравому смыслу, посттрав- матическое расстройство не соответствовало этой модели. Симптомы ПТСР были более тесно связаны с домашними трудностями, испыты- ваемыми во время и после развертывания. Авторы этого исследова- ния предполагают, что симптомы ПТСР, возможно, способствовали возникновению проблем по возвращению военнослужащего домой. С другой стороны, они также предполагают, что симптомы, которые в противном случае могли бы спонтанно исчезнуть, вместо этого уко- реняются, если есть неблагоприятный внутренний опыт. Эта послед- няя интерпретация согласуется с выводами Таррьера, Соммерфилда и Пилгрима (1999) о том, что плохие семейные отношения обеспе- чивают почти 20% неудачных исходов лечения ПТСР в гражданской выборке. 258 Бесчувствие/отвыкание и гнев Галовски и Лайонс (2004) пришли к выводу, что бесчувствие/ отвыкание составляют большую часть трудностей, с которыми стал- киваются во взаимоотношениях травмированные ветераны. Недавнее исследование Ланни и Шнурра (2007) также предполагает эмоциональ- ное бесчувствие. Они изучили влияние кластера симптомов ПТСР на различные аспекты качества жизни у 319 мужчин‑ветеранов Вьетна- ма с ПТСР до и после лечения. Только разница в степени бесчувствия были существенно связаны с изменениями в удовлетворенности отно- шениями. Даже несмотря на то, что доказательства, указывающие на бес- чувствие как основное препятствие для отношений, продолжают ум- ножаться, есть основания продолжать изучать гнев и ущерб, который он наносит семьям после развертывания. Как уже отмечалось ранее, Милликен и др. (2007) выявили проблемы с управлением конфлик- тами после развертывания в 14% выборки (21% из подвыборки ре- зервистов). Якупчак и др. (2007) сообщают, что враждебность и гнев особенно заметны у возвращающихся ветеранов, страдающих ПТСР. В нашем телефонном опросе партнеров ветеранов Вьетнама с диагно- зом ПТСР 60% опрошенных сообщили, что чувствуют физическую угрозу со стороны ветерана. Среди 179 супружеских пар (возраст ветеранов от 23 до 83 лет), обращающихся за лечением, 81% ветеранов с ПТСР или депрессией употребляли домашнее насилие в минувшем году (значительно боль- ше, чем 46% из группы с диагнозом расстройства адаптации или с про- блемой отношений с партнером). Кроме того, 42% и 45% ветеранов с депрессией и ПТСР, соответственно, как сообщается, совершили по крайней мере один акт домашнего насилия в минувшем году. Несмотря на то, насколько тревожно высоки эти показатели, они, скорее всего, не отражают истинную картину насилия, поскольку в клиники, в которых собираются данные, не обращаются пары, активно злоупотребляющие психоактивными веществами или практикующие домашнее насилие. Исследование израильских ветеранов, проведенное Декелем и Со- ломоном (2006), показало, что агрессивность мужчины и самораскры- тие женщины‑партнера были связаны с уровнем переживаний женщи- 259 ны. Ветераны, которые были военнопленными и страдали от ПТСР, хуже всех адаптировались к семейной жизни и были более физически агрессивны, по сравнению с бывшими военнопленными без ПТСР и ветеранами боевых действий, которые не были в плену, и не страдали от ПТСР. Вполне возможно, что переменная, которая кажется более важной (бесчувствие или гнев), может быть результатом того, какого человека вы расспрашиваете и как точно вы определяете переменные; например, Риггс и др. (1998) в своих публикациях подчеркивали значение бесчув- ствия, а Эванс, Макхью, Хопвуд и Уотт (2003) – гнева. Однако резуль- таты обоих исследований гораздо более схожи, чем кажется на первый взгляд. Мы обнаружили, что эмоциональное бесчувствие ветерана в подмножестве элементов кластера симптомов избегания (аффективное сужение сознания, отрешенность, потеря интереса к приятной деятель- ности) в значительной степени прогнозирует оценку удовлетворенно- сти отношениями как со стороны ветерана, так и его партнера. Эванс и др. обнаружили, что по степени проявления гнева у ветерана также можно прогнозировать оценку удовлетворенности семейными отноше- ниями. Таким образом, эти два исследования не так противоречивы, как кажется на первый взгляд, но вместо этого дают удивительно схо- жие результаты, несмотря на различия в выраженности симптомов и различных инструментах, используемых для оценки межличностных отношений. Сексуальная травма. Консультативная группа по психическому здоровью (2006) установила, что от 12 до 13% женщин‑военнослужа- щих, находящихся в Ираке, сообщают о симптомах острого стресса/ ПТСР, независимо от уровня боевого воздействия. О сексуальных травмах не сообщалось, но ими может объясняться это в целом ано- мальное открытие. Точные показатели сексуального насилия в воору- женных силах неясны, поскольку от 69 до 90% инцидентов могут оста- ваться незарегистрированными. О физическом сексуальном насилии сообщают от 23 до 41 процента женщин‑военнослужащих и ветеранов. Из числа зарегистрированных жертв сексуального насилия в армии 9% составляют мужчины, а 85% нападений на мужчин совершаются с уча- стием нескольких нападавших. В ходе исследования 196 женщин‑вете- ранов Ейгер и др. (2006) обнаружили, что военная сексуальная травма 260 приводила к ПТСР в большем количестве случаев (60%), чем другие виды травм (43%). Аналогично, Сурис и др. (2004) обнаружили, что женщины, подвергшиеся сексуальному насилию со стороны сослужив- цев, в три раза чаще страдали от ПТСР, чем женщины, подвергшиеся сексуальному насилию в других контекстах (в детстве, от гражданских лиц), и в девять раз чаще, чем женщины, не сталкивавшиеся с сексу- альным насилием. Сексуальная травма может вызвать чувство гнева, беспомощности и вины у мужчин‑партнеров женщин, подвергшихся нападению со стороны других людей. Как мужчины, так и женщины сообщают, что прошлые сексуальные травмы мешают их сексуальной близости, но это замечание не ограничивается сексуальной травмой. Достижение баланса: проблемы скрининга и интерпретации данных Исследования, направленные на уточнение стратегий скрининга; например, исследование ПТСР в голландских пехотных войсках Эн- гельхарда и др. (2007) обнаружило, что опросники значительно завы- шали показатели патологии по сравнению с клиническими интервью. Показатели симптомов, определенные в ходе интервью, были на 41% ниже, чем те, которые были указаны в анкетах. Смит и др. (2008) срав- нивают различные стратегии подсчета очков при использовании PCL в качестве инструмента скрининга. Смит и др. также указывают на то, что уровень ПТСР и других расстройств, связанных с развертывани- ем и боевыми действиями, будет чрезмерно завышен, если не будут вычтены показатели, полученные перед развертыванием, когда боевые действия еще не начались. В своем исследовании 50 128 американских военнослужащих они пришли к выводу, что только до 76% новых слу- чаев ПТСР, полученных в период развертывания можно расценивать как результат боевого воздействия. Милликен и др. (2007) обнаружили, что частота положительных результатов скринингов на ПТСР увеличивалась в течение нескольких месяцев после развертывания, как это было описано ранее, но одни и те же люди не обязательно идентифицировались как подверженные риску в эти два момента времени. Из числа военнослужащих, у кото- рых были положительные результаты скрининга при первоначальной 261 диагностике сразу после развертывания, большинство (59,2% группы военнослужащих, состоящих на действительной службе, и 49,4% груп- пы резервистов) без лечения улучшили свое состояние ко времени по- вторной диагностики. Еще более высокий процент исчезновения сим- птомов депрессии наблюдался в период от скрининга 1 до скрининга 2 (62,2% группы военнослужащих, состоящих на действительной служ- бе, и 56,0% группы резервистов). Такое улучшение полностью согла- суется с описанием симптомов ПТСР в DSM‑IV: «Полное выздоров- ление происходит в течение 3 месяцев примерно в половине случаев» (АПА, 1994, с. 426). В ходе исследования Гоффа и др. (2007) с помощью анкетиро- вания и интервью была проведена оценка удовлетворенности супру- жеских пар отношениями после недавней командировки их мужей в Ирак или Афганистан. Исследовательская группа набрала 45 пар из общин, расположенных вблизи двух военных гарнизонов. В рефера- те исследования полученные результаты обобщаются следующим об- разом (с. 344): «Результаты показали, что усиление симптомов трав- мы... у солдат в значительной степени прогнозировало более низкую удовлетворенность браком/отношениями как для солдат, так и для их партнеров‑женщин. Полученные результаты свидетельствуют, что индивидуальные симптомы травмы отрицательно влияют на удовлет- воренность отношениями в военных парах, в которых муж подвергся воздействию военной травмы». Хотя опыт войны не может быть стерт, результаты исследования обескураживают, и, возможно, точка зрения авторов – не единственный способ интерпретировать эти данные. Вы- вод, основанный на изучении подмножества результатов, представ- ленных в тексте как «ограничения» исследования, предлагает гораздо более позитивную перспективу. Несмотря на то, что люди только что пережили напряженный период развертывания, воздействие боевых травм и трудностей воссоединения, пары, участвовавшие в исследо- вании, показали высокие средние баллы по шкале DAS (более 113 для солдат и их жен), их баллы по контрольным спискам симптомов ПТСР были значительно ниже, чем у клинических образцов, и они были «в целом очень удовлетворенной выборкой» (с. 352). Таким образом, вместо доказательств того, что травма создает супружеские проблемы (хотя ранее сообщалось о наличии значительных корреляций), пока- 262 затели этой выборки могут быть фактически переосмыслены как де- монстрирующие устойчивость военных пар в преодолении проблем, связанных с разлукой в период развертывания и военной травмой. Это исследование также является примером того, почему врачи должны быть осторожны, чтобы не предположить, что все травмы военнослу- жащих являются боевыми травмами. Даже несмотря на то, что 82% мужчин перечисляли военные травмы в качестве наиболее травматич- ного личного опыта, ими были также отмечены другие виды травм (в том числе у 4 из 45 мужчин, сообщивших о сексуальном насилии в детстве). Меры воздействия В ходе/после развертывания Один из главных выводов доклада MHAT‑IV (Mental health Advisory team, 2006, с. 79) состоял в том, что позитивное лидерство может быть «панацеей», «серебряной пулей»1 для поддержания психи- ческого здоровья и благополучия развернутых сил. «Показатели пси- хических расстройств в часто воевавших подразделениях, с хороши- ми унтер‑офицерами (уоррент‑офицерами), были едва ли выше, чем в подразделениях, редко участвовавших в боях, в которых были плохие унтер‑офицеры, и примерно в два раза ниже, чем в подразделениях, часто участвовавших в боях, но возглавлявшихся плохими унтер‑офи- церами. Неоднозначная или ложная информация может способство- вать возникновению стресса в семье и в обществе в трудные времена. Хорошее руководство на уровне подразделений может помочь решить эту проблему, и оно также связано с уменьшением стресса, о котором сообщают жены во время участия их мужей в развертывании для вы- полнениягуманитарной миссии. Хорошие лидеры также могут задавать тон при разрешении вопро- сов сексуального насилия. Реакции со стороны окружающих, с кото- рыми сталкиваются пережившие сексуальное насилие, обуславливают у них как развитие посттравматических симптомов, так и позитивную адаптацию, и рост. Что касается сексуальных нападений в армии, то 1 Silver bullet – метафора – символ технологического прорыва, универсальное и эффективное решение. 263 вызывает озабоченность тот факт, что Кэмпбелл и Раджа (2005) обна- ружили, что попытки сообщать о таких нападениях часто встречали отпор со стороны военной администрации. Из 39 женщин‑ветеранов, сообщивших о нападениях во время военной службы, 83% заявили, что их опыт общения с военными юристами заставляет их неохотно обра- щаться за дополнительной помощью, а негативные реакции со стороны правоохранительных органов значительно коррелируют с усилением симптомов заболевания. Нападения имели место в среднем за 11,6 года до сбора данных. Оперативность реагирования на подобные травмы, в последующие годы, вероятно, повысилась, но военное руководство должно сохранять бдительность в этом вопросе. Военные признают, что доступ семей к психологической помощи в прошлом был неоптимальным, и они продолжают наращивать усилия по облегчению доступа. До настоящего времени большое внимание уделялось группам психообразовательной/ориентированной на рост поддержки во время развертывания. Современные меры по оказанию помощи семьям в преодолении стресса, связанного с развертыванием, остаются аналогичными руководящим принципам, представленным Блэком (1993) и Пиблз‑Клейгером и Клейгером (1994). Большинство из них организованы по этапам, соответствующим фазам стресса раз- вертывания, выявленным Пиблз‑Клейгером и Клейгером: • первое уведомление семьи о предстоящем развертывании, • отъезд члена семьи для участия в развертывании, • эмоциональная дезорганизация семьи во время первых недель участия любимого человека в развертывании, • стабилизация семьи, • ожидание возвращения члена семьи домой, • воссоединение и реинтеграция/стабилизация семьи. Последние данные подтверждают предупреждение Блэка, что вос- соединение может стать более напряженным периодом, чем разлука. Многие из проблем и стратегий повышения резилентности после стихийных бедствий, отстаиваемые Уолшем (2007), могут быть при- менены для борьбы со стрессом развертывания, с воздействием физи- ческих и эмоциональных нарушений, смерти в бою и других травм. Уолш указывает на важность развития индивидуального и общинного смысла, «вплетения нити опыта утраты и восстановления в ткань инди- 264 видуальной и коллективной идентичности и жизненного пути» (с. 210). Подчеркивается важность восстановления рутинных процедур и укре- пления существующих сетей поддержки. Уолш пишет, что необходи- мо: «(1) нормализовать и контекстуализировать дистресс, (2) выявить сильные стороны и активные стратегии преодоления для расширения прав и возможностей членов семьи, (3) предложить последующие се- ансы и услуги в области психического здоровья для тех, кто находится в тяжелом или постоянном дистрессе, и (4) мобилизовать семейную и социальную поддержку для продолжающегося восстановления» (с. 217). Для координаторов групп Уолшем предусмотрены руководя- щие принципы, остаточно специфичные, требующие жесткого руко- водства. Как отмечается и в докладе MHAT‑IV, Уолш подчеркивает важность эффективного руководства (например, предоставления точ- ной и недвусмысленной информации) и необходимость творческого подхода в предоставлении терапевтических услуг в неклинических ус- ловиях, где люди чувствуют себя более непринужденно (например, в центре местной общины). После признания факта, что резервные войска часто имеют огра- ниченный доступ к услугам в области психического здоровья, был раз- работан проект Стратегического охвата семей резервистов (Strategic Outreach to Families of All Reservists, SOFAR). Проект SOFAR привлек психоаналитиков и психодинамических терапевтов частной практики, чтобы добровольно, по крайней мере один час в неделю, предлагать свои услуги pro bono1. В статье Дарвина и Райха даются советы по раз- работке подобных программ, а также предлагаются дополнительные учебные материалы по контактам help@sofausa.org. Программа «Дайте час» (giveanhour.org ) – еще одна быстро растущая программа pro bono в области психического здоровья, доступная для военнослужащих и членов их семей, выполнявших обязанности в Ираке и Афганистане либо в составе регулярного, либо резервного компонента. Многочисленные ресурсы для семей военнослужащих и вра- чей‑клиницистов теперь доступны онлайн. BATTLEMIND (www. battlemind.org) предлагает серию брошюр и учебных программ, при- званных помочь военнослужащим и их семьям. Медицинский кли- нический центр развертывания (www.pdhealth.mil) и Национальный 1 Pro bono (лат.) – во благо. 265 центр посттравматического стрессового расстройства (www.ncptsd. org) также являются хорошими отправными точками. Фигли (2005) об- ращает внимание на полезный онлайн‑раздаточный материал «Снова стать парой: как выработать чувство общей цели после развертывания» (www.usuhs.mil/psy/ RFSMC.pdf). Некоторые фирмы организовали се- минары для возвращающихся военнослужащих, переживших травму, и их семей, включая обеспечение рабочими тетрадями участников и руководствами для координаторов (www.heartstowardhome.com). Гофф и др. (2006, с. 458) заключают: «На отношениях семейной пары предыдущая травма, по‑видимому, действует как «фантом», всегда присутствующий, но не всегда наблюдаемый или осознаваемый партнерами». Терапия не может отменить воздействие травмы, но она может эффективно лечить ПТСР. Журнал клинической психиатрии опубликовал рекомендации специально для клиентов и членов их се- мей. Ссылки на дополнительные практические рекомендации по лече- нию ПТСР можно найти на ресурсе http://www. ncptsd.va.gov/ncmain/ resources/treatment.jsp. Читатели должны знать, что обслуживание по поводу сексуальных травм еще более доступно, нежели других видов травм; любой ветеран, переживший военную сексуальную травму, имеет право на бесплатную консультацию в медицинских центрах по делам ветеранов/ветеранских центрах независимо от пола, возраста службы, дохода или категории инвалидности. Риггс (2000), проанализировав возможности супружеской и се- мейной терапии ПТСР, выделил два основных подхода к лечению: си- стемный и вспомогательный. Системный подход рассматривает роль семейных отношений в уменьшении конфликтности или укреплении семейных связей; целью является повышение качества семейных от- ношений. Цель вспомогательных методов лечения состоит в том, что- бы способствовать излечению ПТСР путем увеличения социальной поддержки пережившего травму человека и вовлечения в терапию се- мьи; здесь целевым результатом является снижение симптомов ПТСР. Вспомогательные методы лечения часто информируют семью о том, что такое ПТСР и помогают им найти способы справиться с симпто- мами ПТСР у своих близких. Используя систему оценок от А до F для оценки влияния, Риггс оценил силу воздействия супружеской и семей- ной терапии ПТСР как «Е». 266 Глинн и др. (1999) опубликовали исследование поведенческой се- мейной терапии ПТСР у ветеранов в качестве дополнения к экспози- ционной терапии. Акцент был сделан на обучении ветеранов навыкам совладания с основным целевым результатом – снижением симптомов ПТСР, поэтому это лечение могло бы быть классифицировано Риггсом как поддерживающее вмешательство. Компонент семейной терапии состоял из 3 сессий по ориентации в проблеме и диагностики, 2 инфор- мационных сессий, посвященных лечению ПТСР/поддержанию пси- хического здоровья и 11‑13 тренингов в формировании навыков (об- щения, контроля гнева, разрешения проблем). Сочетание семейной и экспозиционной терапии (n = 11) приводило к примерно двукратному уменьшению симптомов ПТСР, чем это было достигнуто при исполь- зовании только экспозиционной терапии (n = 12), но разница не была статистически значимой. Монсон, Шнурр, Стивенс и Гатри (2004) сообщили о влиянии ког- нитивно‑поведенческой парной терапии на симптомы ПТСР и качество взаимоотношений у семи ветеранов Вьетнама. 15‑сессионное вмеша- тельство, подробно описанное Монсоном, Гатри и Стивенсом (2003), включало сильный системный акцент: два психолого‑педагогических сеанса обеспечили пациентов информацией о ПТСР и связанных с ней проблемах в отношениях. Остальные сессии были посвящены обуче- нию коммуникативным навыкам и когнитивным вмешательствам. Не- которые ветераны сообщили об улучшении ПТСР и качества отноше- ний с партнерами, но другие сообщили об ухудшении. Оценки врачей и жен ветеранов были более позитивными, как и сообщения самих ве- теранов о снижении симптомов тревожности и депрессии. Интерпре- тация опыта ограничена небольшим объемом выборки и отсутствием группы сравнения или нескольких исходных данных. Необходимы бо- лее масштабные, контролируемые исследования. Ни системный, ни вспомогательный подходы не фокусируются на необходимости участия в терапии значимых для пациентов людей, но недавние исследования показывают, что супруги и другие партнеры стремятся задействовать этот аспект лечения. Мы провели опрос на семинарах для семей ветеранов, находившихся на лечении от ПТСР. Дети, родители, братья и сестры, друзья ветеранов сообщили об огра- ниченном участии в оказании помощи ветеранам, и расспросили нас 267 о традиционно предлагавшихся типах вспомогательных и системных услуг; однако 30 опрошенных нами супругов сообщили о другой своей потребности. Они оценили собственное значение в процессе управле- ния симптомами ПТСР мужей как «большое» или «очень большое,.. больше, чем значение лечащей группы». Они помогают ветеранам по- пасть на прием и придерживаться режима приема лекарств, замещают ветеранов в исполнении социальных обязанностей, которые те времен- но не могут исполнять, и структурируют образ жизни семьи вокруг за- щиты ветеранов от ситуаций, которые могут вызвать рецидив. Многие жаловались на психологическую усталость от того, что они вынуж- дены быть главными кормильцами семьи плюс главными опекунами детей и престарелых родителей ветеранов. Большинство из них уже были хорошо осведомлены о ПТСР и не имели никакого желания про- водить информационные сеансы. Одна треть супругов выразила заин- тересованность в системной терапии для улучшения их отношений или уменьшения общего стресса. Однако наиболее частым обращением было обращение к психотерапевтам для удовлетворения индивидуаль- ных потребностей. Многие супруги также хотели, чтобы социальная активность компенсировала изоляцию, навязываемую им социальным избеганием мужа. Когда мы проводили телефонный опрос для даль- нейшего изучения потребностей партнеров, 89 женщин‑партнеров ветеранов Вьетнама, инвалидов ПТСР, попросили описать услуги, ко- торые могли бы помочь им «лучше поддерживать своих близких, стра- дающих от ПТСР». Из этих женщин 54% попросились в группу только для партнеров, 19% попросили индивидуальную терапию для себя и 13% попросили парную терапию. Высокий уровень нагрузки на опекунов, отмеченный в нашем телефонном опросе, коррелировал с ощущением неспособности кон- тролировать эмоциональные трудности ветерана или собственное со- владание с его симптомами. Оценки нагрузки партнеров также корре- лировали с их сообщениями о препятствиях в доступе к клинической помощи (например, вследствие удаленности, высокой стоимости, бю- рократических барьеров). В ответ мы разработали методику лечения на основе рабочей тетради, которую партнеры могут вести дома. Это вме- шательство было специально предназначено для помощи партнерам, идентифицированным как имеющим нефункциональный стиль когни- 268 тивной оценки. Экспериментальные данные на сегодняшний день об- надеживают. Обратная связь от участников опросов показывает, что рабочая тетрадь (дополненная еженедельными телефонными звонка- ми) помогает женщинам более адаптивно относиться к стрессорам и помогает им чувствовать себя в состоянии рассматривать варианты преодоления стресса. Имеется несколько хороших информационных ресурсов. Видео «Живущие с ПТСР: уроки для партнеров, друзей и сторонников» до- ступно в интернете по адресу http://www.giftfromwithin.org. Нацио- нальный центр ПТСР предлагает информацию для семей по адресу http://www.ncptsd.va.gov/ ncmain/veterans/. Бесплатная книга «Руковод- ство для ветеранов и членов их семей по восстановлению после ПТСР» содержит полезную информацию, а также эссе ветеранов и членов их семей и справочник ресурсов. Обсуждение Военные пары сталкиваются со многими проблемами, но также они демонстрируют обладание многими сильными чертами. Из рас- смотренных здесь исследований явствует, что военные пары в сред- нем были настолько же хорошо приспособлены или функционировали лучше, чем группы сравнения, несмотря на стрессоры, с которыми они сталкивались. Тем не менее на индивидуальном семейном уровне зна- чительная часть супружеских пар явно страдает. В настоящее время су- ществует гораздо больше вариантов терапевтического вмешательства, чем предлагалось в войнах прошлых эпох. У нас есть эмпирическое подтверждение того, что вмешательство начинается уже в полевых условиях, поскольку хорошее военное руководство является мощным буфером против воздействия стрессоров и травм. Все большее вни- мание уделяется потребностям партнера и семьи (а не только самого военнослужащего). Мы знаем, что в некоторых ситуациях, взаимоот- ношения людей оказываются на грани риска. Мы видим, что резерви- сты и их семьи подвергаются повышенному риску. Мы знаем, что во время развертывания некоторые показатели стресса достигают пика, и не разрешаются при возвращении домой и после развертывания. Не- давние исследования вновь подтверждают, что воздействие боевых 269 действий и жестокости и ПТСР связаны со значительными проблема- ми в семейных взаимоотношениях. Гнев и бесчувствие представляют собой угрозы удовлетворенности партнеров семейными отношениями и функционированию семьи. Некоторые области требуют дополнительных исследований. Следует поощрять подбор специфического лечения, при котором су- пружеским парам и отдельным лицам на основе предварительного обследования предлагаются целенаправленные терапевтические вме- шательства. Нам нужно больше контролируемых исследований для оценки эффективности такого вмешательства. Мы упускаем важную возможность узнать о распространенности и влиянии военной сексу- альной травмы, поскольку не сможем оценить ее в многочисленных эпидемиологических базах данных, разрабатываемых в настоящее время. Многие аспекты посттравматического роста остаются загад- кой, например, как кажущиеся положительными и отрицательными результаты могут влиять на семейные отношения и какие реакции со стороны близких людей являются полезными или вредными. Необхо- димо постоянная информационно‑пропагандистская работа, чтобы ру- ководящие органы продолжали сознавать, что здоровые семьи и сети поддержки способствуют повышению резилентности и облегчению восстановления после стресса, связанного с развертыванием, а также после травматического опыта. Рекомендуемая автором литература Lanham, S. L. (2005). Veterans’ and families’ guide to recovering from PTSD (3rd ed.). Annandale, VA: Purple heart Service Foundation (бесплатная копия должна быть доступна через местные ветеранские центры; посетите http:// www.vetcenter. va.gov/). Lyons, J. A. (2007). The returning warrior: advice for families and friends. In C. R. Figley & w. P. Nash (Eds.), Combat stress injury: Theory, research, and management (pp. 311–324). New York: Routledge. Lyons, J. A. (2008). Using a life span model to promote recovery and growth in traumatized veterans. In S. Joseph & P. A. Linley (Eds.), Trauma, recovery and growth: Positive psychological perspectives on posttraumatic stress (pp. 233–258). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. 270 Источники, на которые ссылается автор Beckham, J. C., Lytle, B. L., & Feldman, M. E. (1996). Caregiver burden in partners of Vietnam War veterans with posttraumatic stress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1068–1072. Black, W. G., Jr. (1993). Military‑induced family separation: A stress reduction intervention. Social Work, 38, 273–280. Browne, T., Hull, L., Horn, O. Jones, M., Murphy, D., Fear, N. T., Greenberg, N., French, C., Rona, R. J., Wessely, S., & Hotopf, M. (2007). Explanations for the increase in mental health problems in UK reserve forces who have served in Iraq. British Journal of Psychiatry, 190, 484–489. Calhoun, P. S., Beckham, J. C., & Bosworth, H. B. (2002). Caregiver burden and psychological distress in partners of veterans with chronic posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 15, 205–212. Campbell, R., & Raja, S. (2005). The sexual assault and secondary victimization of female veterans: Help‑seeking experiences with military and civilian social systems. Psychology of Women Quarterly, 29, 97–106. Cook, J. M., Riggs, D. S., Thompson, R., Coyne, J. C., & Sheikh, J. I. (2004). Posttraumatic stress disorder and current relationship functioning among World War II ex‑prisoners of war. Journal of Family Psychology, 18, 36–45. Dekel, R. (2007). Posttraumatic distress and growth among wives of prisoners of war: The contribution of husbands’ posttraumatic stress disorder and wives’ own attachments. American Journal of Orthopsychiatry, 77, 419–426. Dekel, R., & Solomon, Z. (2006). Secondary traumatization among wives of Israeli POWs: The role of POWs’ distress. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, 27–33. Dirkzwager, A. J. E., Bramsen, I., Adèr, H., & Van der Ploeg, H. M. (2005). Secondary traumatization in partners and parents of Dutch peacekeeping soldiers. Journal of Family Psychology, 19, 217–226. Dollar, K. M., Lyons, J., Kibler, J. L., & Ma, M. (2007, March). Feasibility and efficacy of a home study workbook for caregivers of veterans with PTSD: A pilot intervention. Poster presented at the annual meeting of the Society of Behavioral medicine, Washington, D.C. Engelhard, I. M., Van den Hout, M. A. M, Weerts, J., Arntz, A., Hox, J. J. C. M., & McNally, R. J. (2007). Deployment‑related stress and trauma in Dutch soldiers returning from Iraq. British Journal of Psychiatry, 191, 140–145. Evans, L., Mchugh, T., Hopwood, M., & Watt, C. (2003). Chronic posttraumatic stress disorder and family functioning of Vietnam veterans and their partners. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37, 765–772. 271 Figley, C. R. (2005). Strangers at home: Comment on Dirkzwager, Bramsen, Adèr, and Van der Ploeg. Journal of Family Psychology, 19, 227–229. Galovski, T., & Lyons, J. A. (2004). Psychological sequelae of combat violence: A review of the impact of PTSD on the veteran’s family and possible interventions. Aggression and Violent Behavior, 9, 477–501. Glynn, S. M., Eth, S., Randolph, E. T., Foy, D. W., Urbaitis, M., Boxer, L. et al. (1999). A test of behavioral family therapy to augment exposure for combat‑related posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 243–251. Goff, B. S. N., Crow, J. R., Reisbig, A. M. J., & Hamilton, S. (2007). The impact of individual trauma symptoms of deployed soldiers on relationship satisfaction. Journal of Family Psychology, 21, 344–353. Hoge, C. W., Auchterlonie, J. L., & Milliken, C. S. (2006). Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. Journal of the American Medical Association, 295, 1023–1032. Jakupcak, M., Conybeare, D., Phelps, L., Hunt, S., Holmes, H. A., Felker, B., Klevens, M., & McFall, M. E. (2007). Anger, hostility, and aggression among Iraq and Afghanistan war veterans reporting PTSD and subthreshold PTSD. Journal of Traumatic Stress, 20, 945–954. Lunney, C. A., & Schnurr, P. P. (2007). Domains of quality of life and symptoms in male veterans treated for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 20, 955–964. McCarroll, J. E., Ursano, R. J., liu, x., Thayer, L. E., Newby, J. H., Norwood, A. E., & Fullerton, C. S. (2000). Deployment and the probability of spousal aggression by U. S. Army soldiers. Military Medicine, 165, 41–44. Milliken, C. S., Auchterlonie, J. L., & Hoge, C. W. (2007). Longitudinal assessment of mental health problems among active and reserve component soldiers returning from the Iraq war. Journal of the American Medical Association, 298, 2141–2148. Monson, C. M., Guthrie, K. A., & Stevens, S. P. (2003). Cognitive‑behavioral couple’s treatment for posttraumatic stress disorder. Behavior Therapist, 26, 393– 402. Monson, C. M., Schnurr, P. P., Stevens, S. P., & Guthrie, K. A. (2004). Cognitive‑ behavioral couples treatment for posttraumatic stress disorder: Initial findings. Journal of Traumatic Stress, 17, 341‑344. Newby, J. H., McCarroll, J. E., Ursano, R. J., Fan, Z., Shigemura, J., & Tucker- Harris, Y. (2005). Positive and negative consequences of a military deployment. Military Medicine, 170, 815–819. 272 Peebles-Kleiger, M. J., & Kleiger, J. H. (1994). Re‑integration stress for Desert Storm families: wartime deployments and family trauma. Journal of Traumatic Stress, 7, 173–194. Riggs, D. S. (2000). Marital and family therapy. In E. B. Foa, T. M. Keane, & M. J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp. 280–301). New York: Guilford Press. Riggs, D. S., Byrne, C. A., Weathers, F. W., & Litz, B. T. (1998). The quality of the intimate relationships of male Vietnam veterans: Problems associated with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, 87–101. Riggs, D. S., Byrne, C. A., Weathers, F. W., & Litz, B. T. (1998). The quality of the intimate relationships of male Vietnam veterans: Problems associated with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, 87–101. Ruger, W., Wilson, S. E., & Waddoups, S. L. (2002). Warfare and welfare: military service, combat, and marital dissolution. Armed Forces and Society, 29, 85–107. Sareen, J., Cox, B. J., Afifi, T. O., Stein, M. B., Belik, S. L., Meadows, G., & Asmundson, G. J. (2007). Combat and peacekeeping operations in relation to prevalence of mental disorders and perceived need for mental health care: Findings from a large representative sample of military personnel. Archives of General Psychiatry, 64, 843–852. Seal, K. H., Bertenthal, D., Miner, C. R., Sen, S., & Marmar, C. (2007). Bringing the war home: mental health disorders among 103,788 U.S. veterans returning from Iraq and Afghanistan seen at Department of veterans Affairs facilities. Archives of Internal Medicine, 167, 476–482. Smith, T. C., Ryan, M. A. K., Wingard, D. L., Slymen, D. J., Sallis, J. F., Kritz- Silverstein, D. For the millennium Cohort Study team. (2008). New onset and persistent symptoms of post‑traumatic stress disorder self reported after deployment and combat exposures: Prospective population based U.S. military cohort study. BMJ Online, January 15 (http://www.bmj.com/cgi/content/full/bmj.39430.638241. Aev1). Suris, A., Lind, L., Kashner, T. M., Borman, P. D., & Petty, F. (2004). Sexual assault in women veterans: An examination of PTSD risk, health care utilization, and cost of care. Psychosomatic Medicine, 66, 749‑756. Tarrier, N., Sommerfield, C., & Pilgrim, H. (1999). Relatives’ expressed emotion (EE) and PTSD treatment outcome. Psychological Medicine, 29, 801–811. Toomey, R., Kang., H. K., Karlinsky, J., Baker, D. G., Vasterling, J. J., Alpern, R., Reda, D. J., Henderson, w. G., Murphy, F. M., & Eisen, S. A. (2007). 272 Peebles-Kleiger, M. J., & Kleiger, J. H. (1994). Re‑integration stress for Desert Storm families: wartime deployments and family trauma. Journal of Traumatic Stress, 7, 173–194. Riggs, D. S. (2000). Marital and family therapy. In E. B. Foa, T. M. Keane, & M. J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp. 280–301). New York: Guilford Press. Riggs, D. S., Byrne, C. A., Weathers, F. W., & Litz, B. T. (1998). The quality of the intimate relationships of male Vietnam veterans: Problems associated with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, 87–101. Riggs, D. S., Byrne, C. A., Weathers, F. W., & Litz, B. T. (1998). The quality of the intimate relationships of male Vietnam veterans: Problems associated with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, 87–101. Ruger, W., Wilson, S. E., & Waddoups, S. L. (2002). Warfare and welfare: military service, combat, and marital dissolution. Armed Forces and Society, 29, 85–107. Sareen, J., Cox, B. J., Afifi, T. O., Stein, M. B., Belik, S. L., Meadows, G., & Asmundson, G. J. (2007). Combat and peacekeeping operations in relation to prevalence of mental disorders and perceived need for mental health care: Findings from a large representative sample of military personnel. Archives of General Psychiatry, 64, 843–852. Seal, K. H., Bertenthal, D., Miner, C. R., Sen, S., & Marmar, C. (2007). Bringing the war home: mental health disorders among 103,788 U.S. veterans returning from Iraq and Afghanistan seen at Department of veterans Affairs facilities. Archives of Internal Medicine, 167, 476–482. Smith, T. C., Ryan, M. A. K., Wingard, D. L., Slymen, D. J., Sallis, J. F., Kritz- Silverstein, D. For the millennium Cohort Study team. (2008). New onset and persistent symptoms of post‑traumatic stress disorder self reported after deployment and combat exposures: Prospective population based U.S. military cohort study. BMJ Online, January 15 (http://www.bmj.com/cgi/content/full/bmj.39430.638241. Aev1). Suris, A., Lind, L., Kashner, T. M., Borman, P. D., & Petty, F. (2004). Sexual assault in women veterans: An examination of PTSD risk, health care utilization, and cost of care. Psychosomatic Medicine, 66, 749‑756. Tarrier, N., Sommerfield, C., & Pilgrim, H. (1999). Relatives’ expressed emotion (EE) and PTSD treatment outcome. Psychological Medicine, 29, 801–811. Toomey, R., Kang., H. K., Karlinsky, J., Baker, D. G., Vasterling, J. J., Alpern, R., Reda, D. J., Henderson, w. G., Murphy, F. M., & Eisen, S. A. (2007). 273 Mental health of U.S. Gulf War veterans 10 years after the war. British Journal of Psychiatry, 190, 385–393. Walsh, F. (2007). Traumatic loss and major disasters: Strengthening family and community resilience. Family Process, 46, 207–227. Yaeger, D., Himmelfarb, N., Cammack, A., & Mintz, J. (2006). DSM‑IV diagnosed posttraumatic stress disorder in women veterans with and without military sexual trauma. Journal of General Internal Medicine, 21(S3), S. 65–69. 274 П. Алекс Мейб Г л а в а 11 ВОЙНА И ДЕТИ: КАК ОНИ СПРАВЛЯЮТСЯ С УЧАСТИЕМ РОДИТЕЛЕЙ В РАЗВЕРТЫВАНИИ Введение В течении продолжающихся военных кампаний в Ираке и Аф- ганистане американское общество столкнулось с огромными труд- ностями, связанными со значительными потребностями в ресурсах и военном персонале для выполнения миссии, которая по‑прежнему на- ходится в центре интенсивных политических дебатов. Во главе этих кампаний стоял американский военный персонал, которому уделялось значительное внимание в том, что касается расходов на ведение войны. Возможно, в ответ на недостатки, связанные с социальной поддержкой американских войск в корейской и вьетнамской войнах, оказывается, что гораздо больше внимания теперь уделяется здоровью и благополу- чию наших военных, сражающихся в этом глобальном конфликте. Это внимание действительно крайне необходимо и заслуженно, посколь- ку риск гибели и ранения весьма реален для примерно 1,5 миллиона американских военнослужащих, участвующих в развертываниях. Одна треть из них участвовали по меньшей мере в двух кампаниях, 70 000 были развернуты трижды, а 20 000 – по меньшей мере 5 раз. По состо- янию на декабрь 2006 года только в ходе иракской войны боевых по- тери составили более 3000 американцев и более 18 000 погибло от не- счастных случаев, аварий и катастроф. Психологическое воздействие факторов боевой обстановки уже давно является скрытой болезнью войны, но осознание опасности и беспокойство по поводу этой формы истощения растет. Риски психической заболеваемости в нынешних кампаниях весь- ма реальны, и многие военнослужащие возвращаются из боя с се- рьезными проявлениями депрессии, генерализованной тревожности 275 или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Однако следует отметить, что повышенное внимание, уделяемое ветеранам боевых действий, привело к значительному прогрессу в определении путей смягчения и решения их проблем. Беспрецедентным было осве- щение благосостояния семей военнослужащих, которые терпят тяготы войны. Со времени проведения операции «Буря в пустыне» (Operation Desert Storm, ODS) в начале 1990‑х годов растет осознание того, что дети и семьи военнослужащих также заслуживают нашего внимания из‑за специфических стрессов и проблем, которые они испытывают во время войны. Такое повышенное внимание к нуждам детей и семей военнослужащих отчасти объясняется изменением демографических характеристик вооруженных сил, а также тем, что, как представляется, является стратегическим воздействием семейного стресса на всех во- еннослужащих‑добровольцев. Начиная с 1990‑х годов, военная демография отражала растущую ответственность военных за своих иждивенцев; например, в 2005 году насчитывалось 1 373 534 военнослужащих, состоящих на действитель- ной службе, и 1 865 058 членов их семей. Почти 38% женщин и 44% мужчин, состоящих на действительной службе, имеют детей. Пример- но 11% женщин в вооруженных силах являются матерями‑одиночка- ми по сравнению с 4% отцов‑одиночек; среди военнослужащих растет число повторных браков (10% женщин и 2% мужчин). Озабоченность проблемами ухода за детьми особенно возросла в результате увеличе- ния доли женщин в вооруженных силах, которые изо всех сил пытают- ся сбалансировать свою карьеру и материнство. В 2005 году женщины составляли 14,6% от общего числа состоящих на действительной служ- бе по сравнению с 11,5% среди офицерского и 10,9% среди личного состава в 1990 году. С увеличением числа женщин, участвующих в боевых действиях, больше детей окажутся разлучены со своими мате- рями, и этот феномен до сих пор мало изучен. Примерно 700 000 детей в Америке сегодня имеют по крайней мере одного родителя, находя- щегося вдали от своей семьи на военной службе, поэтому нам, как об- ществу, следует научиться лучше помогать детям военных, когда они сталкиваются со стрессами войны. В эпоху полностью добровольной армии сохранение личного со- става имеет первостепенное значение, особенно в военное время, когда 276 возникает необходимость в многократных длительных командировках для несения боевой службы. Следует отметить, что в ходе метаанализа взаимосвязей между семейными факторами и удержанием военнослу- жащих на службе Этридж (1989) установил, что удовлетворенность во- еннослужащих положением своих семей является значимым предик- тором нахождения их в рядах вооруженных сил. Все более очевидным становится тот факт, что стратегически необходимо поддерживать детей и семьи военнослужащих для сохранения способности воору- женных сил выполнять свои задачи по всему миру. Неудивительно, что американское военное ведомство оказывает медицинскую помощь почти 2 миллионам детей, управляет крупнейшей в стране системой ухода за детьми, обеспечиваемой наемными работниками, и спонсиру- ет ряд программ поддержки семей. Однако в том, что касается пони- мания и удовлетворения специфических потребностей детей военнос- лужащих и их семей во время войны было достигнуто относительно мало. В этой главе дается обзор того, что в настоящее время известно о влиянии развертываний на детей военнослужащих и их семьи. Кроме того, предлагается модель профилактических и терапевтических уси- лий в качестве предварительного шага к достижению конечной цели – укреплению поведенческого здоровья детей военнослужащих, пережи- вающих стрессы военного времени. До настоящего времени усилия по профилактике и лечению детей военнослужащих и их семей были весь- ма ограниченными, адаптированными к общим психолого‑педагогиче- ским мероприятиям или мероприятиям, нацеленным на повышении резилентности, не связанными с военным опытом и непроверенными с точки зрения их эффективности. Предлагаемая модель профилактики/ вмешательства направлена на более тщательное рассмотрение ключе- вых аспектов опыта влияния развертывания на детей военнослужащих и их семьи. Влияние развертывания на детей военнослужащих и их семьи Сложность вопроса о влиянии развертывания на детей военнослу- жащих и их семьи невозможно переоценить. Всем определениям или моделям стресса присуще представление о том, что любые обстоятель- ства должны быть сопоставлены с доступными индивиду ресурсами и 277 уязвимостью индивида. В контексте развертывания его влияние, ре- сурсы и факторы уязвимости, которые вступают в игру, чрезвычайно разнообразны и аналогичны отпечаткам пальцев в том смысле, что не- возможно найти двух одинаковых случаев, каким образом люди уча- ствовали в развертывании. Характер развертывания может быть весь- ма разнообразным, включая такие потенциально важные переменные, как продолжительность, периодичность развертывания, время под- готовки к развертыванию, участие в боевых действиях, риск ранения или смерти, вид и качество связи, доступной во время развертывания, предполагаемая цель развертывания и степень общественной поддерж- ки миссии. На индивидуальном уровне ребенка различия, которые мо- гут влиять на эффективность его совладания, включают: • возраст, • пол, • темперамент, • стиль и навыки совладания, • интеллект, • преморбидное психическое расстройство и • предшествующий опыт наблюдения развертывания родителей. На уровне семьи соответствующие различия включают в себя: • наличие одного или двух родителей, • пол, семейное положение родителя, участвующего в разверты- вании, • количество и возраст братьев и сестер, • характер отношений между родителями и детьми, • преморбидное психическое расстройство у родителя, • воинское звание родителя, • социально‑экономический статус и • предшествующий опыт развертывания родителя. Детское сообщество может различаться по наличию социальной поддержки (расширенная семья и друзья), доступу к информации и программам военного ведомства, степени понимания местными шко- лами проблем семей военнослужащих, а также по оказанию ими кон- кретной помощи детям в период развертывания. Излишне говорить, что эмпирические исследования не смогли охватить все сложные пере- менные, которые можно и, возможно, следует рассматривать пытаясь 278 понять влияние развертывания на детей и семьи. Кроме того, из огра- ниченного числа имеющихся исследований, многие выводы основаны на субъективных свидетельствах, а не на количественных показателях результатов жизнедеятельности; поэтому представленные результаты дают лишь рудиментарную картину воздействия развертывания на де- тей военнослужащих и их семьи. Воздействие на детей Исследования связывают воздействие развертывания для детей с различными неблагоприятными исходами, включая повышенный уро- вень тревожности и депрессии, проблемы с дисциплиной или экстер- нализирующее поведение1, а также повышенная раздражительность, гнев, срывы и требования внимания. Хотя многие исследования со- общают о распространенности стрессовых реакций у детей во время развертывания родителей, в среднем тяжесть симптомов была относи- тельно легкой. Например, Розен и др. (1993) изучили 934 армейских супруга с 1798 детьми, чьи партнеры принадлежали к подразделениям, развернутым во время операции «Буря в пустыне» (ODS). Согласно сообщениям родителей, более половины их детей (в возрасте от 3 до 12 лет) испытывали печаль или проблемы с домашней дисциплиной. Тем не менее, лишь у немногих (6%) детей наблюдались достаточно серьезные симптомы, требующие лечения. Аналогичным образом, Йенсен и др. (1996) изучили 383 ребенка и остававшихся дома роди- теля, чьи партнеры приняли участие в ODS, и обнаружили, что, хотя интернализирующие2 симптомы у детей отмечались чаще, их уровни в среднем не достигали расчетных клинических параметров. Наконец, Пизано (1992) изучил показатели 157 детей шестого класса по Кали- форнийскому тесту достижений во время проведения ODS и отметил, что, хотя дочери развернутого персонала демонстрировали значитель- ное снижение показателей понимания прочитанного, все остальные не 1 Экстернализация – один из механизмов защиты, проявляющийся в стремле- нии человека воспринимать внутрипсихические процессы, силы и конфликты, как протекающие вне его и являющиеся внешними по отношению к нему. 2 Интернализация – процесс освоения внешних структур, в результате которо- го они становятся внутренними регуляторами. 279 показали статистически значимых различий ни между полами, ни меж- ду подгруппами детей с родителями, участвующими или не участвую- щими в развертывании. Следует отметить, что все три исследования, в которых сообщалось об относительно умеренных реакциях детей на развертывание, были проведены во время ODS, которая была относительно краткосрочной и сопровождалась меньшим числом жертв и смертей по сравнению с нынешними кампаниями в Афганистане и Ираке. Общие результаты исследований стресса указывают на фундаментальную важность рас- познавания зависимости «доза‑эффект», как и специфической формы стресса для прогнозирования воздействия любого конкретного стрес- сора на детей. Таким образом, даже в случае боевого развертывания не все развертывания, скорее всего, окажут одинаковое воздействие на детей. Исследования показали, например, что продолжительность развертывания является важным фактором в прогнозировании стрес- совых реакций, причем более длительные развертывания оказывают более неблагоприятное воздействие на детей. Большое беспокойство у детей вызывает возможность получения травмы или смерти одного из родителей, и представляется вероятным, что если травма или смерть действительно наступят, то психологическое воздействие будет весьма негативным. Удивительно, но вопрос о влиянии смерти или увечья ро- дителей на детей военнослужащих широко не рассматривался. Тем не менее, исследования постоянно выявляют, что после смерти родителей выжившие дети подвергаются более высокому риску развития плохого поведенческого здоровья. Учитывая высокую психологическую цену боевых травм у военнослужащих, представляется, что развертывание, приводящее к боевым травмам, может иметь более неблагоприятные последствия для детей, чем развертывание, в котором травмирования родителей не происходит. Воздействие на семьи То, в какой степени развертывание повлияет на остающихся дома родителей и общее функционирование семьи, безусловно, окажет глу- бокое воздействие на благополучие детей. В исследованиях, посвя- щенных ODS, последовательно отмечалась тесная связь родительского 280 и детского дистресса. В исследованиях, изучающих влияние развер- тывания на остающихся дома супругов, почти универсальной счита- ется эмоция одиночества, которую некоторые описывают как хорошо управляемую стрессовую реакцию. Участие в развертывании одного из супругов было связано со значительным увеличением депрессии, тревоги, гнева и раздражительности, нарушением сна, а также физиче- скими симптомами или жалобами на здоровье [супруга, оставшегося дома]. Оставшиеся дома родители сообщали о проблемах с эмоцио- нальной отстраненностью, значительном увеличении родительского стресса и нарушениях родительских правил и ожиданий по отношению к детям. Женщины, остающиеся дома, также сообщают о повышенной тревожности, эмоциональной отстраненности и нарушениях правил воспитания и ожиданий от детей в период развертывания. Два аспекта влияния развертывания на семьи, вызывающие осо- бую озабоченность, связаны с увеличением числа случаев плохого об- ращения с детьми и насилием по отношению к интимным партнерам. Гиббс, Мартин, Купер и Джонсон (2007) исследовали выборку из 1771 семьи военнослужащих сухопутных войск США, которые были развер- нуты в боевых условиях в период с 2001 по 2004 год, и сообщили, что уровень плохого обращения с детьми в семьях во время развертывания повысился на 42%. Это было связано в первую очередь с пренебреже- нием детьми со стороны гражданских матерей, которое возросло втрое во время участия в развертывании отца. Общий уровень физического насилия во время развертывания фактически был ниже, но отдельные случаи физического насилия описывались как более тяжелые. Развер- тывание войск не затронуло масштабы сексуального насилия. Рентц и др. (2007) сообщили в серии анализа временных рядов уровня плохого обращения с детьми в Техасе, что увеличение числа случаев плохого обращения в семьях военнослужащих (хотя и ниже, чем в семьях граж- данских лиц) во время проведения ODS было связано как с отъездом родителей для участия в развертывании, так по возвращении из него. Что касается насилия по отношению к интимным партнерам, то эти данные были противоречивы. Хотя супружеское насилие в семьях военнослужащих, как сообщается, сопоставимо с насилием в семьях гражданского населения, результаты, касающиеся такого насилия по- сле развертывания в боевых условиях, были различными, и в некото- 281 рых исследованиях сообщалось о незначительном росте супружеского насилия; другие исследователи не поддерживали этот вывод. Энгрист и Джонсон (2000) сообщили, что участие в развертывании женщин‑сол- дат связано с повышением вероятности развода, но участие в разверты- вании мужчин не оказывает аналогичного эффекта. Напротив, в опросе 2004 года, организованном Фондом семьи Кайзера, 58% супругов во- еннослужащих сухопутных войск посчитали, что развертывание укре- пило их браки, в то время как 31% полагали, что это не имело никакого эффекта, и только 10% считали, что участие в развертывании ослабило их браки (Caliber Associates, 2007b). Дети и семьи из группы риска Исследования по изучению влияния развертывания на детей и се- мьи весьма ограничены. Тем не менее некоторые исследователи отме- чают, что мальчики, как правило, испытывают больше неблагоприят- ных реакций, чем девочки. Эта относительная уязвимость мальчиков может быть связана с тем фактом, что отцы неизмеримо чаще участву- ют в развертывании, и, как было отмечено в исследовании разводов, отсутствие отцов, по‑видимому, оказывает более пагубное воздействие на мальчиков. Дети младшего возраста (особенно в возрасте до 6 лет) и молодые семьи также, по‑видимому, тяжелее страдают от развертыва- ния. В литературе по детскому совладанию говорится, что маленькие дети имеют меньше доступных стратегий совладания, менее гибки и адаптивны в борьбе со стрессом и более склонны использовать избе- гающие, а не активные подходы к совладанию. Все эти факторы спо- собствуют тому, что дети испытывают больше симптомов стресса во время участия родителей в развертывании. Молодые семьи военнослу- жащих имеют меньше ресурсов (например, экономических, психоло- гических, социальных), меньше знаний и опыта, меньше привязаны к своим воинским частям и более склонны удаляться от военных объек- тов [и, следовательно, от военных ресурсов] во время развертывания. Фундаментальный принцип поведенческого здоровья заключа- ется в том, что преморбидное функционирование является хорошим предиктором реакций на стрессы; поэтому неудивительно, что дети и их семьи, испытывающие трудности до развертывания (например, 282 нестабильное настроение или поведение, проблемы развития или обу- чения, супружеские или семейные конфликты, перепады настроения у родителей), более уязвимы к неблагоприятным последствиям развер- тывания. Семьи, где оба родителя военнослужащие, или военные – родители‑одиночки, часто испытывают больший стресс, чем семьи, где только один из родителей является военнослужащим, из‑за ослож- нений, связанных с организацией и обеспечением ухода за детьми во время развертывания. Следовательно, родители и дети в этих семьях, как правило, испытывают более неблагоприятные последствия развер- тывания. Наконец, женщины в вооруженных силах, по‑видимому, под- вергаются большему риску возникновения неблагоприятных реакций на развертывание в боевых условиях, чем мужчины; таким образом, представляется вероятным, что семьи женщин‑военнослужащих также подвергаются большему риску неблагоприятных исходов в случае уча- стия их в развертывании. Эта озабоченность усиливается тем фактом, что женщины в вооруженных силах также чаще являются родителя- ми‑одиночками или находятся замужем за другим военнослужащим и поэтому сталкиваются с возможностью участия в развертывании обо- их супругов. На самом деле женщины‑военнослужащие с детьми чаще, чем одинокие женщины и их коллеги‑мужчины, сообщают о суще- ственном ухудшении здоровья и благополучия после развертывания, а их дети сообщают о большем эмоциональном расстройстве во время отсутствия матери. Модель профилактики/лечения Предлагаемые меры по уменьшению неблагоприятных послед- ствий службы родителей для детей и членов семьи основаны на клю- чевых опытных концепциях восприятия развертывания с точки зрения детей и родителей. Опираясь на описательные и обзорные данные за последние 15‑20 лет о семьях, переживших развертывание, в этом раз- деле рассматриваются ключевые концептуализации того, что влечет за собой развертывание в военное время, и меры вмешательства, связан- ные с соответствующей теорией и данными, касающимися совладания детей и членов семьи. 283 Потери Главной особенностью развертывания является разделение воен- нослужащего и его семьи. Это разделение в разной степени приводит к потере дружеских отношений (образующихся, например, в совместном времяпрепровождении на работе или в игре), привязанности и близо- сти, а также эмоциональной и инструментальной поддержки (напри- мер, возможности обмениваться эмпатическим пониманием и сове- тами, помогать с домашним заданием, транспортом, развлечениями). Для оставшегося дома родителя разлука связана с временной потерей супруга, который помогал вести домашнее хозяйство, заботиться о де- тях и решать семейные проблемы. Уникальный родительский вклад в воспитание ребенка на период развертывания до некоторой степе- ни утрачивается. Хотя исследования показывают, что отцы и мате- ри в равной степени способны быть компетентными и заботливыми воспитателями, они отличаются по количеству времени, уделяемому детям, и по характеру взаимодействия со своими детьми; например, отцы, как правило, больше сосредотачиваются на решении проблем и взаимодействии инструментального плана, в то время как матери, как правило, больше сосредотачиваются на отношениях и эмоциональной поддержке общения. Таким образом, матери и отцы вносят уникаль- ный вклад в воспитание, приносящий пользу их детям, и утрата их вклада может стать препятствием для психологического и социально- го развития детей. Чувство разлуки, которое испытывают дети, может усугубляться тревогой и депрессией, которые испытывают остающи- еся дома родители, что делает их менее эмоционально вовлеченными в воспитание своих детей. Точно так же в исследованиях отмечалось, что некоторые дети, [чьи родители участвовали в развертывании], ис- пытывали социальную и эмоциональную отстраненность, поэтому они также могут стать менее психологически доступными для оставшихся дома родителей. Некоторые семьи после отъезда родителя для участия в развертывании предпочитают менять место жительства, чтобы быть ближе к собственным родителям и получать поддержку от их семей. Хотя этот шаг в некоторых отношениях может смягчить разлуку, он также может усугубить трудности вследствие лишения доступа к цен- ным военным ресурсам и расставания с знакомым домом, с соседями 284 и школами. Для некоторых семей развертывание может привести к по- тере дохода и другой экономической поддержки. В частности, среди младших по званию военнослужащих нет ничего необычного в том, что родители идут на вторую работу, чтобы пополнить семейный бюд- жет или разделить обязанности по уходу за детьми, чтобы оба родите- ля могли быть трудоустроены. Однако развертывание может лишить их этих финансовых возможностей/поддержки. Терапевтическая реакция на потери. Для руководства выработ- кой терапевтических откликов на участие родителей в развертывании считается актуальной литература, описывающая реакции на смерть родителя; она будет использоваться для разработки стратегий лечения (хотя потери, возникающие в результате развертывания, как правило, носят временный характер и поэтому существенно отличаются от пе- реживания тяжелой утраты). Исходя из исследований и руководящих принципов, касающихся тяжелой утраты, следующие стратегии пред- ставляются релевантными для терапии потерь, связанных с разверты- ванием: 1. Поощрение открытого и честного общения имеет важное значе- ние для реагирования на переживание потерь. Дети, скорее всего, из- влекут пользу из обсуждений по поводу переживания утраты, которые приводят в движение копинг‑ресурсы ребенка и семьи. Кроме того, открытое и честное обсуждение потерь, связанных с развертыванием, дает детям возможность выразить чувства тревоги или страха и печа- ли по поводу разлуки, помогает укрепить убеждение детей в том, что их чувства понятны опекунам и уменьшить их потребность подавлять проявления негативных чувств, связанных со скорбью. Кроме того, ти- пичные скорбные реакции могут быть нормализованы, а проблемные мысли и чувства по поводу разлуки могут быть идентифицированы и устранены; например, из‑за освещения войны в средствах массовой информации нередко у детей и их семей возникают искаженные пред- ставления о риске гибели родителей в ходе боевых действий. Однако в ходе нынешних кампаний в Афганистане и Ираке число жертв среди американских военнослужащих составляло менее 1%; таким образом, страхи по поводу смерти родителей могут быть смягчены обсуждения- ми и заверениями в том, что с ними обсуждались реальные [а не о во- ображаемые] опасности, [угрожающие их родителям]. 285 2. Усилия, направленные на минимизацию потерь, могут стать осо- бенно необходимыми, когда речь идет о тяжелой утрате. Для ребенка, пережившего тяжелую утрату, усилия по минимизации потерь могут повлечь за собой поощрение к поддержанию отношений с умершим родителем посредством картинок, историй и стремления сохранить наиболее благоприятные черты погибшего. Кроме того, ребенку могут быть предоставлены суррогаты родительской опеки, чтобы компенси- ровать потерю материальной и эмоциональной поддержки умершего родителя. В контексте развертывания потери могут быть уменьшены путем поддержания эффективной коммуникации с родителями, уча- ствующими в развертывании, и их обучения тому, как поддерживать эффективную инструментальную и эмоциональную поддержку своих детей во время их физического отсутствия (например, расспрашивая детей об успехах и неудачах и помогая советом по жизненным пробле- мам, помогая с выполнением долгосрочных школьных заданий, читая короткие книги или рассказывая истории маленьким детям по телефо- ну или видеосвязи). В современной войне семьи имеют практически непосредственную связь с близкими людьми, которые дислоцируются даже в районах боевых действий, и этот расширенный доступ может значительно облегчить усилия по поддержанию отношений между ребенком и родителями, участвующими в развертывании. Дети также могут воспользоваться заменителями родительской заботы, предостав- ляемыми оставшимися дома членами семьи, друзьями по общине, чле- нами церкви и учителями или тренерами, которые могут поддержать детей, удовлетворяя их важные эмоциональные и инструментальные потребности. 3. Эмпирически было доказано, что облегчение установления эф- фективных воспитательных отношений между членами семьи и детьми погибшего военнослужащего с семьями и детьми выживших на войне способствует совладанию ребенка с тяжелой утратой. Снова и снова исследования подчеркивают тот факт, что если у ребенка есть хотя бы один теплый, любящий родитель или заменяющий его опекун (бабуш- ка, дедушка, приемный родитель), который также способен устанавли- вать твердые пределы и разумные ограничения, то этот ребенок спосо- бен переносить невероятные трудности. Для семей, имеющих дело с участием родителей в развертывании, важно, чтобы остающиеся дома 286 родители получали поддержку, справляясь со своими собственными стрессами от разлуки и чувства одиночества и депрессии, чтобы они могли лучше функционировать и быть более позитивными и доступны- ми для своих детей в их усилиях по преодолению трудностей. Прямое внимание к оказанию инструментальной поддержки в поддержании домашнего хозяйства также уменьшило бы общее ощущение потерь в период развертывания. Как и в случае семей, переживших тяжелую утрату, психолого‑педагогические материалы и занятия, содержащие руководящие принципы и инструкции по эффективному воспитанию (например, выделение достаточного времени, использование эмпати- ческих коммуникаций, использование позитивного внимания и похва- лы, навыки авторитетной дисциплины), могут способствовать разви- тию прочных отношений между родителями и детьми, которые могут помочь семье справиться с временной недоступностью родителя, уча- ствующего в развертывании. 4. Навыки совладания как родителя, так и ребенка показали себя многообещающим средством, помогающим семьям справиться со смертью родителя. Необходимо подчеркнуть важность умения остав- шихся дома родителей выражать положительные эмоции (например, любовь и признательность) и подчинять отрицательные эмоции (на- пример, беспокойство и печаль) при ограничении отрицательных до- минирующих эмоций, чтобы помочь своим детям справиться с чувства- ми гнева и враждебности. Кроме того, оставшемуся родителю может потребоваться помощь, чтобы выявить, инициировать и обеспечивать социальную поддержку, которая могла бы помочь семье в эмоциональ- ных и инструментальных задачах решения проблемы развертывания. Детей, ощущающих потерю родителя, важно научить навыкам совла- дания, которые могут помочь им справиться с тревожными негативны- ми чувствами (например, печаль, страх, гнев) – [сюда относится] поиск поддержки, самоуспокоение, когнитивная переработка (т. е. выработка более позитивных мыслей о потенциально негативном событии) и от- влечение внимания (т. е. действия, которые отвлекли бы внимание от негативного момента). Как и в случае с детьми, пережившими тяжелую утрату, было бы полезно проинструктировать детей, как поддерживать отношения с родителем, участвующим в развертывании (например, ве- сти семейный фотоальбом или альбом для вырезок, вставлять сообще- 287 ния в электронную почту, отправляемую оставшимся родителем, от- правлять письма и посылки, готовиться к телефонной или видеосвязи с родителем). 5. Помощь в осмыслении может играть важную роль для детей, пытающихся осознать потерю родителя. То, как семья осмысливает любой кризис, например, потерю члена семьи, и наделяет его смыс- лом, является важным компонентом резилентности семьи. Для детей, имеющих дело с потерей родителя, развернутого в боевых условиях, понимание того, что такое развертывание, имеет важное значение для успешности их усилий по преодолению трудностей. Если ребенок счи- тает, что участие в развертывании каким‑либо образом является роди- тельской ошибкой, если оно воспринимается связанным с проблемами в супружеских отношениях родителей или представляет собой в глазах ребенка малоценную миссию, то разлука, скорее всего, окажет боль- шее негативное воздействие на ребенка. И наоборот, если ребенок и семья понимают, что развертывание – это понятная и контролируемая часть военной жизни, а миссия – это ее важная часть, то напряжение, связанное с разлукой, значительно уменьшается. На самом деле иссле- дования показали, что семьи лучше справляются с развертыванием, если они понимают цель миссии и считают, что жертвы, которые они приносят, стоят того; поэтому родителей следует поощрять, чтобы они передавали детям ощущение ценности миссии, а также общие убежде- ния в том, что стрессы, с которыми сталкивается семья, понятны и кон- тролируемы. Кроме того, необходимо дать общее представление о том, где будет находиться участвующий в развертывании родитель, что он будет делать и почему это важно. Неопределенность Чувство неопределенности присутствует на всех этапах разверты- вания в районах боевых действий. Когда объявляется о развертывании, возникает неопределенность в отношении места, характера и предпо- лагаемой даты начала миссии. Закономерный итог опросов заключает- ся в том, что члены семьи хотят знать точную дату отъезда, чтобы они могли планировать свою жизнь, однако ложные тревоги, связанные с переносом даты, – довольно распространенное явление. О предстоя- 288 щем участии родителя в развертывании семья может узнать слишком поздно, а продолжительность развертывания может значительно пре- высить первоначально запланированную, если того потребует военная обстановка. Во время развертывания место проведения операции и уровень существующей опасности, возможно, придется держать в се- крете; таким образом, семья может знать, что существуют некоторые риски в отношении операций в зоне боевых действий, но не знать, ког- да они возникают, как действуют и насколько они значительны. Семья также испытывает финансовые трудности в связи с налогами, трата- ми на поездки, сокращением дохода, дополнительными расходами на уход за детьми и высокими расходами на поддержание связи с воен- нослужащим, участвующим в развертывании. Хюбнер, Манчини, Уилкокс и Грасс (2007) отмечали, что во время войны возникает неопределенность потери оттого, что родитель физи- чески не присутствует дома и жив в данный момент, но сталкивается с возможностью смерти. Во время развертывания доступность связи с членами семьи может быть весьма нестабильной, поскольку планы сеансов телефонной связи или видеосвязи вынуждены применяться к условиям боевой обстановки. Семья в отсутствие военнослужащего вынуждена вносить [в свою жизнь] многочисленные коррективы, ос- ваивать новые роли и обязанности, и непонятно насколько эти роли и обязанности изменятся, когда родитель вернется домой. Семьи воен- ных желают большей предсказуемости относительно дат возвращения, но быстро меняющиеся условия военной обстановки делают исполне- ние этого желания маловероятным; изменения в датах возвращения наносят ущерб планам воссоединения семей и вызывают большое разочарование и эмоциональные потрясения. В свете потенциальных физических и эмоциональных издержек боя, кто именно будет возвра- щаться домой, может вызвать беспокойство (например, «останется ли мой отец прежним, когда он вернется домой?»). Стрессы неопределен- ности часто подпитываются слухами, распространяющимися до и во время развертывания, которые, как правило, усугубляют возникшее беспокойство. В целом, неопределенность создает условия для возник- новения в семьях военнослужащих страха и тревоги, и их усилия по планированию и преодолению стрессов, связанных с развертывани- ем, значительно осложняются. Чувство неопределенности, очевидно, 289 усиливается для молодых и неопытных семей, которые не знают, чего ожидать, и не имеют опыта преодоления многочисленных стрессов, связанных с развертыванием. Терапевтический отклик на неопределенность. Неопределенность является фундаментальной темой в опыте лечения детского рака из‑за негарантированности результата лечения, постоянного риска поздней- шего рецидива и развития раковых заболеваний, а также непредсказу- емости других побочных эффектов лечебных схем. И, подобно случаю детского рака, неопределенность исхода развертывания затрагивает всю семью; поэтому, на основе анализа литературы по детскому раку, для устранения неопределенностей, связанных с развертыванием, ка- жутся уместными следующие терапевтические стратегии. Информирование. Предоставление информации может иметь не- оценимое значение для уменьшения чувства неуверенности ребенка в стрессовых ситуациях. В исследованиях по детскому раку дети, полу- чавшие открытую информацию от своих родителей на начальном этапе диагностики, были значительно менее тревожны и подавлены и имели более высокую самооценку, чем дети, получившие информацию на бо- лее позднем этапе. Кроме того, ожидается, что семьи военнослужащих будут лучше справляться со стрессами, связанными с развертыванием, если им будет предоставлена точная и своевременная информация. Что касается типа необходимой информации, то Маккормик (2002) описал три характеристики, которые являются центральными для концеп- ции неопределенности: (1) вероятность того, что что‑то произойдет; (2) темпоральность, т.е. неизвестность, когда что‑то произойдет; и (3) восприимчивость, т.е. отсутствие системы отсчета, основанной на прошлом опыте, которая помогает руководить индивидом в преодоле- нии текущего стресса. В контексте развертываний дети, возможно, извлекут пользу из информации, относящейся к каждой из этих характеристик неопреде- ленности. Вероятность неблагоприятных событий, таких как травма или смерть одного из родителей, часто значительно ниже того, чего они опасаются, предоставление этой информации может успокоить страхи детей. Точно рассчитать сроки возвращение родителя домой, может быть трудно, но с нетерпением легче справиться, если дети хотя бы приблизительно представляют, когда родитель должен вернуться. 290 Наконец, хотя обстоятельства развертывания могут показаться детям совершенно новыми, родители могут помочь им осознать, что на са- мом деле в прошлом семья уже пережила опыт, который может помочь найти способы справиться с настоящим. Из литературы по детской онкологии следует, что информация должна предоставляться лучше раньше, чем позже, ориентироваться на уровень понимания ребенка и повторяться. По этому последнему пункту родителям необходимо будет помнить, что обновление и повторение информации будет необ- ходимо, чтобы успокоить страхи и тревоги детей на различных этапах развертывания. Чтобы устранить возможные искажения имеющейся информации, родители должны периодически спрашивать о том, что ребенок чувствует, думает и во что верит относительно семейного опыта развертывания. Наконец, способ предоставления информации должен выражать чувство спокойствия и уверенности родителей в том, что ребенок и его семья смогут справиться со стоящими перед ними проблемами. Уверенность в настоящем. Сосредоточение внимания на опреде- ленных событиях в настоящем, по‑видимому, является распространен- ной и успешной реакцией совладания для детей больных раком. Не- избежность «вводных» не будет способствовать разрешению или хотя бы смягчению многих неопределенностей при развертывании войск в военное время. Однако, как и дети, страдающие от рака, дети военнос- лужащих и их семьи смогут лучше переносить эту неопределенность, сосредоточившись на том, что не вызывает сомнений. Например, от- вечая на неуместный вопрос о сроках воссоединения семьи после раз- вертывания, оставшийся дома родитель может сказать: «Мы не знаем точно, когда папа вернется домой, но мы знаем, что завтра мы начнем планировать замечательную вечеринку, которую мы устроим в честь его возвращения». Принятие неопределенности. Принятие неопределенности может показаться противоречивой реакцией на уменьшение страхов и тревог, но, как указал Пэрри (2003), некоторые семьи, которые сталкиваются с трудностями детского рака и переживают их, испытывают психоло- гический и духовный рост. Точно так же в условиях стресса, связанно- го с развертыванием, дети и их семьи, несомненно, будут испытывать острую тревогу из‑за неопределенности, однако та же самая неопре- 291 деленность может стать для детей и членов семей возможностью пе- ресмотреть свои ценности и приоритеты, научиться идти на риск ради личностного роста и стать более благодарными за то, что у них есть, поскольку они более полно осознают неопределенную и хрупкую при- роду жизни. Таким образом, откровенные и открытые разговоры о не- определенных результатах развертывания могут стать возможностью внушить детям чувство того, что действительно важно и достойно при- нятия в такие определяющие моменты жизни. Неуправляемость В литературе по совладанию и резилентности подчеркивается, что важным аспектом любой стрессовой ситуации является степень уве- ренности индивидов в том, что они могут своими собственными усили- ями позитивно повлиять на ситуацию. Вера в управляемость событий приводила к более активным копинг‑реакциям и более позитивным ре- зультатам у детей, сталкивающихся со стрессом. Однако многие про- блемы, с которыми сталкиваются дети военнослужащих и их семьи во время развертывания войск в военное время, находятся вне их прямого контроля. Очевидно, что дети не имеют никакого контроля над харак- тером и сроками развертывания, не могут защитить своего родителя от травм, слабо контролируют частоту связи с родителем и не определяют продолжительность развертывания. Перечень неконтролируемых осо- бенностей развертывания весьма обширен, и непредсказуемость его событий может усугубить страдания, испытываемые детьми. Терапевтический отклик на неуправляемость. Исследования в об- ласти совладания и резилентности у детей дают общие рекомендации по преодолению стрессов, воспринимаемых как неконтролируемые, и две стратегии, по‑видимому, особенно актуальны для семей военнос- лужащих: 1. Реакции совладания, отражающие принятие [факта воздействия стрессора], а не отъединение от него, как представляется, в целом бо- лее эффективны для детей в преодолении всех стрессов, включая те, которые воспринимаются как неконтролируемые. В частности, сооб- щалось, что в целом эффективны стратегии совладания, включающие решение проблем, когнитивную перестройку и позитивную переоцен- 292 ку стрессора. Эти стратегии совладания предполагают тщательный анализ стрессовой ситуации, избирательное внимание к позитивным аспектам ситуации и выработку позитивных и обнадеживающих мыс- лей. Компас и др. (2002) противопоставляют эти копинг‑реакции бо- лее пассивным и отстраненным копинг‑стратегиям, которые включают избегание, социальную отстраненность, смиренное принятие, эмоцио- нальную отдушину, принятие желаемого за действительное и самооб- винение. Даже если стрессы воспринимаются как неконтролируемые, копинг‑реакции, [включающие принятие факта воздействия стрессо- ра], могут помочь детям более адаптивно реагировать на свои нега- тивные мысли и чувства по поводу ситуации или самого себя; поэтому в семьях военнослужащих, имеющих дело со многими неконтролиру- емыми событиями развертывания, родители должны моделировать и поощрять своих детей использовать стратегии совладания, которые активно вовлекают их в осознание [природы стресса] и их реакций на стресс. 2. Сосредоточение внимания на том, что поддается контролю, по‑видимому, является важным преимуществом вовлекающих стра- тегий совладания. В метаанализе детей, справляющихся с межлич- ностным стрессом, Кларк (2006) заметил, что молодые люди, кото- рые пытаются активно управлять неконтролируемыми стрессорами в межличностных отношениях, такие как конфликт между родителями или болезнь, с большей вероятностью демонстрируют более низкую социальную компетентность и испытывают большие поведенческие проблемы. Этот вывод говорит о том, что детям необходимо различать стрессовые ситуации, которые поддаются их прямому влиянию, и те, которые не поддаются, и соответственно им необходимо корректиро- вать направленность своих усилий по преодолению трудностей на ос- нове точной интерпретации управляемости. Этот квалифицирующий принцип не диктует, что ребенок должен стать пассивным или отстра- ненным, когда ситуация не поддается контролю, но скорее фокус со- владания должен переместиться с изменения ситуации на совладание с ситуацией, которая не может быть изменена. В контексте стрессов развертывания родители должны научить детей оценивать ситуацию с точки зрения ее контролируемости в дополнение к обучению их кон- кретным вовлекающим копинг‑реакциям. 293 Стойкость и резилентность. Этот обзор был бы неполным без признания сильных сторон семей военнослужащих. В отличие от популярных фильмов и книг, которые в целом описывают переживания детей в семьях военнослужащих не- гативно, исследования не смогли подтвердить такие выводы. На самом деле, сильные стороны семей военнослужащих должны признаваться и укрепляться. Семьи военнослужащих часто имеют сильное чувство общности, и большинство из них пользуются ценной поддержкой и ус- лугами общины, поскольку они живут среди людей, которые разделя- ют их приверженность миссии, сталкиваются с общими жизненными проблемами и имеют доступ ко многим формальным и неформальным службам поддержки семьи, связанным с вооруженными силами США. Поведенческие ожидания в рамках военной культуры включают требо- вания к военнослужащим и членам их семей соблюдать порядок и веж- ливость. Хотя иногда эти ожидания могут восприниматься [несколько] навязчивыми, противоречащим независимости семейной жизни, они также поощряют поддерживать определенную степень порядка и дис- циплины, которые могут принести пользу семье. Кроме того, начиная с ODS, инновации и улучшения в рамках партнерства в общине обе- спечили различные дополнительные средства социальной поддержки семей военнослужащих, например, клубы мальчиков и девочек Аме- рики (Boys and Girls Clubs of America, YMCA). В целом, это чувство общности, приверженность миссии, культура порядка и дисциплины, а также наличие систем социальной поддержки были весьма полезны для оказания помощи семьям военнослужащих в решении проблем во время развертывания. Министерство обороны США располагает одной из крупнейших систем здравоохранения в мире, комплексные медицинские услуги, доступные членам семей военнослужащих, включают услуги в обла- сти психического здоровья. По крайней мере один родитель в семьях военнослужащих должен иметь полную занятость, и военная служба обеспечивает гарантию занятости родителей наряду с медицински- ми льготами и общественными ресурсами. По этим причинам воен- ные многими считаются благоприятной для семьи средой, поскольку они обеспечивают финансовую стабильность, преимущества для со- 294 хранения здоровья и социальную поддержку, которые способствуют стабильности отношений. Благодаря значительным техническим до- стижениям в последние годы значительно улучшились возможности связи, и опросы показали, что большинство супругов‑военнослужащих умудряются получать необходимую им связь с домом независимо от статуса развертывания. Наконец, следует подчеркнуть, что, хотя раз- вертывание может быть довольно напряженным, многие семьи сооб- щают, что в результате они смогли развить у себя новые навыки и ком- петенции, а также чувство независимости и самостоятельности. Терапевтический отклик на стойкость и резилентность. Полити- кам и клиницистам следует признать, что, сталкиваясь с проблемами развертывания войск в военное время, семьи военнослужащих могут использовать важные сильные стороны, которые следует выявлять и развивать. Исследование детской резилентности предлагает учитывать следующие дополнительные акценты в отношении укрепления силь- ных сторон детей во время участия в развертывании родителя: 1. Детям и их семьям, которые способны определить свои сильные стороны, рекомендуется верить в то, что они способны решать пробле- мы, связанные с развертыванием и в стрессовой ситуации поддержи- вать у себя чувство надежды на позитивные результаты. Проактивная ориентация предполагает проявление инициативы в жизни и веру в собственные возможности, она была определена в литературе как ос- новная характеристика, определяющая резилентность. Являясь расши- рением вовлекающих копинг‑реакций, описанных выше, проактивная ориентация побуждает людей предвидеть проблемы и позитивно уча- ствовать в их решении или применять другие активные копинг‑стра- тегии до того, как возникнут проблемы. Многие стрессы, связанные с развертыванием войск в военное время, можно предвидеть, и детей и семьи военнослужащих следует поощрять к проявлению инициативы по подготовке к ним, тем самым укрепляя чувство самоэффективности и повышая шансы на успешное преодоление возникающих стрессов. 2. Обучение саморегуляции, определяемое как обучение сохране- нию контроля над вниманием, эмоциями и поведением, может быть полезным, чтобы помочь детям научиться справляться со стрессом. В рамках более широкого спектра позитивных навыков совладания, описанных выше, саморегуляция подчеркивает перспективу того, что 295 детей можно и нужно научить чувствовать, что их внимание, эмоции и поведение находятся в их полной собственности и [зависят от них]. Соответствующие навыки саморегуляции и методы их формирования находятся в центре внимания многих развивающих методов терапии, предназначенных для детей и взрослых, и поэтому выходят за рамки настоящего обзора. Акцент здесь делается на том, что родители и лица, осуществляющие уход за детьми, должны признать ценность поощре- ния детей к осознанию своей реакции на стресс и к убеждению их в том, что они могут и должны нести ответственность за изучение спо- собов преодоления стресса. Случай из жизни Джереми – 8‑летний мальчик, чей отец‑унтер‑офицер американ- ской армии. Военная специальность отца – разведка, и он уже несколь- ко раз уезжал в командировки, но ни разу в зону боевых действий. Сейчас, готовясь к отправке отца в Афганистан, Джереми попадает в амбулаторную психиатрическую клинику с тяжелыми симптомами страха и тревоги. В частности, семья сообщила, что Джереми с тру- дом ложится спать самостоятельно, жалуется на ночные кошмары и часто отказывается идти в школу. Родители Джереми также сообщи- ли, что его учителя указали, что в последние несколько недель он был невнимателен, часто не доделывал свои школьные задания и проявлял слезливость. Джереми живет с отцом, матерью и 5‑летней сестрой. Ро- дители сообщили, что у Джереми в анамнезе были симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности, которые достаточно хорошо контролировались с помощью стимулирующих препаратов. В про- шлом Джереми проявлял слабые симптомы тревоги, обычно связан- ные с разлукой с родителями или застенчивостью и беспокойством о том, что другие дети не любят его, но эти тревоги были недолговечны. Родители сообщили, что они сказали Джереми, что отец собирается уехать на развертывание, но они не хотели много рассказывать ему о деталях предстоящей службы отца, потому что он не очень хорошо справлялся с переживаниями по поводу предыдущих развертываний, и они боялись, что его симптомы станут еще более неуправляемыми, если он узнает, что отец собирается в район боевых действий. В про- 296 шлые годы Джереми был очень одинок в отсутствие отца, ему прихо- дилось спать с матерью из‑за ночных страхов; он противоречил матери и конфликтовал с сестрой. За 5 недель до предполагаемой даты отъезда родители решили, что они должны сказать Джереми, что его отец со- бирается в Афганистан, потому что было очевидно, что он готовился к своему участию в развертывании. В разговоре Джереми признался, что боится, что его отца убьют, потому что он видел, как в телевизион- ных новостях показывали взрывы бомб, которые убили много людей. Он также рассказал, что ему не нравилось, когда отец уходил из дома, потому что ему было грустно и не с кем было играть после школы. Он также жаловался на то, что его сестра слишком мала, и, в отличие от отца, мать всегда принимала сторону его сестры. Терапевтические отклики на основные стрессы, связанные с развертыванием Случай Джереми иллюстрирует многие из ключевых проблем, ко- торые беспокоят детей во время участия родителей в развертывании; ниже перечислены эти проблемы вместе с планом их лечения: 1. Потеря. Джереми переживал предстоящую разлуку с отцом, по- скольку это было связано с его отношениями с отцом (например, как с кем‑то, с кем он играл после школы) и его смутным пониманием того, что без отца мать не справлялась с детьми так же, как вместе с ним. Семья собиралась стать более откровенной в отношении предстоящего отъезда отца Джереми, чтобы начать делиться своими чувствами по поводу предстоящих стрессов. Соглашаясь с ними, можно было наде- яться, что Джереми сможет лучше выразить свои собственные чувства и получить необходимую ему помощь и поддержку. Джереми и его семья до отъезда отца должны были обсудить конкретный план обще- ния, чтобы Джереми полностью осознал, что он все еще будет связан с отцом. Матери было предложено, когда начнется сезон, записать Джереми на футбол, а тем временем она должна была определить, с кем из сверстников он мог бы начать планировать дни, в которые они будут играть. Мать также согласилась принять участие в консульта- циях, чтобы лучше подготовиться к решению родительских проблем, которые могут возникнуть после ухода отца. В конце концов мать со- 297 гласилась поработать над тем, чтобы после того, как сестра Джереми ляжет спать, находить время побыть наедине с сыном, чтобы улучшить с ним отношения и добиться от него сотрудничества. 2. Неопределенность. Джереми было предоставлено мало инфор- мации о развертывании, и его тревоги и страхи были вызваны его соб- ственными фантазиями о том, что может произойти. Родителям было рекомендовано быть более откровенными в отношении всего, что связано с этим развертыванием. В частности, отцу было предложено показать Джереми на карте Афганистана регион, в котором он будет служить, показать некоторые виды оборудования, которое он будет ис- пользовать для обеспечения своей безопасности, и рассказать, как оно работает, а также напомнить Джереми о прошлых развертываниях и их сходстве с предстоящим. Отец Джереми должен был сообщить сыну о важности своей миссии и о том, какой вклад может внести Джереми, помогая отцу подготовиться к отъезду. 3. Неконтролируемость. Джереми почти не контролировал вре- мя, характер и продолжительность командировки своего отца. Семье было предложено вместо этого сосредоточиться на том, что каждый из детей может сделать, чтобы помочь семье справиться с проблемами, связанными с участием отца в развертывании. Задачи, которые были предварительно намечены для Джереми, включали в себя работать на уроках и выполнять школьные задания, быть более сговорчивым и по- могать матери по дому, а также помогать сестре справиться с отъездом отца, хорошо играя с ней. Кроме того, Джереми согласился подумать, что он может делать, если ему становится страшно или грустно, напри- мер, играть со своими экшен‑фигурками1, с собакой и просматривать семейный фотоальбом. 4. Стойкость и резилентность. Были определены сильные сто- роны семьи и способы внутрисемейной поддержки, могущие помочь семье справиться с развертыванием. У Джереми была завидная коллек- ция экшен‑фигурок, весьма привлекательная для сверстников, которые могли бы прийти к нему домой поиграть. Джереми учился работать на компьютере, и было решено, что он может помогать матери и сестре использовать электронную почту для переписки и отправки фотогра- 1 Экшн‑фигурка (action figure) – коллекционная фигурка, обычно из пластмас- сы, представляющая собой персонаж фильма, комикса, компьютерной игры и т.п. 298 фий отцу во время его командировки. Соседи были очень благосклон- ны к семье Джереми, у них на участке был бассейн, поэтому дополни- тельную эмоциональную и социальную поддержку и возможности для отдыха можно было найти прямо по соседству. Недавно семья присое- динилась к церкви, в которую ходило несколько семей военных, и мать оценила возможность молиться вместе с этими семьями и получать от них поддержку. Выводы Как видно из этого обзора, семьи военнослужащих сталкиваются с огромными трудностями во время войны. Имеются некоторые свиде- тельства, что при размещении родителей в районах боевых действий у детей и членов семей неблагоприятные реакции и исходы являются общими. Было высказано предположение, что в случае участия роди- теля или супруга в развертывании у детей возникает чувство потери, неуверенности и неконтролируемости этого переживания. Тем не ме- нее, семьи военнослужащих обладают многими сильными сторонами и часто демонстрируют замечательную стойкость в противостоянии вызовам войны. С научной точки зрения наши знания об опыте семей военнослужащих и результатах их противостояния стрессам развер- тывания в военное время были ограничены отсутствием тщательных исследований. В частности, очень мало исследований, дающих коли- чественные показатели и использующих корректные группы сравне- ния, касалось детей, сталкивающихся с родительской депривацией. Меры по оказанию помощи детям и их семьям, испытывающим про- блемы из‑за участия родителей в развертывании в военное время, не обоснованы четко разработанной теорией, не определена их актуаль- ность и эффективность. Однако, как уже отмечалось, из‑за широкого и непредсказуемого характера войны научные подходы к осознанию и вмешательству в жизнь детей, сталкивающихся с участием родителей в развертывании, поражает своими методологическими сложностями и материально‑техническими трудностями; поэтому из этого обзора можно сделать лишь несколько твердых выводов. Во‑первых, фено- менология и эпидемиология стресса военного времени должны вклю- чать в себя изучение детей военнослужащих и их семей. В прежних 299 исследованиях значительное внимание уделялось по большей части лишь опосредующим аспектам возраста, пола детей и продолжитель- ности развертывания. Было бы полезно изучить такие психологиче- ские конструкты, как потери, неуверенность и неконтролируемость, как медиаторы последствий стресса развертывания. Безусловно, для решения рассматриваемых проблем огромной сложности потребует- ся федеральная поддержка широких исследовательских инициатив. Во‑вторых, необходимы исследования, оценивающие преимущества предлагаемых стратегий профилактики и вмешательства с акцентом на концептуально обоснованные модели, подобные той, что предлагает- ся в настоящем обзоре. Учитывая сложность и уникальный характер опыта семей военнослужащих, исследования эффективности лечения должны базироваться на вмешательствах, основанных на четкой кон- цептуализации опыта развертывания, а не только на широком приме- нении стратегий совладания. Источники, на которые ссылается автор Angrist, J. D., & Johnson, J. H. (2000). Effects of work‑related absences on families: evidence from the gulf war. Industrial and Labor Relations Review, 54, 41–58. Caliber Associates. (2007a). 2005 demographics report. Prepared for the office of the Deputy under Secretary of Defense (military Community and Family Policy). Fairfax, VA: Author (http://www.cfs.purdue.edu/mfri/pages/military/2005_ Demographics_report.pdf). Clarke, A. T. (2006). Coping with interpersonal stress and psychosocial health among children and adolescents: A meta‑analysis. Journal of Youth and Adolescence, 35, 11–24. Compas, B. E., Connor-Smith, J. K., Saltzman, H., Thomsen, A. H., & Wadsworth, M. E. (2002). Coping with stress during childhood and adolescence: Problems, progress, and potential in theory and research. Psychological Bulletin, 127, 87–127. Ethridge, R. M. (1989). Family factors affecting retention: A review of the literature. Research triangle Park, NC: Research triangle Institute. Gibbs, D. A., Martin, S. L., Kupper, L. L., & Johnson, R. E. (2007). Child maltreatment in enlisted soldiers’ families during combat‑related deployment. Journal of the American Medical Association, 298, 528–535. 300 Huebner, A. J., Mancini, J. A., Wilcox, R. M., Grass, S. R., & Grass, G. A. (2007). Parental deployment and youth in military families: exploring uncertainty and ambiguous loss. Family Relations, 56, 112–122. Jensen, P. S., Martin, D., & Watanabe, H. (1996). Children’s response to separation during operation Desert Storm. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 433–441. McCormick, K. M. (2002). A concept analysis of uncertainty in illness. Journal of Nursing Scholarship, 34, 127–131. Parry, C. (2003). Embracing uncertainty: An exploration of the experiences of childhood cancer survivors. Qualitative Health Research, 13, 227–246. Pisano, M. C. (1992). The children of operation Desert Storm: An analysis of California achievement test scores in sixth graders of deployed and nondeployed parents. Dissertation Abstracts International 54/06‑A, p. 2126. Rentz, E. D., Marshall, S. W., Loomis, D. et al. (2007). Effect of deployment on the occurrence of child maltreatment in military and nonmilitary families. American Journal of Epidemiology, 165, 1199–1206. Rosen, L. N., Teitelbaum, J. M., & Westhuis, D. J. (1993). Children’s reactions to the Desert Storm deployment: Initial findings from a survey of Army families. Military Medicine, 158465‑158469. 301 Джудит А. Коэн, Робин Ф. Гудман, Кэрол Кэмпбелл, Бонни Л. Кэрролл и Хизер Кампанья Г л а в а 12 ДЕТИ ВОЕННЫХ: ИНОГДА СИРОТЫ ВОЙНЫ Введение Военные, как и представители других культур, имеют свой соб- ственный язык, одежду, социальные нормы и отношения. Существуют прекрасные обзоры военной культуры и образа жизни военных, по- казывающие, как они влияют на военнослужащих и их детей. Стресс, травмы и потери являются нормативными составляющими военной культуры и проявляются они в форме частых перемещений, разверты- ваний и тяжелых утрат. В этой главе описывается, как военная культура и военный опыт влияют на членов семей военнослужащих и что мож- но сделать для предотвращения, смягчения и устранения последствий этих событий для детей. На тренировках, в небоевых миссиях или на поле боя военнослужащие – это профессионалы, занятые сложной и почетной работой. Может показаться, что проще или даже необходимо разделить работу и семью, но многие служащие в армии мужчины и женщины имеют и другую работу на полную занятость в качестве ро- дителей: «По оценкам, 1,5 миллиона детей школьного возраста имеют родителей, состоящих на действительной службе. Около 49 000 семей в США имеют двух родителей, находящихся на действительной служ- бе» (Lamberg, 2004). Еще тысячи детей – это братья и сестры, внуки и двоюродные братья военнослужащих. Для многих в конце концов наступает радостный момент возвращение родителей домой насо- всем, но у других детей образуются различные эмоциональные боевые шрамы. Перемещения и развертывание Разлуки являются привычной частью военной жизни; они могут рассматриваться как обычные стрессоры, проистекающие из множе- 302 ства причин, таких как учения, временные служебные назначения (с временным перемещением семьи военнослужащего или без такового), постоянные изменения места службы и развертывания. Стресс от пе- ремещения был описан для взрослых, переходящих из одной среды в другую, состояние, которое, вероятно, влияет на супругов военных и их детей. Перемещения и развертывания могут быть непредсказу- емыми и происходить почти без предупреждения, иногда предостав- ляя ребенку [и невоенному родителю] меньше недели на подготовку. Хотя рутинным разлукам обычно не сопутствуют опасные обстоятель- ства, такие разлуки могут повлиять на привязанность ребенка к сво- ему родителю и значительно нарушить размеренную жизнь ребенка. В ситуациях, когда военнослужащий является единственным главным опекуном, обычное разделение обязанностей может также нарушить жизненную ситуацию ребенка, которая и так регулярно нарушается, когда военнослужащий меняет место службы, как правило, в течение 3‑летнего цикла. Было отмечено, что это становится все более трудным по мере достижения детьми школьного и подросткового возраста, по- скольку переезды сопровождаются потерей друзей, учителей, социаль- ных клубов и мероприятий, а также [привычных] жилищ. Армейский опрос 1999 года показал, что 71% офицеров и 78% рядового состава «сообщили, что у их детей были проблемы из‑за смены школы в ре- зультате переезда» (Military Family Resource Center, 2001, с. 7), а опрос армейских супругов 2001 года показал, что от 25 до 44% старшекласс- ников испытывали трудности с такими проблемами, как потеря креди- та по изученным курсам и налаживание новых социальных отношений (U. S. Army Community and Family Support, 2001). Потери, связанные с развертыванием войск, становятся все более привычными для американской общественности, а образы военнос- лужащих, уходящих на войну и возвращающихся из недавних кон- фликтов, проникают в средства массовой информации. Исследователи отмечают, что дистресс, связанный с развертыванием, как ожидается, будет более сильным для военнослужащих с детьми из‑за беспокой- ства о ребенке и тревоги ребенка, вызванной разлукой. Матери, остаю- щиеся дома после ухода отцов, сообщают о значительных симптомах депрессии, что может снизить их способность оказывать адекватную поддержку ребенку и усугубить любые проблемы, с которыми сталки- 303 вается ребенок. При развертывании родителя происходят изменения в семейных привычках, занятиях, степени доступности родителей и, воз- можно, даже в родительском стиле жизни – например, если родитель становится более мягким, строгим или защищающим. Исследования неизменно показывают, что дети испытывают зна- чительные эмоциональные и поведенческие проблемы из‑за отсутствия родителей, отчасти в связи с занятостью на работе. Дети преуспевают, когда родители настроены позитивно и готовы к развертыванию. Хотя есть надежда, что потери, связанные с развертыванием, не являются постоянными, тем не менее, время развертывания не всегда указывает- ся точно и часто меняется, участвующие в развертывании родители мо- гут находиться в опасном районе или нередко не могут раскрыть свою миссию или местоположение. Эта неопределенность может порождать значительную тревогу у детей и теоретически может быть связана с симптомами горя. Травма и горе Внезапная смерть родителя‑военнослужащего – это всего один из обусловленных службой случаев, когда ребенок или подросток под- вергается риску возникновения стрессовой или травматической реак- ции. Как правило, дети могут испытывать либо острую травму, либо хроническую травму, когда им: (1) угрожают, когда они переживают или становятся свидетелями серьезных травм или смерти близких, или чужих людей, или (2) когда подвергаются физическому насилию. В то время как дети родителей‑военнослужащих могут столкнуться с по- тенциальными травматическими переживаниями, как и любые другие дети (например, при пожарах или автомобильных авариях), для детей военнослужащих могут представлять опасность некоторые специфиче- ские или недавно возникшие обстоятельства. Примерами острой трав- мы можно считать боевую или небоевую (т.е. случайную) смерть ро- дителя или проживание в отдаленной и враждебной стране, в которой можно столкнуться с угрозой или актами террора. Плохое обращение с детьми военнослужащих может быть либо острым, как, например, при возвращении одного из родителей из вооруженных сил, либо хро- ническим, как это имеет место в случае, когда такое обращение имело 304 место до начала службы или продолжается. Было обнаружено, что ча- стота некоторых форм плохого обращения с детьми увеличивается во время участия родителей в развертывании; они могут быть связаны с возрастом ребенка, полом или воинским званием родителя. Некоторые дети военнослужащих становятся свидетелями насилия в семье – это пример хронической травмы. Все больше фактов свидетельствует о том, что психическая де- ятельность, особенно посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), возвращающегося ветерана является источником стресса, затрагивающим всех членов семьи. Реинтеграция члена семьи может быть самой трудной фазой цикла развертывания, когда военнослужа- щий сталкивается с «культурным шоком из‑за быстрого перехода от окопа к парадному крыльцу» (Hobfoll et al., 1991, с. 849). Через три‑че- тыре месяца после возвращения домой «целых 17% тех, кто участвовал в боевых действиях в Ираке, и около 11% тех, кто служил в Афганиста- не, сообщили о симптомах ПТСР, депрессии или тревоге» (Lamberg, 2004) по сравнению с всего 9% обследованных, имевших симптомы до развертывания, и теми, кто вообще не имел проблем с психическим здоровьем до обследования. Симптомы ПТСР, связанные с боевыми действиями, у родителей часто вызывают беспокойство, если не страх у детей. Родительский гнев, раздражительность, замкнутость и избе- гание может сильно повлиять на детско‑родительские отношения. Когнитивные симптомы ПТСР могут ухудшать или мешать способно- сти родителей читать сигналы, интерпретировать поведение и иметь соответствующие ожидания относительно поведения своего ребенка. В литературе делается вывод, что ПТСР родителя‑военного может приводить к семейной дисфункции на нескольких уровнях и «непо- средственно влиять на способность ветерана воспитывать своего ре- бенка, прерывать развитие позитивных отношений между родителями и детьми» (Galovski & Lyons, 2004с. 487–489). По возвращении воен- нослужащего домой ПТСР и депрессия могут стать фактором, приво- дящим его к самоубийству, в результате чего ребенок сталкивается со сложной смесью травмирующих обстоятельств: трагической смертью, психическим заболеванием родителей и стрессами, связанными с во- енными действиями. 305 Вторичные неблагоприятные факторы Это менее драматичные, но не обязательно менее значимые фак- торы. Дети также сталкиваются с вторичными неблагоприятными факторами, связанными с военной жизнью. По сути, эффект домино изменений приводится в движение военным событием, которое чрева- то проблемами, разочарованиями и сложным эмоциями. Осложненная перемещениями, развертываниями и ситуациями тяжелой утраты, се- мейная адаптация может быть затруднена в следующих аспектах: • Достаток (приемный родитель теряет работу, или оставшийся родитель вынужден оставить работу, чтобы заботиться о детях; для се- мей, переживших утрату, получение военных пособий – сложный про- цесс, не похожий ни на один другой в нашем обществе). • Организация ухода за детьми (стресс для опекунов и детей от поиска или смены опекунов); • Дом и школа (потеря привычного жилья или переезд). • Идентичность и статус (утрата официальной связи с военным со- циумом после смерти родителя). • Социальное окружение (разорванные и/или разрозненные со- циальные связи и дружеские отношения в связи с изменением места службы или со смертью родителя). • Конфиденциальность (смерти военных очень публичны). Существующие исследования, посвященные связанным с воен- ными действиями стрессам и травмам у детей, носят ограниченный характер, причем только некоторые сосредоточены на детях, непо- средственно подвергающихся воздействию войны. Еще меньшее чис- ло исследований систематически изучало влияние развертывания на детей; редким исключением является Исследование по переходу к среднему образованию в армии США1 (Secondary Education Transition 1 В Исследовании по переходу к среднему образованию, которое было за- казано армией США, сообщалось о каждом конкретном случае, когда дети воен- нослужащих должны были преодолеть академические и социальные препятствия после переезда, чтобы успешно закончить среднюю школу или подготовиться к получению последующего образования. Результаты этого исследования позволили сделать вывод, что кадровая политика в армии требует выделения дополнительных ресурсов для молодежи из семей военнослужащих для содействия их процвета- нию. 306 Study, 2001), в котором рассматриваются образовательные потребно- сти старшеклассников. Несмотря на это, складывается картина потенциального риска и защитных факторов, связанных с адаптацией и реакциями детей. Хотя степень риска для следующих категорий еще недостаточно четко опре- делена, эти области следует учитывать при оценке травматических ре- акций. Ситуации высокого риска: • Военно‑специфические обстоятельства – количество предыду- щих перемещений и развертываний; фаза в цикле перемещения и раз- вертывания (более длительная и более сложная). • Предыдущие разлуки – реакция на разлуки, их частоту, продол- жительность (чем дольше, тем сложнее). • Подготовка – внезапная или ожидаемая разлука. • Расстояние и время – степень близости к предыдущему дому или физическое расстояние от родителя, период жизни ребенка. • Опасный период времени и опасное место – обстановка в районе дислокации части родителя, а также там, где может проживать семья военнослужащего (в военное время более напряженная, чем в мирное). • Травма – степень травматизации, необходимое лечение и реаби- литация, особенно в отношении черепно‑мозговой травмы и ампута- ций, приводящих к необратимым изменениям. • Тяжелая утрата. Личностные особенности высокого риска (у детей): • Возраст – младшие дети (менее 5 лет) могут подвергаться более высокому риску из‑за ограниченных когнитивных и коммуникативных способностей и способности самостоятельно справляться с пробле‑ мами. • Пол – мальчики более склонны к внешним проявлениям, таким как проблемное поведение; девочки склонны к интернализации про- блем, например, к грусти. • Проблемы со здоровьем – предыдущие или текущие проблемы с психическим здоровьем, обучением, физическими недостатками или медицинскими проблемами. 307 • Предшествующие травмы – новый стресс может спровоцировать возникновение реакций на прошлую травму или повысить уязвимость психики. • Когнитивные способности – понимание ситуации и совладание с проблемой зависят от когнитивных способностей ребенка. • Чувство вины – ребенок может чувствовать себя ответственным за благополучие семьи или чувствовать себя виноватым в том, что вы- звал или не предотвратил смерть родителя. • Характер, функционирование, стиль совладания с проблемой и локус контроля – дети с разными стилями требуют разной поддержки. Прошлое и настоящее военное и невоенное семейное и социальное окружение: • Поддержка – лучше всего подходит семейная, социальная и внешняя поддержка. Родители, которые чувствуют себя лучше под- держанными, обеспечивают своим детям лучший образец для подра- жания и лучше справляются с воспитанием детей. Семейная сплочен- ность и поддержка являются защитными факторами; приносит пользу и высокий уровень поддержки со стороны общины. • Прошлая и настоящая деятельность родителей и семьи – деятель- ность родителей и детей тесно взаимосвязаны; например, дети лучше переносят время развертывания, когда оставшийся дома родитель по- зитивен и подготовлен. Предшествующая позитивная деятельность помогает в последующем индивидуальном и семейном функциониро- вании. • Удовлетворенность военной средой – позитивное отношение ро- дителей к военным приводит к высокой удовлетворенности семьей и лучшей адаптации. • Средства массовой информации – подробная информация о ми- ровых событиях может быть быстро получена, она постоянно доступна в различных форматах, что затрудняет детям возможность избежать информации, связанной с безопасностью их родителей или с пусковы- ми моментами, могущими спровоцировать травму. • Политика и язык – семьи военных постоянно сталкиваются с политическими комментариями, как антивоенными, так и провоен- ными. Терминология также используется огульно (например, «он от- 308 дал жизнь в служении своей стране» или «они принесли последнюю жертву»). • Национальные дни памяти – государственные военные праздни- ки, такие как День памяти, могут послужить пусковыми моментами для личных реакций и воспоминаний. Реакции на травму Между конкретной ситуацией с ребенком или с семьей военного и возникающей реакцией на стресс или травму не существует причин- но‑следственной связи «один к одному». Кроме того, факторы носят ситуативный характер; например, проблемы, стоящие перед семьей молодого морского пехотинца, третий раз принявшего участие в раз- вертывании в условиях мирного времени, оставляющего дома малыша и жену, отличаются от тех, с которыми сталкивается мать‑одиночка – армейский резервист, впервые отправляющийся к район боевых дей- ствий заграницей, оставляющий дочь‑подростка дома у родственников. Вполне понятно, что дети испытывают стресс в ситуациях, свя- занных с военными действиями, например, когда семья должна сме- нить общину, когда родитель находится в опасном районе, когда семья воссоединяется после длительного развертывания, или когда родитель ранен или погибает. Хотя некоторые реакции являются ожидаемыми, и дети, как правило, хорошо с ними справляются, некоторые дети могут быть подавлены стрессом, о чем свидетельствуют их мысли, чувства, поведение и физические реакции. Дети ветеранов Вьетнама, Корей- ской и Второй мировой войны, страдающих сейчас ПТСР, в прошлом чаще проходили психологическое лечение по проблемам синдрома де- фицита внимания, проблем с успеваемостью и поведением, по сравне- нию с контрольной группой. Дети военных могут быть более склонны к депрессии и другим аффективным расстройствам, связанным с роди- тельским ПТСР. Предполагается, что травма ветеранов передается де- тям из поколения в поколение через: (1) непосредственную травмати- зацию, например через семейное насилие; (2) идентификацию ребенка с реакцией или симптомами травмы родителя; (3) семейную дисфунк- цию, возникающую в результате воздействия симптомов и поведе- ния родителя‑ветерана; (4) избегание родителя и чувство страха из‑за 309 симптомов родителя и снижение комфорта; (5) частичное воздействие источника травмы родителя‑военнослужащего; или (6) использование родителем ребенка в каком‑либо типе реконструкции травмы. Реакции на горе Учитывая рост числа военных операций с 2001 года и опасность, присущую военной службе, риск травмирующей утраты для детей военнослужащих очень реален. В начале 2008 года министерство обороны сообщило, что в операции «Иракская свобода» и операции «Несокрушимая свобода» погибли 4374 военнослужащих; еще 30 721 военнослужащий был ранен. У детей военных, потерявших родителя, может развиться травматическая реакция на горе. Шокирующая при- рода смерти солдата воплощается в образе капеллана и уведомляюще- го офицера, прибывших к парадной двери семьи. Травматическая реак- ция может последовать за характерной внезапной и ужасной смертью, например, от самодельного взрывного устройства (СВУ) или несчаст- ного случая. Тем не менее, у ребенка может развиться травматическая реакция и на другие виды смерти, такие как смерть от проникающего ранения после длительной госпитализации, даже без воздействия ужа- сающего зрелища курса лечения. В исследованиях до сих пор различа- ют эти состояния по продолжительности времени, прошедшего после смерти, тяжести, длительности и взаимовлиянию симптомов, но в со- временной литературе основное внимание уделяется детям с детским травматическим горем (ДТГ), имеющим симптомы, характерные для ПТСР. Такие дети ошеломлены и подавлены эмоциями и реакциями, которые мешают проявляться нормальным, здоровым реакциям на горе. Характерные симптомы ПТСР включают следующее: • Навязчивые воспоминания о смерти – распространенный при- мер – ночные кошмары. Кроме того, дети военных могут попытаться представить себе, как выглядела смерть (например, на основе ново- стей, фильмов или историй других людей), возможные страдания по- гибшего, или как происходило извещение о смерти. • Избегание и бесчувствие – воспоминания о человеке, который умер, и сама смерть вызывают болезненные и подавляющие эмоции, поэтому ребенок может попытаться справиться с ними, став бесчув- 310 ственным ко всем эмоциям, или может избегать людей, мест и собы- тий, которые могут спровоцировать воспоминания. Дети военнослу- жащих могут отдаляться от сверстников или сопротивляться участию в военных церемониях. • Повышенное возбуждение – физическая и эмоциональная реак- тивность может быть распознана по таким симптомам, как трудности со сном, плохая концентрация внимания, раздражительность, гнев, по- стоянная настороженность, когда дети легко пугаются и испытывают новые страхи. Реакции и долговременная адаптация детей военнослужащих различаются по широкому спектру факторов, и далеко не все дети во- енных страдают за жертвы, принесенные их родителями ради нашей страны. Но риск острых, кумулятивных и хронических травм и стрес- сов никогда не бывает слишком велик. В следующих разделах описы- ваются существующие программы, направленные на оказание помощи детям военнослужащих. Мероприятия по повышению резилентности молодежи из военных семей Усилия по повышению резилентности молодежи из военных се- мей были сосредоточены главным образом на общих психолого‑пе- дагогических программах и мерах социальной поддержки на уровне общин, которые имели незначительный успех в улучшении навыков преодоления трудностей у семей во время войны в Персидском заливе. Различные компоненты вооруженных сил разработали психолого‑пе- дагогические программы для семей, которые обычно предлагаются от командования группой готовности семьи (Family Readiness Group, FRG). Однако изучение вмешательств FRG, показывает, что ими поль- зуются меньшинство семей и что только приблизительно 25% тех, кто действительно участвует в программе, удовлетворены ею. Существу- ет большая потребность в продолжении исследований по программам повышения резилентности для молодежи из семей военных. Одна мо- дель, проект FOCUS, отвечает потребностям в этой области, она была реализована с семьями морских пехотинцев и дала многообещающие результаты. 311 Проект FOCUS • Название модели – проект FOCUS (Families Overcoming and Coping Under Stress, FOCUS – семейное преодоление стресса и совла- дание со стрессом). • Цель модели – повышение резилентности молодежи до, во время и после развертывания родителя. • Формат модели – 8‑недельная программа с использованием се- мейного подхода, которая начинается с индивидуальных сеансов с детьми и родителями, за которыми следуют совместные семейные се- ансы со специалистами в области психического здоровья. • Компоненты воздействия – информирование о психической травме, соответствующее развитию психологическое образование; формирование семейных навыков, включая обучение навыкам совла- дания со стрессом, решение проблем и эмоциональная регуляция; по- мощь в составлении графика развертывания членов семьи (направлен- ного на увязку навыков семейного опыта и создание общего семейного нарратива); решение проблемных ситуаций; усиление социальной под- держки. • Использование семьями военнослужащих – успешно реализова- но в семьях морских пехотинцев; в настоящее время адаптируется для семей раненых военнослужащих. • Эмпирическая поддержка основана на прочных теоретических и опытных основаниях, причем разработчики ссылаются на многоо- бещающие предварительные результаты развития более позитивных навыков совладания с вызовами, но рандомизированные контролиру- емые исследования (РКИ) или опубликованные открытые исследова- ния, посвященные изучению эффективности программы, отсутствуют. Заметной слабостью в области программ повышения резилентно- сти молодежи из военных семей является очевидное отсутствие связи и последовательности в разработке программ между различными ком- понентами вооруженных сил; например, проект FOCUS был успешно реализован с семьями морских пехотинцев, но на командном уровне в регулярном и резервном компоненте сухопутных войск и Националь- ной гвардии был принят и получил широкое распространение подход READY, хотя эта модель также не имеет эмпирической поддержки. В настоящее время имеется мало информации о том, как другие ком- 312 поненты вооруженных сил осуществляют подобную деятельность. Вполне возможно, что эти программы еще недостаточно хорошо про- думаны и доведены до практического использования, или что они яв- ляются частью вышеупомянутой FRG или служб защиты интересов семьи. Учитывая результаты исследований, свидетельствующие, что большинство военнослужащих, пользующихся этими услугами, не считают их полезными, и что молодежь из военных семей подвержена риску возникновения проблем в результате разлуки и развертывания, крайне необходимы дальнейшие исследования программ повышения резилентности для этой молодежи. Например, Соня и Мануэль – молодая латиноамериканская пара, у которой есть двое детей в возрасте 3 и 6 лет. Соня связалась с програм- мой защиты семьи по телефону и сообщила, что ее муж недавно узнал, что он отправится на свое второе развертывание за время службы в морской пехоте. Мануэль 18 месяцев назад вернулся из развертывания, которое длилось 16 месяцев и включало участие в боевых действиях в Ираке. Соня сообщила, что он «не был прежним» с тех пор, как вер- нулся со своего первого задания. Он уехал в первую командировку, когда их старшему сыну Мануэлю‑младшему было 3 года, а младший сын Антонио был младенцем. Соня сообщила, что Мануэль был вни- мательным и терпеливым отцом, который облегчал многие ее заботы. Она заявила, что с тех пор, как он вернулся, он стал быстрее злиться и стал «очень раздражительным». Она сказала, что думает, что ему снят- ся кошмары, но он не хочет говорить о них. Кроме того, Соня сообщи- ла, что у Мануэля‑младшего были проблемы с поведением с самого начала учебы. Она заявила, что они усугубились, как и его поведение дома, с тех пор, как он услышал, что его отец опять уезжает. Наконец, она заявила, что у нее самой есть серьезные опасения, заявив, что с тех пор, как она узнала о командировке своего мужа, она стала плакать еще чаще. Она сообщила, что, когда ее муж был впервые направлен на раз- вертывание, они жили рядом с ее сестрой и матерью Мануэля, которые оказывали ей поддержку и помогали ухаживать за детьми. Она сказала, что с тех пор как они сменили место службы, она чувствует себя ли- шенной этой поддержки. Она заявила, что очень обеспокоена тем, что Антонио «не будет знать своего отца» из‑за многочисленных отлучек в его ранние годы, и что она не поднимала этот вопрос с Мануэлем после 313 возвращения из его первого развертывания, потому что она «не знает, как он будет реагировать на что‑либо». Соня и Мануэль провели первые два сеанса, лично встречаясь с консультантом. Цели сессий были сосредоточены на повышении их способности открыто общаться друг с другом и делиться чувствами, связанными с предыдущим и предстоящим развертыванием. Кроме того, они получили соответствующее развитию понятие о травматиче- ских реакциях у детей и родителей. Поначалу Мануэлю было трудно говорить о том, как он изменился после возвращения из своего первого развертывания. Для некоторых родителей это может быть осложнено симптомами посттравматического стресса или другими психическими проблемами, которые требуют направления на лечение. В контексте сессий обсуждался потенциал травмирующих воспоминаний, которые могут повлиять на родителей и их семейную жизнь, и Мануэль опре- делил позитивные способы справиться с этим (включая регистрацию у консультанта после возвращения из развертывания). Мануэль также рассказал о своих собственных тревогах, связанных с Соней и детьми, живущими далеко от его матери, пока он будет находиться в команди- ровке. Был разработан план оказания поддержки путем планирования регулярных телефонных контактов с членами семьи на протяжении всего периода развертывания. Вторые два сеанса были проведены ин- дивидуально с детьми. На этих занятиях устанавливалось взаимопони- мание, дети выполняли задания по обучению их навыкам поведения во время развертывания, разработку семейного графика развертывания и приобретение навыков регуляции эмоций (соответствующих их уров- ню развития). Соня и Мануэль снова встретились лично с консультан- том на пятом сеансе, где они обсудили методы воспитания и обыденные семейные проблемы. Они также составили семейные графики развер- тывания, которые были сопоставлены с таковыми у Мануэля‑младше- го и Антонио. Последние две сессии были семейными сессиями, кото- рые были сосредоточены на выработке плана увеличения социальной поддержки всей семьи на каждом этапе развертывания. Этот шаг был особенно важен, учитывая опасения Сони и Мануэля, связанные с изо- ляцией от их прежней тесной семейной поддержки. Были определе- ны ресурсы совладания со стрессом на основе веры, а также уточнено расположение культурных центров, которые могли бы способствовать 314 социальной поддержке. Кроме того, были пересмотрены и усилены на- выки преодоления трудностей. Наконец, были обсуждены возможные неблагоприятные ситуации и разработаны планы, призванные помочь свести к минимуму то негативное воздействие, которое они окажут на функционирование семьи. Мероприятия для детей военнослужащих, потерявших близких Большинство детей военнослужащих, потерявших своих близких, не получают помощи в области психического здоровья. Для тех, кто ее получает, наиболее распространенным источником являются группы поддержки сверстников. Модели поддержки сверстников основаны на представлении о том, что реакции на тяжелую утрату являются нор- мальными, непатологическими реакциями и что усиление социальной поддержки, особенно со стороны сверстников, испытывающих анало- гичные реакции, является одновременно полезным и адекватным для большинства детей, переживших тяжелую утрату, чтобы помочь им успешно справиться с типичными проблемами. Эти задачи включают: • принятие неотвратимости смерти и переживания боли, связанной с этой потерей; • воспоминание об умершем человеке – все хорошее и плохое; • преобразование отношений от взаимодействия в воспоминание; • включение важных черт умершего в свою собственную идентич- ность; • приверженность отношениям с живыми людьми; • восстановление здоровой траектории развития после утраты. В настоящее время такие организации, как Программа помощи пострадавшим в результате трагедии (Tragedy Assistance Program for Survivors, TAPS), описанная ниже, предоставляет группы взаимной поддержки, ориентированные на военных. Кроме того, разработаны целевые методы лечения детей, переживших травматическую утрату, и эти меры были применены в отношении детей военнослужащих. Та- кие мероприятия направлены на устранение психических симптомов у детей (например, ПТСР), а также на улучшение адаптации и функци- онирования семьи. Выявление детей военнослужащих, которые могут воспользоваться этим видом лечения, и обеспечение лечения требуют 315 преодоления предубеждения, которую многие семьи военнослужащих испытывают в отношении обращения за официальными услугами в об- ласти психического здоровья. Модель поддержки сверстников TAPS • Название модели – модель поддержки сверстников TAPS. • Целевая аудитория модели – дети, потерявшие близких и взрос- лые, потерявшие любимого человека, служившего в вооруженных си- лах. • Формат модели – группы выходного дня поддержки сверстников для детей и взрослых, потерявших любимого человека в армии. • Поставщики услуг – группы однополых детей, возглавляемые психически здоровыми людьми, имеющими образование, связанное с определенный типом принадлежности к армии, или в паре с руково- дителем военной группы как в региональных, так и в национальных лагерях. Программа TAPS предлагает инновационную программу под- держки военных наставников и сверстников, в которой дети работают в паре с военнослужащими, которые служили в том же подразделении, что и погибший любимый человек ребенка, во время проведения еже- годного Лагеря Доброй Скорби в первый выходной после Дня памяти. Наставники, которые добровольно работают в Лагере Доброй Скорби, получают от TAPS подготовку в общении с детьми, испытывающими травматические реакции на горе. • Компоненты вмешательства – TAPS обеспечивает поддержку как детям, так и взрослым, потерявшим любимого человека во время службы в вооруженных силах. Ежегодный Национальный Семинар Выживших Военных, который проводится TAPS каждый год в Ва- шингтоне, округ Колумбия, в День памяти, включает в себя Лагерь Доброй Скорби, проводящийся одновременно с семинаром для взрос- лых. В Национальном Лагере Доброй Скорби TAPS военные настав- ники служат детям «старшими братьями» или «старшими сестрами» и помогают ребенку, потерявшему близкого человека, поддерживать связь с армией. В дополнение к ежегодному Лагерю Доброй Скорби, региональные Лагеря проводятся по всей территории Соединенных Штатов. Во время проведения региональных Лагерей Доброй Скорби 316 поддержка внутри группы оказывается со стороны различных воен- нослужащих. В некоторых местах это включает поддержку со стороны военнослужащих батальона «Раненый воин», которые были ранены, но все еще остаются в армии. В дополнение к помощи, предлагаемой этими программами, TAPS также предоставляет подростковый чат для поддержки подростков, потерявших любимого человека. Подростки собираются на безопасном форуме с облегченным доступом вместе с взрослым модератором, руководящим дискуссиями. • Использование семьями военнослужащих – разработано специ- ально для семей военнослужащих, для поддержки всех тех, кто поте- рял близкого человека, служившего в вооруженных силах, независимо от обстоятельств или места смерти. • Эмпирическая поддержка – нет. Например, Майкл – 15‑летний подросток, переживший потерю отца. Майклу было 12 лет, он и две его младшие сестры играли на ули- це, когда солдаты в форме пришли к нему домой и сообщили семье о смерти в Афганистане его отца от взрыва самодельного взрывного устройства. Увидев подъехавшую к дому машину, Майкл сразу понял, что его отец мертв, хотя и не хотел в это верить. В ходе предыдущего развертывания в Афганистане отец Майкла был ранен взрывом СВУ и оглох на оба уха. Поскольку он вернулся из той командировки, Майкл чувствовал, что отец вернется и из следующей командировки, и что его отец непобедим. Майкл пришел на свой первый региональный се- минар TAPS, когда ему было 13 лет. Хотя он был встревожен и не- много застенчив, он начал откровенничать о своих чувствах с другими подростками, потерявшими любимого человека в армии. Он говорил о том, как тяжело ему было потерять отца, о том, что он хотел, чтобы тот был рядом и смотрел, как он играет в футбол, и как ему было жаль своих сестер, у которых было не так много, как у него, воспоминаний об отце, которого он называл своим героем. Он цеплялся, похоже, к каждому военнослужащему, с которым встречался в выходные, и рас- сказывал, как ему было полезно узнать, что он не единственный, кто потерял отца в армии. Майкл также принял участие в ежегодном Лаге- ре Доброй Скорби. Там он смог обсудить трудности, которые испытал после смерти отца, и нашел большое утешение, выслушав других лю- дей, похожих на него, которые могли сказать, что они его понимают ... 317 и они действительно его понимали. После того как Майкл в третий раз посетил мероприятие TAPS – региональный Лагерь Доброй Скорби, – стало заметно различие в степени раскованности, с которой он делился дорогими воспоминаниями о своем отце. Ему уже не было стыдно де- литься своими слезами, как прежде. В тот день в конце проведения ре- гионального Лагеря Доброй Скорби он говорил об эйфории, которую он испытывал, – ему просто хотелось кричать оттого, что тяжкий груз был снят с его груди. Майкл и другие ребята в его регионе с помощью взрослых организовали свою собственную местную подростковую группу поддержки сверстников, чтобы поддержать таких же, как они, потерявших любимого человека в армии. Травмоориентированная когнитивно-поведенческая терапия детской травматической скорби • Название модели – травмоориентированная когнитивно‑пове- денческая терапия детской травматической скорби (Trauma‑Focused Cognitive‑Behavioral Therapy for Childhood Traumatic Grief, TF‑CBT‑ CTG) • Целевая аудитория модели – дети с травматическим горем, воз- никшим после неожиданной или насильственной смерти близких, у которых развились симптомы травмы/ПТСР, препятствующие типич- ному проявлению скорби. • Формат модели – параллельные индивидуальные сеансы психо- терапии детей и родителей продолжительностью от 30 до 45 минут в течение 12–16 недель, включая примерно 6 совместных сеансов пси- хотерапии детей и родителей, осуществляемых лицензированными специалистами в области психического здоровья, прошедшими обуче- ние по этой модели (бесплатный онлайн‑курс обучения для професси- оналов доступен на сайте www.musc/edu/ctg). • Компоненты вмешательства – TF‑CBT‑CTG была разработана на основе TF‑CBT, научно обоснованной модели лечения травмирован- ных детей. TF‑CBT‑CTG состоит из последовательных компонентов, ориентированных на травму и горе. Компонент, ориентированный на травму (TF‑CBT), направлен на разрешение детских ПТСР, депрессив- ных, тревожных и поведенческих проблем. Компонент, ориентирован- 318 ный на горе (CTG), помогает детям перейти к более типичному про- цессу проявления скорби. Некоторые дети, возможно, могут испытать и другие виды травмирующего воздействия, помимо смерти близких, которые также могут потребовать терапевтического внимания. Трав- моориентированный компонент выражается акронимом PRACTICE, он включает: психологическое образование о травме и травматических симптомах; развитие у родителей навыков решения проблемы пове- денческой дисрегуляции; навыков релаксации для обращения вспять травматического физиологического гипервозбуждения; аффективную идентификацию и модуляцию навыков решения проблемы аффектив- ной дисрегуляции; когнитивный копинг (соединение мыслей, чувств и поведения и исправление неправильных или бесполезных мыслей); создание травматического нарратива и обработка нефункциональных мыслей о смерти или других травматических переживаниях; овладение воспоминаниями о травмах in vivo (в естественных условиях); совмест- ные сеансы ребенок‑родитель; а также повышение безопасности жизни и будущего развития. Ориентированный на горе компонент включает в себя психологическое образование о смерти и горе; оплакивание утра- ты и разрешение амбивалентных чувств по отношению к умершему (например, «что я теряю и чего я не теряю»); сохранение позитивных воспоминаний о покойном; переосмысление отношений и привержен- ность отношениям в настоящем; и завершение лечения. • Использование семьями военнослужащих – без существенной адаптации используется для работы с потерявшими кормильца детьми военнослужащих. • Эмпирическая поддержка – TF‑CBT‑CTG была изучена в двух пилотных исследованиях и одном небольшом РКИ. Небольшое рандо- мизированное контролируемое исследование (РКИ) было проведено с участием детей сотрудников служб безопасности (полиции, пожарных, портовых властей), погибших в результате террористических атак на Всемирный торговый центр 11 сентября 2001 года. TF‑CBT имеет силь- ную эмпирическую поддержку из шести РКИ. В экспериментальных исследованиях для включения в исследование требовался минималь- ный уровень проявления симптомов ПТСР и ДТГ. Дети испытывали значительное улучшение симптомов ДТГ и ПТСР после лечения; ро- дители также испытывали значительное улучшение симптомов ПТСР. 319 Например, Тара – 14‑летняя афроамериканская девочка, живущая в одном северо‑восточном городе. Ее отец, армейский резервист, не- давно был переведен в Ирак, где погиб от самодельного взрывного устройства. У нее нет друзей среди родителей‑военнослужащих. Тара и ее лучшая подруга Села слушали музыку в квартире Селы, когда брат Селы вбежал и крикнул Таре: «Эй, у твоей двери парни в форме!» Тара побежала к себе домой. Она застала свою мать рыдающей вме- сте с офицерами по вызову помощи пострадавшим (Casualty Assistance Call). Тара отказалась разговаривать с офицерами и с матерью. Она ушла в свою комнату и не выходила оттуда до конца дня. С тех пор она избегала Селы. Тара не хотела ни смотреть на фотографию отца, ни идти на кладбище. Она отказалась смотреть телевизор, заявив, что «по телевизору все плохо». Дома она становилась все более сердитой и раз- дражительной, и у нее были проблемы со сном. Одна из учительниц в школе сказала в присутствии Тары, что «такие люди [то есть военнос- лужащие] вызвали эту войну, они заслуживают смерти». Тара ушла из школы и не возвращалась до конца дня. Она рассказала матери о том, что услышала от учителя, и та сообщила об этом школьным чинов- никам, но директор не поверил сообщению Тары. Он сказал матери, что Таре пора пережить смерть отца и двигаться дальше. Оценки Тары упали со среднего уровня «B» до «СС» и «DС», и ей было все труд- нее сосредоточиться. Она стала часто прогуливать школу. Мать тоже была обеспокоена, потому что Тара ни разу не плакала из‑за смерти отца. Именно это и побудило мать позвонить в местное отделение про- граммы поддержки детей, переживших тяжелую утрату. Специалисты записали Тару в детскую травматологическую программу для оценки ее состояния. При первоначальном обследовании у Тары проявились симптомы ПТСР, связанные со смертью ее отца и тем, как она узнала о его смерти. Она сообщила, что у нее были навязчивые мысли о том, как она узнала о его смерти, сторонилась тех, кто мог напомнить ей, как она узнала о смерти (например, подруги Селы), а также избегала всего, что могло напомнить о смерти (например, школы, где люди могли бы обсуждать смерть ее отца; кладбища; фотографий) и о причине смерти (например, по телевидению часто освещалась война в Ираке). У нее также были симптомы гипервозбуждения, включая гипервизию (например, она по 320 несколько раз проверяла, заперты ли двери на ночь), повторяющиеся приступы раздражительности и плохой сон. Тара и ее мать согласились участвовать в лечении по программе TF‑CBT‑CTG. Тара сказала своему психотерапевту, что она «останется сильной и никогда не будет плакать». Она объяснила, что это часть военной культуры, и она хотела бы быть частью ее сейчас, хотя и не очень мно- го знала о ней, чтобы почтить память своего отца. Терапевт сказала ей, что она уважает ее ценности и постарается помочь ей справиться с причинами, по которым она попала на лечение. Одним из первых вме- шательств психотерапевта было задавание Таре вопросов о военных. Оказалось, что Тара действительно мало что знала о военном деле, поскольку (что характерно для многих детей резервистов, живущих в городских районах) она не участвовала в большинстве аспектов этой культуры до смерти своего отца. Психотерапевт предложил ей вместе узнать кое‑что о военных, что со временем позволило Таре легче пе- реносить воспоминания о военных событиях. Тара смогла определить целый ряд чувств, связанных с различными ситуациями (например, печаль и смущение, если она получала плохую оценку; возбуждение, если ее приглашали на вечеринку). Она разработала план релаксации для засыпания по ночам, который включал в себя прослушивание ее любимой успокаивающей музыки на своем iPod. Тара и ее мать вместе работали над развитием когнитивных навыков совладания со стрес- сом в повседневной жизни – например, в эпизоде с участием директо- ра школы. В ответ на то, что сказал директор школы, первой мыслью Тары было: «Со мной действительно что‑то не так». Это заставило ее почувствовать злость и обиду. Когда она чувствовала себя так, ей было трудно сосредоточиться, или она сдавалась и вообще прогулива- ла школу. Психотерапевт Тары спросил: «Верна ли эта мысль? Разве неразумно все еще чувствовать себя грустным или расстроенным по- сле того, что случилось с вашим отцом?» Тара обдумала это и затем ответила: «Нет». Затем психотерапевт спросил: «Тогда что же является более точной мыслью»? – «Директор школы не понимает, каково это – потерять своего отца, как я». – «А когда ты об этом думаешь, как ты себя чувствуешь?» – спросил ее психотерапевт. – «Я злюсь на него за то, что он сказал, но я не чувствую, что со мной что‑то не так». – «А если ты будешь чувствовать себя так же, как сейчас, как ты будешь 321 себя вести?» – «Я постараюсь изо всех сил не дать ему добраться до меня. Я так просто не сдамся», – сказала Тара. Мать также разработала когнитивные стратегии совладания со стрессом для себя, чтобы изба- виться от бесполезных или неправильных мыслей. После завершения практики Тара согласилась написать рассказ о травме. Она начала с описания своей семьи до отъезда отца в Ирак, включая ее отношения с отцом, а затем описала его командировку, свою связь с ним, пока он был в отъезде, и день, когда она узнала о его смер- ти. Она также включила главу о том, что произошло с тех пор. После завершения повествовательного раздела Тара обработала нефункцио- нальные мысли – например, что она должна была «знать», что он будет убит, и что она должна была предупредить его «не быть героем и не делать рискованных вещей, чтобы спасти жизни других солдат». Ког- да она закончила свое повествование, Тара поделилась им с матерью во время совместных детско‑родительских сессий. Поскольку психотера- певт каждую неделю делился тем, что писала Тара, с матерью (с разре- шения Тары), ее мать была готова и была в состоянии поддержать дочь во время чтения ее истории. Хотя все происходило очень эмоционально, и обе плакали, Тара почувствовала огромное облегчение, когда смогла открыто поговорить о своих чувствах с матерью, и мать похвалила Тару за то, что она смогла сделать это, сказав ей, как гордился бы ею отец. После завершения травмоориентированного компонента Тара была готова была перейти к конкретным действиям, чтобы справиться со скорбью. Она и ее психотерапевт играли в «игру скорби», чтобы на- чать говорить о горе, тяжелой утрате и трауре. Тара плакала во время некоторых частей этой игры, и терапевт спросил, нормально ли пла- кать, когда говорят о ком‑то, кто умер. – «Я боюсь, что если позволю себе начать грустить, то буду плакать и плакать, и никогда не переста- ну». Психотерапевт заверил Тару, что именно так чувствуют себя мно- гие скорбящие люди, даже служащие в армии, и что слезы – это начало исцеления. Тара начала всхлипывать – впервые после смерти отца. По- том она почувствовала себя «усталой и опустошенной, но и немного получше». Психотерапевт предположил, что это может повториться еще много раз и что именно так скорбящие люди испытывают боль от потери того, кого они так сильно любят. На следующем сеансе Тара сообщила, что плакала больше и больше не боялась этого; она пошла 322 к матери, и это помогло ей почувствовать себя лучше. Тара придумала акроним имени своего отца, в котором перечислялись вещи, которых ей не хватало в нем. Когда ее попросили написать письмо отцу о «неза- конченных делах», Тара охотно согласилась. В своем письме она спра- шивала, страдал ли ее отец перед смертью и успел ли он попрощаться с Тарой и ее матерью перед смертью, и говорила ему, что любит его и будет им гордиться. В воображаемом ответном письме от отца Таре го- ворилось, что он не чувствовал никакой боли, что его последние мысли были о Таре, что он очень гордится ею и хочет, чтобы она поступила в колледж, вышла замуж и вела счастливую жизнь. Тара и ее мать собирали некоторые вещи, чтобы сделать альбом па- мяти об отце. Это было не только болезненно, но и весело для Тары, так как она узнала много нового о детстве своего отца и как он ухаживал за матерью, чего раньше не знала. Она написала рассказ, сопровожда- ющий памятные вещи под названием «Свобода никогда не бывает сво- бодной: жизнь и смерть солдата», и представила его в качестве проекта по гражданскому праву в школе. Она получила пятерку за этот проект, который Тара и ее мать рассматривали как искупление предыдущего негативного школьного опыта Тары, связанного со смертью отца. За- тем Тара сделала два рисунка на воздушном шаре, один из которых был привязан к Земле, изображая то, что она могла удержать в руках, а другой – парящий в пространстве, изображал то, что она должна была отпустить. Она перечислила «счастливые воспоминания, картины, мою любовь к нему и то, что он научил меня уважать» среди вещей, которые она все еще могла удержать. Среди вещей, которые нужно было отпу- стить, она изначально указывала «быть с ним, гулять с ним, слышать его голос, обнимать его и гордиться им как солдатом, потому что он – павший солдат». Тара смогла обсудить последний пункт вместе со своим психотерапевтом, чтобы прийти к более ясному пониманию. Ее гордость за отца, который отдал свою жизнь, сражаясь на службе своей стране, была тем, за что она могла и должна была держаться. Когда речь зашла о новых отношениях, Тара сказала: «Я не хочу новых друзей, я просто хочу вернуть своих старых подруг». Тара сказа- ла, что скучает по Селе и винит себя в случившемся; она сомневалась, что Села когда‑нибудь захочет снова подружиться с ней. Тара исполь- зовала технику ролевой игры «лучший друг» («если бы это случилось 323 с Селой и ты была бы ее лучшим другом, что бы ты хотела, чтобы она сделала, чтобы убедить тебя снова стать твоим другом?»). Это помогло ей решиться позвонить Селе и спросить, не согласится ли она выслу- шать рассказ Тары о травме и попытаться помочь ее прежде лучшей подруге понять, почему произошел разрыв. Тара позвонила Селе из кабинета психотерапевта, потому что нервничала из‑за того, что мог- ла услышать в ответ. К ее удивлению, после первоначального заме- шательства Села очень захотела увидеть Тару и услышать ее рассказ. Две девочки встретились, прочитали историю Тары и вместе попла- кали о смерти ее отца. Они быстро возобновили свою дружбу и стали еще ближе, чем когда‑либо. Тара и ее мать встречались, чтобы опреде- лить трудные даты (например, День отца, день рождения ее отца, день рождения Тары и ее матери, годовщина смерти ее отца, День памяти), которые могли бы послужить в будущем напоминанием о травме или горе, и они составили конкретные планы того, как справиться с этими датами оптимальным образом (например, составить план и предвидеть трудности). К концу лечения все симптомы у Тары исчезли. Тара и Села спланировали специальную поминальную службу по отцу Тары с посещением его могилы. Когда ее спросили, что она скажет другим подросткам, чьи близкие погибли, она ответила: «Я сначала думала, что мой отец хотел бы, чтобы я была жесткой. Но я поняла, что для того, чтобы заплакать, нужна смелость. Сколько вы плачете, настолько вы и любили». Обобщения и выводы Дети из семей военных обычно резилентны. На них воздействуют стрессоры, они подвержены травмам и потерям, специфическим для семей военных. Исследования постепенно способствуют расширению знаний о потенциальном риске и защитных факторах для детей воен- нослужащих, у которых развиваются проблемы с психологическим здоровьем. В настоящее время для детей военнослужащих разрабаты- ваются меры вмешательства (и в некоторых случаях оценивается их эффективность), направленные как на повышение устойчивости, так и на удовлетворение особых потребностей детей, потерявших близких и получивших психические травмы. Сохраняются проблемы в плане 324 выявления детей, подвергающихся наибольшему риску развития про- блем, связанных с травмами и потерями, разработки и тестирования оптимальных методов лечения, специфичных для детей военнослужа- щих, оптимального подбора методов лечения в конкретном случае и преодоления многочисленных препятствий на пути предоставления этих методов лечения детям, которые в них нуждаются. Каждая из этих проблем кратко рассматривается ниже. Выявление детей с высоким риском психологической травматизации Как отмечалось выше, большинство детей военнослужащих со- храняют резилентность даже после перенесенных серьезных психиче- ских травм или смерти родителей. В этой главе были перечислены не- сколько факторов риска развития травматических реакций. Поскольку не установлено однозначного соответствия между риском травматиза- ции и развитием соответствующих симптомов и поскольку связанные с травмами психические расстройства, такие как ПТСР и депрессия, обладают значительным риском долгосрочного развития, имеет смысл проводить обследование на предмет проявления этих симптомов у всех детей, чьи родители‑военнослужащие были тяжело ранены или убиты. Кроме того, в связи с влиянием на детей лиц, осуществляющих уход за детьми и работающих с детьми, целесообразно контролировать состояние психологического здоровья остающихся дома и привлека- емых к развертываниям лиц, осуществляющих уход за ребенком, до, во время и после развертываний или в случае смерти одного из роди- телей. Оценка состояния детей и лиц, осуществляющих уход за ними, может проводиться поставщиками первичной медико‑санитарной по- мощи, или школами, или должна быть тщательно скоординирована с использованием ресурсов министерства обороны. Разработка и апробация оптимальных специализированных методов лечения детей военнослужащих Как указывалось, в этом отношении были приняты два альтерна- тивных подхода. Первый заключается в разработке новых программ специально для детей военных (либо специально для нужд этих детей, как в случае с проектом FOCUS, либо адаптированных из гражданских 325 программ для аналогичных групп населения, таких как Лагерь Доброй Скорби TAPS). Второй заключается в том, чтобы начать с модели, ко- торая была разработана и испытана для детей из гражданских семей, и либо использовать ее как есть, либо адаптировать для детей военных (например, TF‑CBT‑CTG). Любой из этих подходов имеет свои преи- мущества и недостатки. И то, и другое требует финансирования, уча- стия членов семей военнослужащих и специалистов по психическому здоровью детей, времени и сотрудничества с военным командованием, а также признания и поддержки таких усилий со стороны военных ве- домств. Оптимально было бы обеспечить координацию между различ- ными видами вооруженных сил, чтобы свести к минимуму дублиро- вание и признать острую нехватку военных специалистов по охране психического здоровья детей. Сочетание методов лечения детей Учитывая нехватку поставщиков услуг по лечению детей и при- знавая существование у многих семей военнослужащих предубежде- ния, связанного с лечением психического состояния, оптимальным яв- ляется предоставление детям необходимого пакета услуг и отсутствие чрезмерного или недостаточного лечения. Некоторые дети лучше все- го справятся с проблемами с помощью программ, основанных на по- вышении резилентности, другие – с помощью групповой поддержки, а третьи – индивидуальной терапии. Определение, какие дети нуждают- ся в том или ином уровне ухода, требует разработки соответствующего алгоритма. В настоящее время предпринимаются усилия по разработке алгоритма для детей, травмированных стихийными бедствиями; воен- ные имеют доступ к разработке аналогичного алгоритма для детей, по- страдавших от травмы и смерти родителей. Преодоление препятствий на пути доступа к услугам Целевая группа министерства обороны по вопросам психическо- го здоровья (2007 г.) четко указала, что существуют многочислен- ные препятствия для семей военнослужащих, пытающихся получить доступ к услугам в области психического здоровья. Эти препятствия 326 особенно обременительны для семей, ищущих специализированные услуги для детей, и могут быть еще более серьезными для детей, чьи родители‑военнослужащие умерли. Поставщики услуг TRICARE все чаще отказываются от детей военных, и лишь немногие специалисты имеют подготовку по моделям лечения, описанным в этой главе. По мере разработки и апробации новых методов лечения для детей воен- нослужащих следует рассмотреть вопрос о том, чтобы потребовать от TRICARE и других военных поставщиков провести обучение их пер- сонала по этим моделям и продемонстрировать компетентность в их применении. Военные заслуживают того, чтобы их страна удовлетво- ряла важные потребности их детей. В случае убытия на развертыва- ние, получения военнослужащими тяжелого ранения или их гибели, некоторые из их детей будут нуждаться в психологической помощи. Для удовлетворения этих потребностей мы обязаны разрабатывать и апробировать соответствующие методы лечения, проводить скрининг и выявлять детей военнослужащих, нуждающихся в помощи, а также предоставлять им соответствующие услуги в области психического здоровья. Источники, на которые ссылаются авторы Galovski, T., & Lyons, J. A. (2004). Psychological sequelae of combat violence: A review of the impact of PTSD on veteran’s family and possible interventions. Aggression and Violent Behavior, 9(5), 477–501. Hobfoll, S. E., Spielberger, C. D., Breznitz, S., Figley, C., Folkman, S., Leper- Green, B., Meichenbaum, D., Milgram, N. A., Sandler, I., Srason, I., & Van der Kolk, B. (1991). War‑related stress: Addressing the stress of war and other traumatic events. American Psychologist, 46(8), 848–855. Lamberg, l. (2004). Military psychiatrists strive to quell soldier’s nightmares of war. JAMA, 292(3), 1539–1540. 327 Кент Д. Дрешер, Марисса Бургойн, Элизабет Касас, Лорен Ловато, Эрика Карран, Илона Пивар и Дэвид У. Фой Г л а в а 13 ГОРЕ, УТРАТА, ЧЕСТЬ И ПАМЯТЬ: ДУХОВНОСТЬ И РАБОТА С ВОЕННОСЛУЖАЩИМИ И ЧЛЕНАМИ ИХ СЕМЕЙ Война – это опыт, который меняет жизнь многих военнослужащих. Как уже говорилось в предыдущих главах, о биологическом и психо- логическом воздействии войны на человека известно много. Цель этой главы – дать общее представление о той роли, которую духовность играет в восстановлении солдата после службы в военное время. Мно- гие ветераны считают переход от развертывания к повседневности серьезным вызовом. Некоторые из них, все еще находясь на действи- тельной службе, вернулись в места постоянной дислокации и вместе со своими семьями, возможно, готовятся к новому развертыванию; другие, находясь в резерве, вернулись домой к семье и карьере толь- ко для того, чтобы обнаружить нехватку ресурсов для удовлетворения своих потребностей. Хотя были созданы новые программы, такие как Программа перехода воинов (Warrior Transition Units) [к мирной жиз- ни], они еще не полностью укомплектованы и не способны полностью удовлетворить текущие потребности. Многие уволенные с военной службы обнаружили длинные очереди на получение медицинских ус- луг в департаменте по делам ветеранов. Цель этой главы состоит в том, чтобы познакомить читателя с тем, каким образом духовность может стать потенциальным ресурсом для преодоления разнообразных утрат и стрессоров, связанных с развертыванием и возвращением домой. Персонал вооруженных сил в боевых условиях часто тесно кон- тактирует с многими видами травматических событий, угрожающих жизни. В дополнение к боям пехоты, которые обычно представляются, когда думаешь о войне в историческом аспекте, в Ираке самой рас- 328 пространенной причиной смерти стали самодельные взрывные устрой- ства. Современные данные свидетельствуют о том, что 63% смертей во время войны в Ираке и Афганистане были вызваны этими устрой- ствами. Травматические переживания запечатлевают сцены ужасной резни и смерти в памяти тех, кто пережил эти события – воспоминания, которые у многих возвращаются в сознание в повторяющихся кошма- рах и через повседневные воспоминания о службе в травмирующей обстановке. Не все выживают после службы в зоне боевых действий, и те, кому это удается, часто несут тяжелое бремя памяти о тех, кто погиб. Боевые потери во время войны – это широкий, многогранный и, вероятно, универсальный опыт. Обычно мы ассоциируем утрату со смертью – особенно со смертью близких нам людей; однако важно признать и другие серьезные формы утраты. Многие выжившие пе- реживают последствия страшных ранений, приводящих к постоянной инвалидности как физической, так и психической. Может произойти потеря отношений с близкими друзьями, когда, возвращаясь домой, военнослужащий лишается поддержки в сплоченности своих подраз- делений, и иногда эта потеря распространяется на интимные отноше- ния с супругами, партнерами, детьми, родителями и другими лицами, поскольку ветеран возвращается «не таким» как был, когда впервые отправился на развертывание. Военнослужащие могут испытывать по- терю собственного «я», когда они обнаруживают, что внутренне изме- нились и не могут воспринимать мир и жить в мире так, как до ухода на войну. Может произойти потеря невинности в результате участия в кровопролитии и воздействия ужасов войны. Вместе с каждой из этих форм утрат приходит целый ряд эмоциональных переживаний – печаль и скорбь, иногда ярость и горечь, а часто, возможно, растерянность и сомнение в том, как лучше всего восстановиться. На протяжении многих лет медицинские работники используют биопсихосоциальную модель как способ понимания взаимосвязанных факторов, связанных с оптимальным физическим и психическим здо- ровьем. В последние годы некоторые теоретики предложили вклю- чить в биопсихосоциальную модель духовность. Для многих людей духовность – важнейшая сфера жизни, которая влияет на повседнев- ность и испытывает влияние повседневного опыта. Это также область, которая часто игнорируется или недооценивается профессиональны- 329 ми медиками отчасти из‑за различий точек зрения медработников и пациентов, а также из‑за отсутствия подготовки медицинских работ- ников в этой области; однако все большее число исследований сви- детельствует, что духовность и религиозность весьма актуальны для поддержки персонала вооруженных сил, возвращающегося из зоны военных действий. Определения религиозности и духовности Для целей этой главы мы определяем религию как систему верова- ний, ценностей, ритуалов и практик, разделяемых социальным сообще- ством как средство переживания и установления связи со священным или божественным. И мы в широком смысле определяем духовность как индивидуальное понимание, переживание и связь с тем, что выхо- дит за пределы нашего «я». Объектом такого понимания, переживания и связи может быть Бог, или природа, или высшая сила, или что‑то еще, имеющее отношение к человеку и важное для конкретного ин- дивида. Духовность человека может быть реализована в религиозном контексте, или же она может быть совершенно отдельной и отличной от религии любого рода. Однако в большинстве случаев религия мо- жет быть понята как духовное по своей природе, причем духовность служит более общим способом описания опыта. Кеннет Паргамент (1997) предложил краткое, но мощное определение религии как «поис- ка значимости в отношениях, связанных со священным». Другие опре- деляли духовность как «многомерное пространство, в котором может находиться каждый» (Larson, Swyers, & McCullough, 1997). В обзоре Миллера и Торесена (1997) приводится ряд полезных определений ре- лигиозности и духовности. Авторы обращают особое внимание на ин- дивидуальную и корпоративную природу этих двух терминов. С точки зрения психического здоровья оба эти конструкта могут быть концеп- туализированы как практики, убеждения и переживания. В первом разделе этой главы мы даем обзор исследований, ох- ватывающих области духовности, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), травматического ущерба от тяжелой утраты, ущерба от физической инвалидности, включая черепно‑мозговую травму (ЧМТ) и травму спинного мозга (ТСМ). Во втором разделе мы 330 описываем траектории, по которым может развиваться корректировка [психического состояния] после развертывания, выявляем некоторые специфические риски службы в боевых условиях и пытаемся вырабо- тать предложения для медицинских работников и семей военных по тому, как духовность может быть включена в процесс восстановления после многочисленных и разнообразных утрат, понесенных военнос- лужащими в военное время. Прежде чем перейти к резюме исследований, посвященных ду- ховности, травме, инвалидности и скорби, следует сделать несколько замечаний. Во‑первых, существует нехватка исследований в области психического здоровья и медицинских журналов, изучающих роль духовности. Исследования, проведенные в 1980‑х и начале 1990‑х го- дов, показали, что только от 1 до 3% опубликованных журнальных статей по психологии, психиатрии и медицине касались духовности. Кроме того, в рамках этого небольшого процента статей во многих из них читатель сталкиваются с проблемой использования «доморощен- ных», часто не проверенных показателей измерения духовности. Это приводит к появлению большого количества литературы, из которой трудно воспроизвести полученные результаты из‑за отсутствия общих для всех исследований показателей. В 1998 году Национальный ин- ститут здравоохранения создал рабочую группу и поставил перед ней задачу прийти к консенсусу относительно наилучших способов изме- рения различных аспектов духовности при исследовании здоровья. В итоговом документе описываются 12 различных областей духовно- сти, потенциально полезных для измерения, и даются рекомендации по составлению длинных и коротких версий шкал в каждой обла- сти. Обзор литературы о травме и духовности указывает на наличие двух траекторий взаимодействия с духовным опытом в контексте травматического переживания. Во‑первых, существует разнородная поддержка основной гипотезы, свидетельствующей, что здоровая духовность связана с несколькими положительными исходами после получения травмы. Однако есть также некоторые признаки того, что травматические переживания могут переключить духовные убежде- ния, поведение и мировоззрение человека в непродуктивных направ- лениях, негативные оценки веры иногда бывали вызваны ухудшени- ем здоровья. 331 Травматические переживания, ПТСР и духовность Чтобы лучше понять связь между травматическими переживания- ми и духовностью, был проведен обзор литературы с использованием нескольких компьютерных баз данных (PsychInfo, Proquest, Medline, Pilots, Academic Search Elite) для выявления исследований, удовлетво- ряющих критериям поиска, имеющим отношение к конструктам ду- ховности, религии и травмы. С целью обеспечения точных в научном смысле результатов рассматривались только эмпирические исследова- ния с участием 30 или более человек; 55 исследований соответство- вали этим критериям, они охватывали изучение широкого спектра травматических переживаний. Участники исследований подвергались физическому и сексуальному насилию в детстве или будучи взрослы- ми, получали травмы, связанные с боевыми действиями, воздействием факторов войны, террористическими атаками, стихийными бедстви- ями, неожиданной/насильственной смертью члена семьи и опасными для жизни заболеваниями. Часть этой литературы посвящена изуче- нию взаимосвязи между воздействием травм, духовностью и каче- ством жизни. Эти исследования в целом показывают, что духовность связана с повышением качества жизни, улучшением общего психиче- ского здоровья и снижением психопатологии среди конкретных групп населения, испытавших травматические переживания. В двух исследо- ваниях департамента по делам ветеранов духовность ассоциируется с повышением качества жизни и снижением психопатологии в группах ветеранов, подвергшихся сексуальному посягательству и сексуально- му насилию. Оценки по показателям общего психического здоровья положительно коррелировали с религиозностью женщин‑ветеранов с сексуальным насилием в анамнезе и без него. Сообщалось о более частом посещении религиозных обрядов мужчинами‑ветеранами, ис- пытавшими в прошлом сексуальное насилие. Кроме того, одобрение религиозных убеждений как источника силы и душевного комфорта соотносилось с более низким уровнем депрессии среди мужчин‑вете- ранов. Результаты исследования, не относящегося к ветеранам, пока- зывают, что афроамериканки – жертвы сексуального насилия, сосре- доточившиеся после изнасилования на духовном росте, были более 332 склонны к восстановлению прежнего уровня психологического бла- гополучия, в то время как те, кто не стремился расти духовно, оста- лись на сниженном уровне. Изучение специфических типов духовного совладания и их связи с тяжестью переживаний показывает, что сре- ди взрослых мужчин и женщин, переживших жестокое обращение в детстве, негативное духовное совладание (оценка Бога как карающего, гнев на Бога) соотносится с большим страданием, в то время как по- зитивное духовное совладание (установки и поведение, обогащающие духовный опыт) соотносится с уменьшением страданий. Более высо- кие уровни духовности соответствовали меньшему количеству заре- гистрированных симптомов расстройства пищевого поведения среди женщин, переживших сексуальное насилие, а более высокое духовное благополучие соответствовало более низкой психопатологии. Литература, изучающая духовность в контексте угрожающих жизни заболеваний, иллюстрирует различные точки зрения относи- тельно духовности. В большинстве исследований духовность ассоци- ируется с повышением качества жизни, удовлетворенности жизнью и психического здоровья больных раком. Среди больных раком духов- ное благополучие и сила духовных убеждений были связаны с улуч- шением качества жизни. Духовность была связана со способностью наслаждаться жизнью, испытывая симптомы болезни; религиозные убеждения, активность и взаимоотношения были связаны со счасть- ем, удовлетворенностью жизнью и более низкими уровнями боли, а более стойкие надежды и более низкий уровень негативного настро- ения были отмечены у людей с высоким духовным, религиозным и экзистенциальным благополучием. Религиозные и экзистенциальные убеждения также были связаны с более высокими уровнями семей- ной и социальной адаптации, психологического здоровья. Кроме того, духовное благополучие было связано с меньшей тревожностью по поводу своего состояния; однако было обнаружено, что религи- озное благополучие не связано с более низким уровнем личностной тревожности, и в одном исследовании не было обнаружено никакой связи между религиозным совладанием и качеством жизни и физио- логическим влиянием рака. Некоторые исследования показали, что культурные факторы могут влиять на связь между духовностью и показателями здоровья 333 среди выживших после рака молочной железы. В то время как вну- тренняя религиозность (приверженность религии ради нее самой) в большей степени определяла показатели надежды и духовного бла- гополучия у кавказских женщин, ни один тип религиозности не был более заметен в выраженности надежды и духовного благополучия среди испаноязычных женщин. У долго болевших раком пациентов повышение качества жизни было связано с позитивными духовными изменениями, а также с надеждой и целеустремленностью. К тому же, более вероятно, что женщины с позитивным философским или духовным взглядом на жизнь, пережившие рак в течение продолжи- тельной болезни, имели здоровые привычки и поддерживали других, что приводило к позитивным психологическим состояниям и удов- летворенности жизнью. Несмотря на то, что результаты исследований духовности и здо- ровья пациентов с положительным результатом на вирус иммуноде- фицита человека (ВИЧ) и пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) неоднозначны, большинство исследований показывают, что духовность связана с повышением качества жизни и удовлетворенности жизнью. Среди людей, инфицированных ВИЧ или больных СПИДом, духовность или религиозность были связаны с улучшением качества жизни. Духовное благополучие было связано со способностью наслаждаться жизнью, испытывая симптомы болез- ни, религиозность была связана со здоровьем и функционированием людей с ВИЧ, а религиозное совладание было связано с более низкими уровнями депрессии. В дополнение к сказанному, в одном исследо- вании не было обнаружено связи между религиозным совладанием и качеством жизни у преимущественно афроамериканских женщин, ин- фицированных ВИЧ. Связь между духовностью и благополучием среди неизлечимо больных пациентов в настоящее время не очень хорошо изучена. В то время как некоторые исследования показывают, что более высокая ре- лигиозность в большей степени связана с женским полом и тяжестью болезни, чем с благополучием среди неизлечимо больных взрослых, другие исследования указывают на связь между духовностью и бла- гополучием среди неизлечимо больных госпитализированных пациен- тов. Лечебные учреждения могут помочь пациентам в удовлетворении 334 их духовных потребностей путем организации визитов духовенства, оказания помощи в посещении часовен, содействия в создании ду- ховно‑дружественных условий и будучи открытыми для обсуждения вопросов, связанных с духовностью пациентов. Было также показа- но, что после террористических атак 11 сентября 2001 года духовный смысл и более сильная вера у студентов в сочетании с более высоким уровнем образования находятся в обратном отношении с депрессией и тревогой. Духовность как защитный фактор и способ совладания Духовность выполняет несколько функций по отношению к трав- матическим переживаниям. Во‑первых, это может быть защитный фак- тор, помогающий смягчить последствия травматического опыта, что может привести к улучшению психического здоровья, или повышен- ная резилентность к комплексному ПТСР. В качестве средства совла- дания с травмой духовность, возможно, может порождать надежду, что приводит к большему чувству благополучия. Во‑вторых, духовность может быть использована как метод преодоления травматических со- бытий, помогая индивиду приписать травме смысл, почувствовать себя понятым или предоставить средства для привлечения дополнительной социальной поддержки. В процессе исследования ряда групп травми- рованных людей было обнаружено, что позитивное религиозное совла- дание положительно связано с повышением психического здоровья, а негативное духовное совладание связано с ухудшением психического здоровья. В целом было показано, что люди из различных религиозных конфессий используют свои религиозные и духовные убеждения для позитивного преодоления травматических событий; однако отдельные особенности частной религиозной точки зрения все еще могут неодно- значно определять ее полезность в качестве механизма преодоления стресса. Например, было показано, что религия сама служит скорее стрессором, чем буфером от стресса для женщин‑католичек с раком молочной железы и женщин, переживших инцест в консервативных христианских семьях. Вместе взятые эти данные свидетельствуют, что духовность мо- жет оказывать положительное воздействие на травмированного че- 335 ловека, повышая качество его жизни, выступая в качестве защитного фактора от неблагоприятных реакций на травму и помогая в качестве механизма совладания с травматическим событием. Травма, однако, может оказывать влияние на саму духовность и может либо усиливать, либо ослаблять ее как позитивный механизм преодоления травмы. Воз- действие травмы может повлиять на духовность человека двумя спо- собами. С одной стороны, травма может усилить опору на религию и укрепить духовные практики, и, наоборот, она может ослабить рели- гиозную практику и привести к негативному сдвигу в представлениях индивида о благости Бога и смысле жизни. Положительные аспекты переживания травмы (включая духов- ность) часто называют посттравматическим ростом или ростом со- стязательности. Перед лицом травмы люди могут демонстрировать рост своих духовных и религиозных практик и верований. В исследо- вании, проведенном вскоре после терактов 11 сентября, 90% респон- дентов сообщили, что «обращение к молитве, религии или духовным чувствам» является для них способом совладания (Schuster et al., 2001). Исследования медицинских пациентов показали рост духовности пе- ред лицом угрожающих жизни заболеваний, причем пациенты демон- стрируют увеличение частоты молитв, посещения церкви и духовной веры и демонстрируют больший религиозный и духовный рост, чем здоровые люди. Духовный рост также был отмечен у бывших заклю- ченных, которые подвергались пыткам; однако было также обнаруже- но, что дополнительные факторы резилентности, такие как безопасная привязанность у взрослых, позитивная принадлежность к окружаю- щим и сила личности, были связаны с посттравматическим ростом в этой популяции. С другой стороны, многие люди, пережившие травму, настолько изменились после переживаний, что сообщают о «потере веры» и отво- рачиваются от своих прежних религиозных практик. Недавнее иссле- дование ветеранов показало, что некоторые виды переживаний в зоне боевых действий были связаны с потерей веры в настоящее, а потеря веры, в свою очередь, была обусловлена более широким использовани- ем услуг служб психологической помощи департамента по делам вете- ранов. Опрос, проведенный среди ветеранов Вьетнама, проходивших стационарное лечение от ПТСР, показал, что почти 60% опрошенных 336 сообщили об «отказе от своей религиозной веры в зоне военных дей- ствий», а почти 80% – о «трудностях согласования пережитого в зоне военных действий с их религиозной верой» (Drescher & Foy, 1995). Грин и др. (1988) сообщили, что ветераны испытывают трудности в из- влечении смысла из своего военного опыта. У тех ветеранов, которые стали жертвами военной сексуальной травмы, также были обнаружены более низкие уровни веры и духовной практики. Кроме того, травматические переживания могут вызвать у людей негативное восприятие Бога как гневного и неодобряющего. Для тех, кто пережил сексуальное насилие в детстве, это особенно верно, по- скольку они сообщают о более негативистских убеждениях о Боге и снижении духовного участия и практики, чем те, кто не подвергался насилию. Эти негативные оценки включают в себя то, что называется негативным религиозным совладанием, они были связаны с более тя- желым ПТСР и депрессией в популяции обращающихся за лечением ветеранов боевых действий. Получило хорошую эмпирическую поддержку предположение, что духовность связана с улучшением качества жизни людей, пере- живших травму, а также что она может быть полезным методом прео- доления этих переживаний; однако сами травматические переживания могут существенно влиять на духовность как в позитивном, так и в негативном направлении. Если духовность снижается из‑за травмы, то этот важный инструмент совладания может перестать быть доступен человеку, чье качество жизни и психическое здоровье могут быть дис- кредитированы. Однако имеется ряд ограничений, поскольку опреде- ления духовности и религии в различных современных исследованиях противоречивы, что ставит под вопрос, измеряется ли именно данный конструкт. Существуют также серьезные проблемы, связанные с вы- бором показателей. Данные проблемы ограничивают сопоставимость результатов различных исследований и уменьшают статистическую способность выявлять значимые результаты. Очень немногие иссле- дования посвящены именно ветеранской популяции. Специфические особенности воздействия боевых травм могут по‑разному влиять на духовность, поэтому в этой области необходимо проводить дополни- тельные исследования. 337 Травматическая утрата, инвалидность и духовность Смерть – неотъемлемый элемент войны, и большинство участни- ков войны прямо или косвенно соприкасаются с ней. Исследование солдат и морских пехотинцев, предпринятое после начальной фазы войны в Ираке и Афганистане, показало, что 92% военнослужащих сообщили о личном знакомстве с кем‑то серьезно раненным или уби- тым, 75% сообщили о том, что видели мертвые тела, а 42% сообщили о том, что во время службы им приходилось иметь дело с человечески- ми останками. Потеря тех, к кому привязан, – это, пожалуй, одно из самых болезненных человеческих переживаний. Страдание от утраты на самом деле может быть биологически запрограммировано для на- шего вида. Переживание чувства горя и утраты является нормальным, когда со смертью сталкиваются в зоне боевых действий, но некоторые люди испытывают эти чувства достаточно долго. В последние годы в области психического здоровья было проведено много теоретиче- ских дискуссий о горе. В течение последнего десятилетия или около этого исследователи установили, что предсказуемая картина проблем возникает у тех, кто не может оправиться от потери, особенно потери, обусловленной воздействием травматических средств. Вначале это на- зывалось травматическим горем, а затем осложненной скорбью, когда было признано, что люди, не подвергавшиеся травмирующим событи- ям, также испытывали трудности с восстановлением. Совсем недавно специалисты из области психического здоровья начали склоняться к распознаванию расстройства, называемого длительным расстрой- ством от скорби. Пивар и Филд (2004) обсуждают отличающиеся от ПТСР уникальные паттерны травматической вины ветеранов Вьетна- ма, претерпеваемой без специального лечения скорби. Еще одним аспектом бремени утрат, которое несут возвращающи- еся военнослужащие, является необходимость справляться с травмами и инвалидностью. Недавний доклад Конгрессу иллюстрирует масшта- бы этого несчастья. По состоянию на август 2007 года из Ирака была проведена медицинская эвакуация 36 471 человека. Причины, по кото- рым была проведена медицинская эвакуация, включали боевые травмы (22,4%), небоевые травмы (20,5%) и болезни (57,2%). Серьезные ране- ния, сопровождавшиеся ампутациями конечностей, на поле боя полу- 338 чили 1005 человек и 3294 человека получили травматические повреж- дения мозга (ТПМ). На долю взрывных устройств приходилось 48,6% случаев ампутации и 69% случаев ТПМ; 16% ампутированных лиц по- теряли несколько конечностей. Кроме того, персонал вооруженных сил получает травмы спинного мозга (94 человека), травмы, приводящие к слепоте (48 человек; на долю боевых травм глаз приходится 15,8% ме- дицинских эвакуаций) и тяжелые ожоги (598 человек) (Carlock, 2007). Другие оценки количества ТПМ предполагают, что фактические циф- ры могут значительно превышать цифры, сообщаемые министерством обороны. Травматическое повреждение мозга считалось характерной травмой у тех, кто участвовал в боевых действиях в рамках операции «Иракская свобода»/«Несокрушимая свобода» (OIF/OEF). Данные предыдущих войн свидетельствуют, что примерно 20% раненых воен- нослужащих имели первичные или сопутствующие травмы головы, а показатели ТПМ в OIF/OEF, как полагают, еще выше. В недавней статье (Ahlstrom, 2007) был выявлен ряд категорий утрат, которые испытывают люди, ставшие инвалидами из‑за хрони- ческих заболеваний. Большинство из них применимо к инвалидам, получившим травму в зоне боевых действий. Выявленные типы утрат включают: • потерю телесных функций, • потерю социальных и межличностных отношений, • потерю автономной жизни, • потерю воображаемой жизни, • потерю социальных ролей, • потерю рода деятельности, • потерю идентичности и • потерю возвышающих эмоций. Хьюсон (1997, с. 1134) хорошо резюмировал эту точку зрения: «И тяжелая утрата, и потеря способности могут быть концептуализирова- ны как события, которые часто оцениваются индивидом как стрессо- вые. Степень и характер стресса зависят от таких факторов, как лич- ностный смысл, контекст и доступные ресурсы совладания. Вместо того, чтобы концептуализировать реакцию на утрату как паттерн огор- чения, ответные реакции человека на стресс, который он может раци- онально оценить, можно рассматривать как копинг‑стратегии (эмоци- 339 онально‑ориентированные и проблемно‑ориентированные), которые пытаются управлять велениями, диктуемые стрессом». Учитывая длительное влияние боевых повреждений и инвалидно- сти на жизнь возвращающихся ветеранов и членов их семей, а также потенциальную роль, которую духовность может играть в восстанов- лении качества жизни, пусть и не в полной мере, обобщим небольшой объем литературы, посвященной травматической утрате, инвалид- ности и духовности. Следует признать, что очень немногие научные исследования в этих областях были посвящены изучению проблем ветеранов вооруженных сил. Следует проявлять осторожность при попытках обобщения результатов исследований от одной популяции к другой. Литература, рассматриваемая в этом разделе, посвящена специализированным исследованиям, изучающим воздействие на пси- хику человека тяжелой утраты вследствие травматической смерти, ТПМ, повреждения спинного мозга (ПСМ) и общей инвалидности. В реабилитационных учреждениях проводится много исследований, со- держащих данные об инвалидах. Несколько компьютерных баз данных были использованы для поиска соответствующей литературы по этим типам потерь и духовности. Было выявлено пятнадцать исследований по духовности, которые изучали людей, переживших внезапную утра- ту после травматических событий; недавно был опубликован всеобъ- емлющий обзор всех исследований по утрате и духовности. В области инвалидности был проведен 1 обзор литературы и изучено 34 иссле- дования, посвященных лицам, страдающим ревматоидным артритом, рассеянным склерозом, ампутацией, черепно‑мозговой травмой, трав- мой спинного мозга, инсультом, раком, трансплантацией органов, ле- гочными заболеваниями, общей слабостью и неврологическими син- дромами. Из‑за нехватки исследований по ТПМ подверглись изучению как количественные, так и качественные исследования с любым количе- ством участников. Обзор выявил шесть количественных исследований и одно качественное исследование. Не было найдено ни одной статьи, в которой изучались бы ТПМ, приобретенные в ходе боевых действий; скорее всего, большинство участников страдали от ТПМ, вызванных автомобильными катастрофами или инсультом. В двух исследованиях были отобраны пациенты, проходящие реабилитацию в стационаре, а 340 в остальных – пациенты с ТПМ, проживающие в общине. Участники представляли оба пола с широким возрастным диапазоном (от 16 до 65 лет) и с продолжительностью инвалидности от полутора до 11,5 лет. В 2000 году Управление здравоохранения ветеранов сообщило о 19 238 пациентах с травмами спинного мозга; 51% травм были полу- чены на службе. Травма спинного мозга у ветеранов является распро- страненным заболеванием высокого риска возникновения. Критерии отбора исследований включали все количественные и качественные исследования, с любым размером выборки, которые изучали связь между травмой спинного мозга и духовностью. Из 18 исследований, признанных удовлетворяющими критериям, 12 исследований были количественными, 5 – качественными, а в 1 исследовании использо- вались смешанные методы. В основном в исследованиях были пред- ставлены популяции, состоящие из взрослых кавказских мужчин и женщин, лечившихся стационарно, амбулаторно и находившихся на домашнем лечении. Возраст в отобранных популяциях широко варьи- ровался на протяжении периода зрелого возраста, время, прошедшее после травмы, варьировалось от 0 до более чем 10 лет, а уровень трав- матизма в целом варьировался и в пределах одного исследования, и между исследованиями, включая лиц с параплегией1 и квадриплегией/ тетраплегией2. Наконец, был проведен обзор, посвященный теме «общая инва- лидность». Под этим мы понимаем исследования, в которых пред- ставлены участники с самыми разнообразными физическими огра- ничениями. Было обнаружено восемь количественных исследований, одно исследование использовавшее смешанные методы и один обзор литературы, которые удовлетворяли вышеуказанным критериям. Из девяти проведенных исследований пять были продольными, а четы- ре – поперечными. Исследования были в основном когортными, ис- пользовавшими выборки, набранные в хосписах, амбулаторных уч- 1 Параплегия – односторонний паралич, зависящий от поражения нервных узлов одной половины. головного мозга. 2 Квадриплегия – частичный либо полный паралич всех четырех конечностей. Тетраплегия – полный или частичный паралич верхних и нижних конечностей, чаще всего вызванный травмой спинного мозга с 1 по 8 уровень шейных позвон- ков. 341 реждениях, амбулаторно‑поликлинических учреждениях, частных и государственных учреждениях домашнего лечения и реабилитацион- ных центрах. В то время как семь из девяти источников изучали людей с широким спектром инвалидности, включая ампутацию, травму спин- ного мозга, черепно‑мозговую травму, инсульт, рак, трансплантацию органов, легочные заболевания, общую слабость и неврологические синдромы, два исследования были сосредоточены на конкретных фор- мах инвалидности, ограничившись участниками, которые обращались за лечением ревматоидного артрита, а также лицами, у которых был диагностирован рассеянный склероз. Три исследования были сосредо- точены исключительно на пожилых людях, и для трех исследований были отобраны выборки, состоявшие преимущественно из женщин. В нескольких исследованиях участвовали преимущественно выходцы с Кавказа, которые называли себя христианами, протестантами или ри- мо‑католиками. Духовность у переживших тяжелую утрату и инвалидов Среди людей с различными формами инвалидности и болезнен- ными состояниями, включая ПСМ, большинство считали Бога, веру или религию значимыми в своей жизни. Этими людьми вера опреде- лялась как средство преодоления и противодействия негативным чув- ствам; как общая форма помощи; как проводник силы, выносливости и взаимосвязанности; и как источник чувства общности. Большинство людей с ПСМ указали на наличие духовных убеждений или участие в каком‑либо типе религиозной практики, включая экзистенциаль- ное, религиозное или неконкретное духовное совладание, умеренное или более высокой интенсивности. Среди людей, переживших поте- рю близкого человека в результате убийства, наличие религиозной веры соотносилось с меньшим количеством обращений за лечением, а скорбь и страдания были ниже, чем у тех, кто не обращался за лечени- ем. Среди людей, которые прожили с ПСМ более 20 лет, большинство указали на наличие сильной веры, которая обеспечивает личностное общение с Богом и помогает им справиться с инвалидностью. В иссле- довании, посвященном изучению неизлечимо больных людей, было продемонстрировано, что подавляющее большинство этой популяции 342 имеют сильную духовную связь. Исследования, более пристально изу- чающие эту духовную связь, показывают, что люди, столкнувшиеся с неизлечимой болезнью, чувствуют, что у них есть личные отношения с Высшей Силой, и часто полагают, что они зависят от этой Высшей Силы. Точно так же исследования показывают, что вера является важ- ной частью жизни для большинства людей, страдающих той или иной формой инвалидности. Поддержание той или иной формы духовной или религиозной связи дает людям с ампутированными конечностя- ми ряд физических и психологических преимуществ. Более конкретно, исследования показывают, что религиозные люди с ампутированны- ми конечностями, испытывают большее социальное, функциональное, физическое и эмоциональное благополучие, чем их нерелигиозные то- варищи по несчастью. Приспосабливание к инвалидности Что касается физической и психологической адаптации, то роль духовности как потенциального посредника в этой адаптации пред- ставляется неопределенной. Мадьяр‑Рассел (2005), например, предпо- лагает, что позитивное и негативное религиозное совладание действу- ет как значительный частный медиатор, таким образом, духовность связывается с оценкой успешности психологической адаптацией после травмы. Подобным образом, результаты исследований показывают, что инвалиды, имеющие ограниченную зависимость от духовного бла- гополучия, часто находятся на более низких уровнях психологической адаптации к своему физическому состоянию. Однако результаты дру- гой работы не смогли подтвердить идею, что духовность облегчает фи- зическую или психологическую адаптацию страдающих до изнурения. Религиозные оценки, связанные с инвалидностью Исследования показали, что многие люди обычно приписывают положительный религиозный смысл отталкивающим физическим со- бытиям; например, значительная часть тех, кто сталкивается с непри- ятными событиями, таким как ампутация или авария транспортного средства, сообщают о вере в потерю или разрушение освященного 343 предмета. Если проследить, как изменялись по времени духовные оцен- ки, сделанные лицами с ограниченными физическими возможностями, окажется, что чувство утраты освященного предмета наиболее сильно сразу после наступления инвалидности; однако оно значительно осла- бляется, когда пациент выписывается из реабилитационного центра. Одна из гипотез, объясняющих, почему восприятие пациентами утра- ты освященного предмета является наиболее сильным при поступле- нии на реабилитацию, заключается в том, что они могут испытывать тревогу и неуверенность при своих физических ограничениях, а так- же в вероятности выздоровления. Таким образом, к моменту выписки из реабилитационного центра инвалиды могут чувствовать себя более здоровыми, сильными и уверенными в своей способности функциони- ровать с большей независимостью. Духовность как социальная поддержка В качестве социального преимущества духовности можно отме- тить, что инвалиды, занимающиеся религиозными практиками, более часто взаимодействуют с друзьями, а также более часто соблюдают праздники. Среди родителей, переживших смерть ребенка от синдрома внезапной детской смерти (СВДС), посещение церкви было связано с улучшением психологического состояния за счет увеличения значимо- сти социальной поддержки. Для вдов, потерявших своих мужей после аварии на шахте, вовлеченность в религиозное сообщество соотно- силась с улучшением качества жизни, а напряженность религиозной жизни – с повышением уровня счастья. В выборке, состоящей преи- мущественно из женщин и афроамериканцев, переживших убийство близких, религиозная поддержка совладания связывалась с более низ- ким уровнем страдания, но не ПТСР, в то время как религиозная моль- ба и роптание на Бога обуславливали более тяжелую ПТСР. Поттер и Заусневски (2000) обнаружили, что социальное воздействие состояния инвалидности служит значимым и независимым предиктором уровня духовности индивида. Исследования показывают, что посещение ре- лигиозных служб для людей с ограниченными возможностями выпол- няет более важную социальную, а не религиозную функцию. 344 Духовность по отношению к смыслу и предназначению В контексте ТПМ духовность часто определяется как ощущение собственного предназначения и вклада в личные взаимоотношения. Люди, возвращающиеся к работе после ТПМ, особенно те, кто испыты- вает трудности, сообщают о возросшем чувстве личностного смысла, указывая, что достижение триумфа, после прохождения через невзго- ды, может породить возрастание ощущения собственного предназна- чения. Люди с ТПМ также сообщают о возрастании этого ощущения вследствие околосмертного опыта травматических событий, предпо- лагающего более глубокое осознание себя как смертного и ограни- ченного [обстоятельствами] человека. Среди родителей, потерявших ребенка в результате несчастного случая или насилия, религиозное совладание было связано с обретением смысла, а через смысл – с улуч- шением здоровья и взаимоотношений. Аналогично, положительная значимая связь между религиозными убеждениями и наличием жиз- ненной цели и смысла была обнаружена у людей с ПСМ. Кроме того, было также отмечено возрастание ощущения предназначения в жизни и жизненных событиях после инвалидности или ухудшения здоровья. Люди, считающие, что их инвалидность имеет определенную цель, с большей вероятностью приписывают ее Богу. Изменения в духовности после наступления инвалидности Среди лиц с ТПМ или с другой инвалидностью или болезненным состоянием, большинство указывает на изменение в духовности после инвалидизации или ухудшения состояния здоровья. Почти половина людей, переживших ПСМ или иную форму инвалидности, сообщили об укреплении своей веры, другие восприняли свою инвалидность как препятствие для своей веры, а меньшинство указало на отсутствие из- менений в вере после травмы. Исследования ТПМ и духовности про- демонстрировали эти расходящиеся духовные пути. Халлетт, Застер, Маурер и Кэш (1994) обнаружили, что более половины участников их исследования упомянули о не изменившемся у них после ТПМ чув- стве религиозной сопричастности, но в то же время 21,4% указали на возрастание этого чувства. Качественное исследование, проведенное 345 Макколл и др. (2000), обнаружило, что в группе людей с ТПМ после получения травмы наблюдалось как повышение, так и понижение уровня духовности. У лиц с ПСМ и другими нарушениями или болез- ненными состояниями после наступления инвалидности отмечалось как увеличение, так и уменьшение интенсивности религиозных прак- тик, таких как молитва и посещение церкви, а также духовных оценок, включая осознание инвалидности как утраты святости1 и осквернения. Потеря святости относится к восприятию утраты считавшегося свя- щенным предмета (например, человеческого органа или конечности), тогда как осквернение относится к воспринимаемому надругательству над таким предметом. Среди некоторых людей с ПСМ или ТПМ ду- ховные изменения включали повышение самосознания и самооценки, рост осознания собственной уязвимости и смертности. Удовлетворенность жизнью и качество жизни В недавних исследованиях было показано, что в группах пациен- тов, находящихся на реабилитации, духовность также связана с большей удовлетворенностью жизнью и качеством жизни. Кроме того, те инвали- ды, выбирающие негативные религиозные методы совладания, по‑види- мому, испытывают большие трудности с возвращением к повседневной жизни. В нескольких выборках людей с ТПМ было показано, что духов- ность или религиозность находятся в обратной зависимости с депрес- сией, страхом и тревогой. И наоборот, было обнаружено, что религиоз- ность или духовность положительно связаны со счастьем, ощущением сопричастности и повышенным качеством жизни. Духовность была связана с повышением качества жизни и удовлетворенности жизнью у людей с ПСМ и другими нарушениями или болезненными состояниями. Среди людей с ПСМ или другой формой инвалидности или болезнен- ного состояния недуховное благополучие коррелирует с более низкой удовлетворенностью жизнью, качеством жизни и общим здоровьем, чем у людей с религиозными или экзистенциальными убеждениями. В дру- 1 Потеря святости (sacred loss) – когнитивная оценка события, связанного с утратой или нарушением чего‑то, обладающего священными качествами или вос- принимаемого как проявление Бога. Очевидно, такая позиция исходит из убежде- ния верующего, что тело человека – храм Божий. 346 гих исследованиях отмечалось, что экзистенциальная духовность обыч- но коррелировала с более высоким качеством жизни, удовлетворенно- стью жизнью и общим здоровьем, чем религиозная духовность. Духовность и ее влияние на физическое или психическое здоровье Исследования показывают, что многие инвалиды считают, что их духовное здоровье положительно влияет на здоровье физическое. Было продемонстрировано, участие в религиозных практиках оказы- вает долгосрочное воздействие на здоровье и благополучие, что при- водит к улучшению функционирования инвалидов. Исследования в сфере психологии показывают, что инвалиды, участвующие в религи- озной деятельности, испытывают повышенный уровень оптимизма и больший позитивный аффект; однако связь между духовностью и уча- стием в религиозных практиках и депрессивными симптомами недо- статочно изучена. Некоторые исследования показали, что низкий уро- вень духовности является предиктором тяжести депрессии, но другие исследования не обнаружили у инвалидов никакой связи между этими параметрами. Наконец, несколько выборок людей с ТПМ показали об- ратные связи между духовностью и депрессией, страхом и тревогой. Посттравматический или состязательный рост В литературе высказывается предположение, что посттравматиче- ский рост после ТПМ увеличивается с течением времени. Исследова- ние, сравнивающее тех, кто недавно получил травму, с теми, кто жил с этой травмой в течение некоторого времени, обнаружило большую степень посттравматического роста в последней группе. Еще большее значение имеет лонгитюдное исследование Мадьяра‑Рассела (2005), которое выявило увеличение посттравматического роста с течением времени. В дополнение к духовности были выявлены и другие факто- ры, оказывающие большое влияние на исцеление людей с ТПМ. Со- циальная поддержка, по‑видимому, является наиболее влиятельным элементом восстановления психического здоровья после ТПМ, наряду с позитивным аффектом, чувством самоэффективности, надеждой, ин- теграцией в сообщество и повышением продуктивности деятельности, 347 либо как результат возвращения на рабочее место, либо как возобнов- ление исполнения значимых ролей. Духовность как форма совладания Среди некоторых людей с ПСМ или другими ограниченными воз- можностями или болезненными состояниями духовность рассматрива- лась как механизм совладания, который помогал выжившим сохранять надежду и позитивную перспективу, быть благодарными за то, что они имели, и ослаблять контроль, а также противодействовать сомнениям. Согласно представлениям социальных работников и специалистов, ра- ботающих с людьми с ПСМ, последними используются две основные стратегии совладания: опора на связь с семьей и религию или духов- ность. Почти половина участников опроса указала что они прибегали к религии или духовности, чтобы справиться со своими переживаниями, по крайней мере иногда; однако некоторые люди с ПСМ указали, что духовность не вносит существенного вклада в воспринимаемую ими способность справляться [с проблемами], и было также обнаружено, что духовность ветеранов с ПТСР соотносима с духовностью граждан- ских лиц с ПСМ. Для людей, адаптирующихся после потери ребенка в результате несчастного случая или насилия, религиозное совладание за 4 месяца было связано с большим принятием [этого события] и, через принятие, с меньшим общим чувством страдания и меньшей ПТСР. Точно так же у тех, кто потерял ребенка в результате несчастного слу- чая или убийства, позитивному религиозному совладанию сопутство- вала меньшая скорбь, как и у тех, кто придерживался совладания, в высокой степени ориентированного на решение задачи. Предложения по оказанию помощи возвращающимся ветеранам по обретению траектории роста и резилентности Для многих процесс возвращения после развертывания и реинте- грации с семьей и друзьями может быть большой радостью и облегче- нием, но для кого‑то он может быть довольно трудным и напряженным. Положительным является тот факт, что большинство возвращающих- ся успешно адаптируются и реинтегрируются и продолжают жить той 348 частью своей жизни, которая была прервана на время развертывания; однако некоторые предполагают, что до одной трети возвративших- ся столкнутся со значительными физическими или психологическими проблемами. Ранее мы упоминали, что континуум потерь включает в себя смерть в крайнем выражении, физическую и психическую инва- лидность вследствие травмы и кумулятивного эффекта воздействия зоны боевых действий, а также иногда менее заметные изменения в представлениях индивида о себе, человечестве и мире. В то время как ранние теории адаптации к горю и утрате описыва- ли более или менее линейную последовательность прохождения через несколько поддающихся определению стадий адаптации, более позд- ние теории признают сложность и индивидуальность человеческого опыта, и некоторые теоретики предположили, что модель адаптации к стрессу и совладанию с тяжелой утратой и инвалидностью может луч- ше соответствовать наблюдениям исследователей. Модели совладания предполагают, что ситуативные оценки напрямую связаны с типом и интенсивностью эмоциональных реакций во время стресса, а также со стилем поведенческих реакций совладания. Стрессоры могут быть по- мещены в континуум, начиная от суеты повседневной жизни до серьез- ных изменений в жизни и заканчивая опасными для жизни травматиче- скими событиями в самом крайнем выражении. В свете многообразия видов утрат, испытываемых военнослужащими в ходе развертывания и после него, а также вследствие индивидуального временного харак- тера этих утрат, весьма полезной является модель понимания, как реа- гировать на утраты, учитывающая такую вариативность. Обзор литературы, посвященной взаимосвязи между духовностью и ПТСР, травматической утратой и инвалидностью показал наличие двух траекторий роли духовности в отношении стрессовых и травма- тических переживаний в зоне боевых действий и после развертывания. Эти две траектории могут быть концептуализированы как траектория роста и резилентности и траектория напряженности, борьбы и повы- шенного риска возникновения проблем. Очевидные факты свидетель- ствуют, что негативные духовные последствия, такие как отрицатель- ная оценка Бога и веры, утрата веры и трудности с прощением, могут возникать и возникают после травматических событий, и что эти пе- реживания часто связаны с негативными последствиями для психиче- 349 ского здоровья, такими как более тяжелая форма ПТСР или депрессия. Не лишено оснований мнение, что духовность может процветать в по- сттравматической среде, что приводит к улучшению качества жизни и возникновению чувства благополучия, а также к уменьшению потреб- ности в услугах служб психического здоровья. Определение морального ущерба: в чем он совпадает с ПТСР и чем отличается нее Чтобы причинять страдания и побеждать в битве человеческих воль, воины должны очерстветь сердцем, привыкнув к боли и ужасу, с которыми они сталкиваются. В партизанской войне, где повстанцы прячутся среди гражданского населения, эта бессердечность может распространиться на всех. В ходе военной подготовки, а затем находясь под многомесячным воздействием ужасающих событий в ходе много- численных развертываний комбатанты могут закалиться настолько, что возвращение домой окажется для них очень трудным. Даже если совесть и даже, возможно, мораль в разгар битвы могут на некоторое время быть проигнорированы, чтобы обеспечить личное выживание и защитить своих друзей и союзников, когда война наконец закончится и начнется рефлексия, солдаты могут обнаружить, что они изменились, возможно, что они были «морально травмированы» своим опытом и своими поступками. В течение многих лет клиницисты, исследователи и священники признавали, что у некоторых людей, участвовавших в боевых действи- ях, развиваются проблемы и симптомы, которые выходят даже за рам- ки диагностических критериев ПТСР. В бою поведение, запрещенное в других контекстах (например, убийство), санкционируется и даже поощряется, если оно совершается в соответствии с правилами веде- ния боевых действий. Интересно, что критерии ПТСР, определяющие характер травматических событий, не включают санкционированное нанесение травмы в бою. Некоторые теоретики предположили, что убийство в бою может повлечь эмоциональные и психологические по- следствия, выходящие за рамки диагностических критериев ПТСР, ко- торые могут лучше соответствовать тому, что можно было бы назвать «моральной травмой» (Grosman, 1995; Макнейр, 2005). 350 Если травма определяется как ущерб или вред, причиненный че- ловеку или понесенный им, то моральный вред может быть истолко- ван как ущерб или вред его моральному центру в результате событий, пережитых, увиденных или совершенных в зоне боевых действий. Некоторые травматические переживания в зоне боевых действий мо- гут повредить представлениям людей о себе как о достойных людях и оставить их скованными искаженными представлениями о себе и своих врагах, которые окажутся вредными для их жизнедеятельности после того, как они покинут зону боевых действий. Бретт Литц, док- тор философии, вместе с первым и последним автором этой главы и другим коллегой (Drescher, Litz, Rosen, & Foy, 2007) разработали ра- бочее концептуальное определение морального вреда следующим об- разом: это «нарушение уверенности индивида и его ожиданий относи- тельно собственной или чужой мотивации или способности вести себя справедливым и этичным образом, вызванное свидетельствованием о предполагаемых аморальных действиях, неспособностью остановить такие действия или совершением аморальных действий, в частности действий, которые являются бесчеловечными, жестокими, разврат- ными или насильственными, причинение боли, страданий или смерти другим людям». Изменения в самоощущении человека происходят в широком спектре, от снижения самооценки до ощущения себя пари- ей, недостойным даже жить в среде цивилизованного общества. Часто социальная изоляция возникает в результате попыток не навязывать себя другим. Риск морального вреда может быть очень высок в условиях по- встанческой войны, когда вражеские комбатанты выдают себя за граж- данских лиц и внешне не отличаются от них. Моральная травма связа- на с внутренним смятением, уходом [в себя], стыдом и скрытностью. Это может углубить моральный конфликт, поскольку военнослужащие лишаются возможности воспользоваться обратной связью от окружа- ющих, которая помогла бы им исправить искаженные самооценки. Авторы считают, что эти нарушения в моральной направленности и ожиданиях могут привести к некоторым из следующих следствий: (1) негативные изменения в этических установках и поведении; (2) изме- нение или потеря духовности, включая негативные представления о 351 Боге; (3) чувство вины, стыда и отчуждения; (4) ангедония1 и дисфо- рия2; (5) недоверие к социальным и культурным обязательствам; (6) агрессивное поведение; и (7) плохое самообслуживание или самопо- вреждение. Эти симптомы не являются частью диагностических кри- териев ПТСР, о которых часто сообщают ветераны боевых действий, находящиеся под клиническим наблюдением. Боевые ситуации, особенно на театрах военных действий с по- встанцами, которых нелегко отличить от гражданских лиц, вынуждают военнослужащих быстро принимать решения и действовать в неодно- значных ситуациях. Эти действия могут привести к гибели, как предна- меренной, так и непреднамеренной, вражеских боевиков, гражданских лиц (включая женщин и детей) и даже представителей дружествен- ных сил. Иногда эти решения и действия сопровождаются сильными эмоциями горя, утраты, ярости и ненависти, которые проистекают из предыдущего опыта, приобретенного в зоне боевых действий. Даже в ситуациях, когда было принято внешне правильное решение или пред- приняты правильные действия, у личного состава вооруженных сил могут впоследствии возникнуть вопросы или сомнения в правильности своих действий или решений. Такое переосмысление может привести военнослужащих на путь сурового суждения о собственном характере и безнадежности в отношении самой природы человечества. Недавний опрос личного состава, находящегося в зоне боевых действий, показывает, что моральный выбор и принятие этических ре- шений могут зависеть от силы проявления таких эмоций, как гнев или скорбь, а также от наличия уже пережитых боевых травм. Результаты опроса показали, что значительный процент (примерно 10%) солдат и морских пехотинцев сообщили о «плохом обращении с нонкомба- тантами» (т.е. о повреждении/уничтожении иракской собственности, не вызванных необходимостью, или о нанесении ударов/пинков нон- комбатанту, когда это также не было необходимо). Данные также ука- 1 Ангедони́я – снижение или утрата способности получать удовольствие, со- провождающееся потерей активности в его достижении. При ангедонии утрачива- ется мотивация к деятельности, которая обычно приносит удовольствие. 2 Дисфори́я – форма болезненно‑пониженного настроения (антоним слова «эйфория»), характеризующаяся мрачной раздражительностью, чувством непри- язни к окружающим. 352 зывают на то, что личный состав, одержимый сильным гневом или характеризующийся высоким уровнем воздействия боевых травм, испытывающий проблемы с психическим здоровьем, в два раза чаще сообщал о плохом обращении с нонкомбатантами. Более высокие показатели [плохого обращения с нонкомбатантами] в значительной степени увязываются с числом развертываний и продолжительностью развертывания (Многонациональные силы в Ираке – Управление глав- ного хирурга, 2006). Некоторые из этих выводов являются ранними индикаторами моральных травм, которые могут сохраняться и способ- ствовать выбору негативной траектории после возвращения из зоны боевых действий. Предварительные исследования показывают, что некоторые при- знаки опасности для духовности солдата могут быть связаны с ухудше- нием психического здоровья. Во‑первых, существует потенциальная возможность того, что столкновение с жестокостью войны и неопре- деленностью фронта боевых действий в повстанческой войне может привести к серьезным духовным сомнениям, иногда приводящим к по- тере веры. Духовное напряжение, возникающее у многих ветеранов, пытающихся примириться со своим опытом пребывания в зоне боевых действий, может привести к сокращению использования ими духовных ресурсов в процессе возвращения к мирной жизни и, в свою очередь, к ухудшению психических симптомов и к более широкому использо- ванию медицинских услуг. Кроме того, могут появляться признаки негативного религиозного совладания или отрицательных приписыва- ний Богу (например, «Бог покинул меня», «Бог преследует/наказывает меня за мои грехи»), у некоторых ветеранов они могут привести к бо- лее тяжелым симптомам ПТСР и депрессии. Наконец, трудности с про- щением и высокие уровни враждебности и вины в дальнейшем могут привести к более серьезным проблемам. Примечательно, что большая часть наших нынешних знаний о связи между травмой и духовностью почерпнута из исследований, проведенных спустя годы после того, как травматические переживания имели место. Когда признаки риска для духовности присутствуют, следует предпринимать усилия для обеспе- чения широкого форума, на котором можно было бы обсудить или из- учить вопросы, связанные с духовным опытом. 353 Стимулирование траектории роста: руководящие принципы оказания помощи во время перехода к возвращению домой Американская психологическая ассоциация выделила пять факто- ров, способствующих поддержанию резилентности. Прежде всего это сильная социальная поддержка как внутри семьи, так и в обществе в целом. Социальная поддержка – это четко обозначенная область, где духовность может играть важную роль. Духовный опыт обычно пере- живается в здоровых сообществах совместно с другими людьми. Люди здесь не только испытывают эмоциональную поддержку в дружбе с другими людьми, разделяющими схожие убеждения и ценности, но во многих случаях находят возможность для инструментальной поддерж- ки (например, помощь в работе, родительских вопросах, даже финан- сах). Социальная поддержка стоит на первом месте, потому что она может быть чрезвычайно важна для усиления остальных четырех фак- торов. Второй фактор резилентности – способность управлять своими сильными чувствами и импульсами. Может быть важным поиск путей для эмоционального выражения – в устной речи, обращенной к сорат- никам, объединенным общим опытом, членам семьи или терапевтам; в письменной речи – через ведение дневников или блогов, – и поиск взвешенных и невзрывных средств выражения того, что называется сильными эмоциями. Третий фактор резилентности – эффективная коммуникация и решение проблем. Возвращение домой после службы в зоне военных действий может потребовать совершенно иного набора навыков общения и решения проблем, чем те, которые требуются в ар- мии. Невоенное общество организовано несколько менее иерархично и как таковое требует иногда более тонкого стиля общения (меньшего количества приказов) и иного набора действий по решению проблем. Попытка использовать привычные военные стили поведения во время перехода к возвращению домой может привести к серьезным неприят- ностям и проблемам для военнослужащих и членов их семей. Что мы можем сделать, чтобы помочь? Ответы на вопросы семьи Полезный набор инструментов, первоначально предназначенный для обучения базовым навыкам оказания помощи сотрудников по ока- 354 занию помощи в случае стихийных бедствий и ликвидации их послед- ствий, в совокупности называется первой психологической помощью. Кроме того, недавно было разработано учебное пособие по оказанию первой психологической помощи специально для священнослужите- лей, занимающихся оказанием помощи после стихийных бедствий. Хотя первоначально оно было разработано для использования в случае стихийных бедствий, военно‑морской флот США/корпус морской пе- хоты для повышения и интеграции навыков оказания помощи в зоне боевых действий недавно решили обучать оказанию первой психо- логической помощи капелланов и других медицинских работников. Существует пять основных принципов оказания первой психологиче- ской помощи, которые могут помочь семьям понять, как помочь сво- им близким, а также помочь руководить клинической деятельностью терапевтов. Первый из этих пяти принципов – безопасность. Для людей, под- вергшихся воздействию смертельных и опасных для жизни ситуаций, безопасность является первостепенной заботой. Иногда бывает труд- но отключить реакцию, приобретенную в зоне военных действий, и многим возвращающимся трудно чувствовать себя в безопасности в различных повседневных ситуациях; например, вождение автомобиля – это то, о чем большинство людей здесь, дома, не слишком задумыва- ются, но вождение автомобиля в Ираке – один из самых опасных видов деятельности. Многие военнослужащие чувствуют себя некомфортно за рулем после развертывания из‑за условий вождения и опасностей, с которыми они столкнулись на войне. Даже такие действия, как прогул- ка по людной улице или шоппинг в торговом центре, после разверты- вания могут восприниматься как чрезвычайно трудные и угрожающие занятия. Нормализация этих проблем и опасений и оказание помощи в их преодолении от членов семьи могут стать большим подспорьем в процессе восстановления ветерана. Снижение возбуждения – это второй основной принцип. Воспри- ятие угрозы жизни влечет большое количество физиологического воз- буждения (то есть страха и тревоги). Высокий уровень возбуждения не только вызывает дискомфорт, но и может сильно мешать повседневно- му функционированию организма. Многие ресурсы по оказанию само- 355 помощи направлены на расслабление и управление стрессом, и они ча- сто предоставляют инструкции по технике медитации или упражнения на расслабление, иногда с помощью аудиокассет или компакт‑дисков. С духовной точки зрения факты свидетельствуют, что и молитва, и ме- дитация могут привести к таким же уровням снижения возбуждения у многих людей. Помощь военнослужащим в поиске ресурсов, где их могут научить необходимым навыкам релаксации, – это то, чем каж- дый может помочь [возвращающемуся солдату]. Социальная поддержка уже много раз упоминалась в этой главе. Помощь членов семьи в воссоединении с солдатом, вовлечении его в прежнюю жизнь и эффективном взаимодействии с другими людьми – очень важный способ, с помощью которого семьи могут помочь воз- вращающимся военнослужащим в переходном периоде. Другим основополагающим принципом является самодостаточ- ность. Самодостаточность – это уверенность в собственных силах и способности решать поставленные задачи. Военнослужащие часто имеют большую самодостаточность в отношении своих основных во- енных обязанностей. Переход домой в среду, которая теперь кажется незнакомой, иногда может поколебать уверенность человека в соб- ственных силах. Очень полезно будет помочь военнослужащим рас- познать те навыки, которыми они владеют, и поддержать их, когда они восстановят уверенность в собственных способностях. Последний основной принцип – это тот, который в высшей степени соответствует духовности: надежда. Надежда на будущее – это ключ к достижению прогресса в настоящем. В то время как отчаяние удержи- вает человека в тупике, надежда побуждает его двигаться к лучшему будущему. Взаимоотношения и деятельность, которые стимулируют и укрепляют надежду, могут быть основополагающими в содействии обеспечению эффективного перехода к мирной жизни после развер- тывания. Служение другим и добровольное участие в восстановлении жизни других людей может сыграть важную роль в восстановлении надежды для себя. Служение и волонтерство – это то, что члены семьи могут делать вместе в качестве средства, способствующего установле- нию связей внутри семьи, осознанию и сопереживанию нуждам других людей. 356 Сохранение здоровой семьи: рекомендации по выявлению потенциальных проблем Военнослужащие и ветераны, возвращающиеся из зон военных действий в Ираке и Афганистане, выполняют семейные роли сыновей и дочерей; мужей, жен или партнеров; матерей и отцов; братьев и се- стер. Они будут находиться вдали от своих семей в течение различных периодов времени, иногда неоднократно. Некоторые из них, возмож- но, прошли психотерапевтическое лечение еще до возвращения домой, но для других решение о том, нужна ли им дополнительная помощь, будет принято позже. Для многих перспектива следующего развер- тывания может по‑прежнему оставаться серьезной семейной пробле- мой. Возвращение домой – время значительных изменений для всех членов семьи. Главным источником поддержки для возвращающегося солдата, скорее всего, будет его семья. В то же время профессиональ- ная клиническая помощь может быть ценным источником поддержки как для самого военнослужащего, так и для его семьи. Мы знаем от ветеранов предыдущих войн, что после возвращения из зоны боевых действий существует риск разрушения семьи. Мы также знаем, что возникающие проблемы с ПТСР, ТПМ, депрессией или злоупотребле- нием психоактивными веществами могут привести к хаосу, если воз- вращающийся солдат будет лишен поддержки и комфорта, которые он ищет в семье. Солдат, обращающийся за психологической помощью, явно нуждается во внимании и заботе врача; его внимание и забота мо- гут и должны распространяться и на членов семьи военнослужащего. Поддержка ветеранов и их семей может повысить потенциал успеш- ной реинтеграции ветерана в повседневную жизнь. Клиницисты также могут помочь семье работать над решением возникающих проблем, связанных с трудностями реинтеграции ветерана. Ранняя поддержка и помощь семье могут снизить вероятность возникновения более дол- госрочных и разрушительных проблем в будущем. Вопросы, перечис- ленные ниже, могут помочь семьям или врачам‑клиницистам решить, какие проблемы могут повлечь необходимость дополнительной под- держки или помощи: 1. Удалось ли семье возобновить привычный образ жизни или вы- работать новый, не менее удовлетворяющий ее? 357 2. Связана ли семья со здоровым поддерживающим сообществом за пределами расширенной семьи, которая может обеспечить эмоцио- нальную и инструментальную поддержку? 3. Пропустил ли возвращающийся партнер/ребенок/родитель ка- кие‑либо важные семейные события во время развертывания (напри- мер, рождение, смерть, браки, выпускные экзамены)? 4. Были ли какие‑либо серьезные изменения в семье/жизни в от- сутствие ветерана? 5. Отложила ли семья на время отсутствия члена семьи что‑то, что теперь требует срочного внимания? 6. Вернулись ли супруги/партнеры к совместному принятию ре- шений? 7. Были ли случаи после возвращения домой, когда возвращаю- щийся член семьи создавал впечатление, что он хочет, чтобы его оста- вили в покое? 8. Не кажется ли родителям/супругу/партнеру, что возвращаю- щийся член семьи все еще немного посторонний для семьи? 9. Если военнослужащий состоит в интимных отношениях, то чув- ствуют ли партнеры как пара себя ближе друг другу или более отдален- ными, чем раньше? 10. Испытывала ли семья больше разногласий, чем обычно, и есть ли еще неразрешенные разногласия или возросло ли напряжение в се- мье с тех пор, как ветеран вернулся с войны? 11. Есть ли у членов семьи или любого из супругов опасения по поводу рисков, связанных с уровнем напряженности или конфликта в их взаимоотношениях? 12. Может быть, кто‑то за пределами ближайших родственников, кто помогал во время отсутствия ветерана, все еще чувствует себя ча- стью семьи в большей степени, чем пара хотела бы? 13. Может ли вернувшийся родитель чувствовать себя более защи- щенным по отношению к детям или ему нужно сопротивляться жела- нию быть более защищенным? 14. Была ли у семьи (включая детей) возможность поговорить о своих тревогах и страхах, пока член семьи отсутствовал? 15. Удалось ли вернувшемуся члену семьи поговорить со своим партнером о пережитом им во время войны? 358 16. Может ли вернувшийся родитель ответить на вопросы своих детей о своем военном опыте? 17. Был ли возвращающийся член семьи в состоянии поговорить со своей большой семьей о своем военном опыте? 18. Как вы узнаете, что вернувшийся член семьи действительно дома? Ответы на эти и другие вопросы могут высветить необходимость дополнительной поддержки семьи, чтобы помочь периоду возвраще- ния домой протекать более гладко. Эта информация может также по- мочь прояснить области озабоченности и начать освещать направления здорового роста для поддержки реорганизации семьи и возвращения к стабильности в координации с работой ветерана над его собственными личными целями переходного периода. Поддержка духовенства может помочь семье осознать, что возвращающийся ветеран может находиться в духовном или моральном конфликте, который заставляет его дистан- цироваться и изолироваться от семьи, а также от религиозной общины. Убийство четырех жен военных их вернувшимися мужьями в Форт‑Брэгге летом 2002 года печально напомнило всем нам о важно- сти оценки потенциальной напряженности, конфликта и нерешенных вопросов, которые могли бы предшествовать развертыванию или воз- никнуть во время отсутствия ветерана. Важно осознавать, что суще- ствует вероятность того, что возвращающемуся солдату и его семье потребуется помощь в определении взаимно совместимых целей или что у одного или обоих супругов/партнеров могут быть различающи- еся цели по сравнению с теми, что они разделяли до отъезда солдата в зону боевых действий. Парам и семьям можно предложить терапев- тический форум для общения и обсуждения своих целей. Если члены семьи обнаруживают высокую напряженность или сильный уровень несогласия или их цели явно несовместимы, то необходимо оценить вопросы, связанные с безопасностью, и, возможно, составить планы, обеспечивающие безопасность всех членов семьи. Выводы В этой главе мы рассмотрели, что известно о той роли, которую духовность может играть после наступления драматических событий, 359 инвалидности и утраты. Были определены ключевые темы с точки зрения обеспечения здоровой траектории восстановления. Важно при- знать, что в сердцах многих вернувшихся ветеранов существует точ- ка напряженности между изоляцией и связью. Духовность, как мы ее определили, есть связь – связь с тем, что превосходит тебя самого. Мы надеемся, что духовные ресурсы могут сыграть определенную роль в укреплении семей личного состава вооруженных сил, когда они возоб- новят совместную жизнь после окончания развертывания. Для многих ветеранов пережитое ими создало точку напряженности между про- шлой жизнью (переживание травмирующих событий) и жизнью ради будущего (обретение смысла и цели). Помогать военнослужащим жить в настоящем с прицелом на построение сильного и здорового будуще- го должно быть целью терапевтов, членов семей и друзей. Современ- ные исследования выявляют позитивные аспекты многих духовных традиций, такие как принятие, сострадание, надежда и благодарность, которые часто ассоциируются с лучшими человеческими пережи‑ ваниями. Источники, на которые ссылаются авторы Ahlstrom, G. (2007). Experience of loss and chronic sorrow in persons with severe chronic illness. Journal of Clinical Nursing, 16(3), 76–83. Carlock, D. (2007). Guide to resources for severely wounded operation Iraqi Freedom (OIF) and operation enduring Freedom (OEF) veterans. Issues in Science and Technology Librarianship, no. 51. Drescher, K. D., & Foy, D. W. (1995). Spirituality and trauma treatment: Suggestions for including spirituality as a coping resource. National Center for Post‑ Traumatic Stress Disorder Clinical Quarterly, 5(1), 4–5. Drescher, K. D., Litz, B., Rosen, C., & Foy, D. W. (2007). An examination of moral injury among veterans of combat. Unpublished manuscript. Green, B. L., Lindy, J. D., & Grace, M. C. (1988). Long‑term coping with combat stress. Journal of Traumatic Stress, 1(4), 399–412. Grosman, D. (1995). On Killing: The psychological cost of learning to kill in war and society. New York: Little, Brown and Company. Hallett, J. D., Zasler, N. D., Maurer, P., & Cash, S. (1994). Role change after traumatic brain injury in adults. American Journal of Occupational Therapy, 48(3), 241–246. 360 Hewson, D. (1997). Coping with the Loss of Ability: “Good Grief” or episodic stress responses? Social Science and Medicine, 44(8), 1129–1139. Hoge, C. W., Castro, C. A., Messer, S. C., McGurk, D., Cotting, D. I., & Koffman, R. l. (2004). Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems, and barriers to care. New England Journal of Medicine, 351(1), 13–22. Larson, D. B., Swyers, J. P., & McCullough, M. E. (1997). Scientific research on spirituality and health: A consensus report. Rockville, MD: National Institute for healthcare research. MacNair, R. (2005). Perpetration‑induced traumatic stress: The psychological consequences of killing. New York: Authors Choice Press. Magyar-Russell, G. M. (2005). A longitudinal study of sacred loss and desecration among adults in rehabilitation hospitals. Ph.D. dissertation. Bowling green, KY: Bowling green State University. McColl, M. A., Bickenbach, J., Johnston, J., Nishihama, S., Schumaker, M., Smith, K. et al. (2000). Spiritual issues associated with traumatic‑onset disability. Disability Rehabilitation Journal, 22(12), 555–564. Miller, W. R., & Thoresen, C. E. (1997). Spirituality and health. In w. R. Miller (Ed.), Integrating spirituality into treatment: Resources for practitioners (pp. 179– 198). Washington, D.C.: American Psychological Association. Pargament, K. I. (1997). The psychology of religion and coping: Theory, research, practice. New York: Guilford Press. Pivar, I. L., & Field, N. P. (2004). Unresolved grief in combat veterans with PTSD. Journal of Anxiety Disorders, 18(6), 745–755. 361 Пол Р. Аллен Г л а в а 14 КОДЕКС ЧЕСТИ ВОИНОВ Как ветеран раненый на одной из американских войн, я предлагаю высказаться тем, кто уже не сможет этого сделать. Уста моих павших боевых друзей не засыпаны землей, они будут свидетельствовать о том, что жизнь вращается вокруг чести. Как известно, во время войны вы даете слово чести исполнять свой долг, стоять и сражаться, вместо того, чтобы убежать и покинуть своих друзей. Когда вы держите свое слово, несмотря на отчаянное желание бежать из ада, воющего вокруг, вы зарабатываете честь. Зарабатывая честь под огнем, вы изменяетесь. Горнило битвы опа- ляет корку грязи на вашей душе. Раскаленные добела молоты боя вы- ковывают из вас чистого, закаленного воина, готового скорее пасть, чем нарушить свое слово, данное товарищам – вашу честь. Бой – это страшно, но это захватывающе. Вы никогда не чувствуете себя таким живым, как когда в вас стре- ляют, но не попадают. Вы никогда не чувствуете себя таким триумфатором, как возвра- щаясь из боя – с победой. Вы никогда не чувствуете любовь настолько чистую, как ту, что горела в вашем сердце к друзьям, которые шли на смерть, чтобы сдер- жать свое слово, данное вам. И они это сделали. Самая большая печаль в вашей жизни – видеть друзей павшими. Самый большой сюрприз в вашей жизни – выжить на войне. Хотя вы еще живы снаружи, вы мертвы внутри; выстрел в сердце – бессмыс- ленное чувство вины тех, кто выжил, в то время как их друзья погибли. Самая большая ложь в вашей жизни – что вы могли бы сделать что‑то больше и лучше, чтобы спасти их. Их лица смотрят с надгробий в ваши плачущие глаза, сияние истинного товарищества их душ вы будете ис- кать всю жизнь, но так и не найдете. 362 Вы живете сейчас в другом мире. И он будет вашим всегда. В вашем мире посреди ночи вы просыпаетесь от собственного крика, возвращающего вас в бой. В вашем мире лучший друг, истекающий кровью у вас на руках, воет от боли, чтобы вы прикончили его. В вашем мире [во сне] вы стреляете, но врагов так много, что ору- жие раскаляется докрасна и заклинивает, и вас захватывают в плен. В вашем мире [вы бьетесь] врукопашную до последнего вздоха. Вы никогда не говорите о вашем мире. Те, кто видел бой, не гово- рят о нем. Тот, кто говорит, не видел боя. Вы возвращаетесь домой, но, скорее, как мрачный призрак того, кто так легкомысленно отправился на войну. Дома больше нет. Тот мир раз- бился, как зеркало, когда вы выстрелили в первый раз. Осколки всего, что вы знали, упали вам под ноги, открыв того, кто стоял за зеркалом, – ухмыляющуюся Смерть – и вы оказались лицом к лицу, нос к носу с ней! Потрясение было столь велико, что мальчик в вас умер от испуга. Его заменил незнакомец, который проскользнул в ваше тело, – МУЖ- ЧИНА из Мира Воинов. В этом ужасном месте вы даете слово чести танцевать со смертью, а не бежать от нее, танцевать самоубийствен- ный вальс под названием «исполнение своего долга». Вы исполнили свой долг, пережили танец и вернулись домой. Но вы вернулись на гражданку не весь. Ваше сердце и ум еще в Мире Вои- нов, настолько же далеком от штатской жизни, как Марс. Ваше сердце и ум навсегда останутся в Мире Воинов. Ваше сердце и ум никогда его не покинут, они погребены там. На той далекой священной родине чести жить – значит держать свое слово. На гражданке, тем не менее, люди не знают, что жить – значит дер- жать слово чести. Они думают, что жизнь – это игры в мяч на заднем дворе, барбекю, дети и бизнес. Вы заработали честь под огнем. Вы жертвовали кровью. Ваша потеря покоя/душевного мира в горниле жестокой битвы ку- пила и оплатила их свободу потворствовать разного рода слабостям штатского мышления. Расстояние между двумя мирами так велико, как далек Марс от Земли. Вот почему, когда вы возвращаетесь домой, вы чувствуете себя чужаком, пришельцем с другой планеты. 363 Вы им и являетесь. Друзья пытаются преодолеть разрыв, зияющий между вами. Это бесполезно. Они с тем же успехом могут смотреть в небо и пробовать говорить с марсианином. Слова ложатся между вами, как кирпичи. Служба плечо к плечу с Воинами, которые пали, подтверждая ис- тинность своего слова, данного вам, сделала ваших прежних друзей, по‑видимому, недостаточно проверенными для того, чтобы им дове- рять, – они теперь просто знакомые. Жестокая правда заключается в том, что зарабатывание чести в раскаленном добела горниле боя выковало из вашей гражданской мяг- котелости закаленного Воина, привыкшего танцевать самоубийствен- ный («исполнять свой долг») вальс со Смертью. Этот невыразимый, неописуемый, изменяющий жизнь опыт, как вихрь, взял и метнул вас так далеко от дома, что, когда вы вернулись, то почувствовали себя чужим в своем собственном родном городе, гостем из другого мира, одиноким в толпе тех, кого вы когда‑то знали. Вы только тогда не чувствуете себя одиноким, когда рядом другой ветеран. Только он понимает, что ваша честь – в вашем слове, а предстоя- ние лицом к лицу со Смертью придает смысл и цель жизни. Только он понимает, что ваш страшный, – но и захватывающий – танец со Смертью сделал ваш старый мир заднего двора, барбекю и игры в мяч смертельно скучным. Только он понимает, что ваш способ существования с поврежден- ными боем чувствами не есть что‑то необыкновенное, но обычное, и вы В ПОРЯДКЕ, вы В НОРМЕ; чтобы вы смогли поверить в это, по- вторите – В НОРМЕ! Существует бесчисленное множество скрытых издержек боя, ко- торые оплачивают воины. Одна из них – адреналиновая наркомания. Большинство ветеранов – в том числе и пишущий эти строки – чув- ствуют, что война была высшей точкой в их жизни, и эмоционально жизнь шла с тех пор под уклон. Это потому, что мы пришли домой адреналиновыми наркоманами. Это была не наша идея, мы выбрали этот путь, исполняя свои обязанности в боевых ситуациях: • сжавшись в окопе, выжидая, чтобы напасть на вражеских сол- дат, подпустив их достаточно близко, чтобы открыть огонь; 364 • обнимая землю в ожидании сигнала вскочить и устремиться в атаку; • патрулируя ничейную землю, готовым вступить в перестрелку; • внезапно понимая, что вы разгуливаете посреди минного поля. Обстоятельства, подобные этим, обострили ваше ощущение жиз- ни намного сильнее, чем это доступно на гражданке: • вы никогда не переживали такой ужас, что до сих пор испыты- ваете нервное возбуждение; • вы никогда не обращали внимания, что небо такое синее, трава такая зеленая, воздух так сладок и т.п.; • потому что вальс со Смертью дает вам ощущение жизни, по- добно шару в стратосфере, под завязку наполненному адреналином, испытывающему его давление изнутри и мчащемуся над поверхно- стью! Этот незабываемый опыт заоблачного существования на ощуще- нии жизни/адреналине объясняет, почему вы возвращаетесь домой по существу в «возбужденно‑сумасшедшем» состоянии, говоря жаргон- ным языком; вы теперь делаете вещи, про которые когда‑то думали, что это «сумасшествие», чтобы получить острые ощущения/вызвать возбуждение. Другими словами, после неописуемого, переворачива- ющего жизнь возбуждения, испытанного под огнем, у вас возникает навязчивая, непреодолимая жажда испытать схожую абсолютную ме- шанину мыслей или чувств, читай: волнение/возбуждение/ощущение жизни от опасности. (Это описание адреналиновой зависимости). ВОПРОС: осознаете ли вы, что вы страдаете от отравления адре- налином и стали адреналинозависимым/наркоманом? ОТВЕТ: нет, вы этого не осознаете, потому что пребывание «свих- нувшимся» двадцать четыре часа, семь дней в неделю, день за днем, месяц за месяцем становится «новой нормой». Вы не думаете, что есть что‑то плохое в том, что вы постоянно взмываете на адреналине, как воздушный змей, потому что это не что‑то необычное, но естественное повседневное состояние, в котором вы находитесь, когда боретесь за свою жизнь. Затем вы приходите домой, где является нормальным, что эйфо- рический прилив ощущения жизни/адреналина вряд ли когда‑нибудь вмешивается в привычный ход событий. Вы не можете всегда нахо- 365 диться на заоблачных высотах и, как следствие, находите нормальное скучным. Вы жаждете своей «дозы» волнения/возбуждения/опасности, как наркоман жаждет дозы героина. Что часто случается затем? «Бы- стро – подай мне бутылку, наркотики, мотоцикл, быстрый автомобиль, кайф‑драйв, драг‑рейсинг, катер, самолет, прыжки с парашютом, экс- тремальные виды спорта, скалолазание, облавную охоту, потасовку, поножовщину, перестрелку и т.д.» Быть отравленным адреналином, это уже достаточно плохо, но есть нечто похуже. Еще одна из бесчисленных скрытых издержек боя – это маленький грязный секрет, о котором никто не говорит, – но который есть – что большинство ветеранов боевых действий, в том числе и автор этих строк, приходят домой не в состоянии осознать свои чувства. Вот как это работает. Понятно, что в бою вы даете слово чести, не позволяя страху препятствовать вам в исполнении своего долга. Чтобы сдержать свое слово, вы должны обезболить /отключить страх. Но обезболивающий/ отключающий механизм не работает подобно точному, прицельному винтовочному выстрелу; он поражает, как широко разлетающийся за- ряд дробовика. Таким образом, если вы обезболили свой страх, у вас также онемели практически все другие чувства. Чем больше боев, тем больше страха вам необходимо «не чувство- вать». Вы можете настолько преуспеть в обезболивании/отключении себя изнутри, что не почувствуете больше вообще ничего. Эмоцио- нально вы становитесь ходячим мертвецом, не чувствуя практически ничего (если вы позволите себе быть остановленным в пылу боя чув- ством скорби по павшим товарищам, вы скоро сможете к ним присо- единиться). Это состояние известно как «закаленность в боях», озна- чающее, что вы можете испытывать жестокие чувства, ненависть и гнев, но не мягкие, нежные чувства (что является плохой новостью для близких. Хорошей новостью является то, что они могут прочитать авторское примечание №1, чтобы принять образ жизни ветеранов [по- чему ветераны боевых действий такие, какие они есть, и как наладить контакт с ними] для завершения обсуждения этой темы). В общем, причина, по которой прилив алкоголя, наркотиков, адре- налина и др. является настолько заманчивой, настолько неотразимой, заключается в том, что вы добираетесь до них, чтобы почувствовать 366 хоть что‑то; что это шаг от ужасного онемения/выключения, мертвен- ного бесчувствия. Хотя эмоционально вы можете быть ходячим мертвецом, идущим по жизни в основном в одиночестве, вы не одиноки. Постоянный спут- ник, которого вы захватили из боя – Смерть. Она стоит рядом, позади, чуть слева. Смерть шепчет в ухо: «Ничто не имеет значения за предела- ми моего прикосновения, и я не прикоснулась к тебе... ПОКА!» • Смерть никогда не покидает вас – это ваш лучший друг, ваш самый доверенный советник, ваш мудрейший учитель. • Смерть учит вас, что каждый прожитый день на земле – пре- красный день. • Смерть учит вас чувствовать себя счастливым в хорошие дни, а плохие дни – ну, что ж, их не существует. • Смерть учит вас, что каждый день жизни является самодоста- точным. • Смерть учит, что вы можете отсрочить ее прикосновение, при- носящее умиротворение. Еще одна из бесчисленных скрытых издержек боя – потеря по- коя/душевного мира. До боя вы, возможно, были значительно более уравновешенным, чем теперь; не вспыльчивым, но скорее хладнокров- ным – может быть, даже более или менее имели мир в душе. После боя, однако, многие ветераны, включая пишущего эти строки: • стали сверхбыстро становиться нетерпеливыми, раздраженны- ми, недовольными, досадующими; • стали испытывать интенсивные вспышки гнева при малейшем раздражении. ВОПРОС: известно ли вам, что вы изменились? Замечаете ли вы негативные перемены в себе? ОТВЕТ: плохая новость заключается в том, что, скорее всего, вы не замечаете этого, потому что для человека свойственно «не видеть» негативных изменений в себе, которые могут быть совершенно оче- видны для других. Вот почему вы можете не знать, что бой изменил что‑то в вашей голове. Следовательно, когда любимый человек (или посторонний) вежливо предполагает, что, может быть, вы измени- лись – и, возможно, не в лучшую сторону – очень часто вы можете глубоко обидеться и воспринять его как Врага. (Это плохая новость 367 для близких. Хорошая новость заключается в том, что женщина ве- терана может сделать небольшой шаг, который будет долго помогать ее мужчине. Смотри авторское примечание № 2: «Приливная волна ПТСР вот‑вот обрушится на Америку, что вы можете сделать» для за- вершения обсуждения этой темы). Если вы один из тех ветеранов, у которых наблюдаются мгновенные вспышки гнева, плохая новость заключается в том, что это подарок от Смерти – вы страдаете от боевого повреждения сознания, которое обыч- но называют «ПТСР» (посттравматическое стрессовое расстройство). (Хорошая новость в том, что вы можете прочитать авторское примечание № 3: «Разъяснение ветерана, что такое ПТСР, и как этот сайт предотвра- щает самоубийство» для завершения обсуждения этой темы и, возможно, извлечь пользу из осознания ситуации, в которой вы оказались). Если вы один из тех ветеранов, которые задумываются, почему у них есть проблемы с поддержанием хороших взаимоотношений, – это интересно, не более. Это чрезвычайно трудно сделать, когда: • вы страдаете от отравления адреналином, и единственным до- стойным персонажем в книгах, которые вы читаете – оказывается тот, кто пристрастился к поиску острых ощущений; • вы не можете испытывать мягкие, нежные чувства; • ваш ум испытывает беспокойство, и немного нужно, чтобы вы сразу разозлились. Хорошей новостью является то, что покой/душевный мир мож- но вновь обрести после многих молитв и принятия [произошедшего с вами]. Принятие – это ключ к покою. Эта простая фраза содержит широкое поле для взаимопонимания. Принятие позволяет сделать пер- вый шаг от отрицания к принятию/дозволению ваших травмирующих болезненных боевых воспоминаний, подавленных по возвращении домой разочарованиями, чтобы вновь пережить/перестрадать внутри себя/поделиться ими с другими ветеранами – и, таким образом, пере- плавить их [в своем сознании]. Каждый раз, когда вы совершаете это страшный, но необходимый акт мужества/отчаяния: • боли и слез остается меньше; • больше терзающих демонов боя, скрывавшихся в темноте ва- шего внутреннего мира, выбрасываются на исцеляющий солнечный свет сознания и исчезают; 368 • чем меньше терзающих демонов боя, тем больше набирается у вас душевного покоя. (См. авторское примечание № 4: «Как и поче- му был написан Кодекс Воина – пошаговое руководство, как выйти из ПТСР и обрести покой», для завершения обсуждения этой темы). Покой – это, к сожалению, довольно неопределенное состояние, но оно ощущается как некое необъятное чувство удовольствия, спо- койствия, самореализации и удовлетворенности, живущее глубоко внутри вас: • от сознания, что вы исполнили свой долг под огнем, невзирая на то, чего вам будет стоить сдержать свое слово, тем самым доказывая себе самому, – независимо от того, узнают ли другие или нет, – что вы Воин, Человек Чести, достойный уважения; • от благодарности Высшей Силе/вашему Создателю за то, что он сохранил вас. Железный закон природы заключается в том, что покой продлева- ет жизнь. Другой железный закон природы, заключается в том, чтобы сохра- нять спокойствие, вы должны продолжать держать свое слово чести в гражданской жизни – в противном случае могут произойти дурные вещи. Вот как это работает. В отличие от гражданских лиц, которые не вышколены держать свое слово, хранить свою честь, – важность испол- нять свой долг и держать свое слово чести была так глубоко вбита в вас, военных, что стала более важным, чем сама жизнь, что доказывает и тот факт, что вы были готовы умереть, чтобы соблюсти его. Следователь- но, если вы выбрасываете на гражданке нечто для себя важное, то есте- ственно испытываете чувство предательства по отношению к самому себе, потери чести, собственного достоинства и др. Ядовитые чувства, происходящие от разрушения вашей прежней армейской закалки, могут становиться настолько мощными, что они разрушают вашу самооцен- ку; ваша жизнь может скатиться по спирали к жалкому существованию, ненависти к себе, и вы, возможно, задумаетесь о самоубийстве, чтобы положить конец тому ужасу, в который вы превратили свою жизнь. Урок: в отличие от не получивших подготовку гражданских, вете- раны должны держать свое слово, их честь/самооценка на гражданке должны быть теми же, что и в Мире Воинов, для того чтобы жесткий тренинг, который они получили, сработал в трудные времена. 369 От самой глубины покрытых пылью веков всегда было так. Что навсегда запечатлелось в душе человека, стоявшего лицом к лицу со смертью, никогда не изменится. Авторское примечание № 1: к принятию образа жизни ветерана боевых действий (почему ветераны такие, какие они есть, и как наладить контакт с ними) В этой работе сделана попытка описать мир таким, как он видится глазами ветерана боевых действий. Это мир, практически неизвестный гражданским лицам и неиз- вестный даже в рамках воинской культуры, потому что немногие вете- раны могут говорить о нем. Цель, которую я преследовал написанием Кодекса воина заключается в следующем: Чтобы мои товарищи – ветераны боевых действий знали, почему они чувствуют себя так, чтобы они могли лучше понять свою ПТСР, и что они не одиноки в этом мире, потому что есть много других, кото- рые испытывают то же самое, что и они. Чтобы объяснить близким ветеранов боевых действий и граждан- ским лицам, почему ветераны таковы, каковы они есть; Чтобы показать, как надо общаться с ветераном боевых действий. Первые две цели, как мы надеемся, достигнуты самой публикаци- ей Кодекса. Я попытаюсь достичь третьей цели следующим образом: Люди, которые пытаются установить значимый контакт с ветера- ном боевых действий, могут добиться этого, если они помнят об од- ном – самое важное в его жизни – это держать свое честное слово, о чем свидетельствует тот факт, что он готов умереть, чтобы подтвердить это. Поэтому, чтобы соединиться с ним, вы должны продемонстрировать/до- казать ему открыто перед Богом и людьми, что у вас тоже есть Кодекс чести – то есть вы тоже держите свое слово – несмотря ни на что! Сделайте это, и ваши кодексы чести совьются в двойную спираль и свяжут вас воедино. Это касается всех – особенно жен и детей – по- вторяю, жен. Конец истории. Дело закрыто. (Жены приглашаются оз- накомиться с авторским примечанием № 2 для завершения обсуждения этой темы). 370 Я предлагаю эти бедные, слабые слова – купленные дорогой це- ной, но не после обучения писательскому ремеслу – в надежде, что они и кодекс могут пролить некоторый свет на то, почему ветераны боевых действий такие, какие они есть, как они могут исправить это и заслужить спокойствие. Я всю жизнь мечтаю, чтобы эта мучительная работа, несмотря на ее многочисленные недостатки, все же могла дать хоть какой‑то кро- шечный кусочек понимания, который может расцвести в терпимость – нет, в принятие – возможно, нетрадиционного из‑за поврежденных боем эмоций образа жизни воина после выполнения его долга под ог- нем. Авторское примечание № 2: «Приливная волна ПТСР вот-вот обрушится на Америку, что вы можете сделать» Грядущий кризис Я пишу эту заметку в попытке предупредить американский народ о надвигающейся катастрофе, которая является одним из самых пред- сказуемых кризисов в национальной истории, вот только никто не го- ворит об этом. Это касается нашего персонала, обслуживающего страдающих от ПТСР. Персонал перегружен уже при текущем уровне загруженно- сти. Что произойдет, когда более 300 000 вернувшихся новых ветера- нов боевых действий навалятся на персонал и без того изнемогающей системы? Добавьте к этому факт, что боевая ротация личного состава может быть скандально [частой] – военный может принять участие в развертывании более пяти‑шести раз, – ввергая семьи военных в рас- терянность и смятение, в результате чего произойдет 50% увеличение требующих психологической помощи за счет детей ветеранов. Таким образом, наша проблема ПТСР есть проблема не только воевавших бойцов, но и их семей; эти проблемы, соединяясь, породят приливную волну ПТСР. Эта приливная волна ПТСР набирает силу и сейчас только гото- вится обрушиться на наш медперсонал. Но «власть имущие» суют го- 371 ловы в песок и играют в страуса вместо того, чтобы готовиться к этому. Невыполнение правительством своих обязанностей есть не менее чем предательство наших героических ветеранов и их семей. Неудивитель- но, что у последних они заслужили прозвище гнилых политиканов. Предательство властных структур означает, что страдания ветера- нов от неизлеченных ПТСР скоро взлетят до самого высокого уровня, которого эта нация когда‑либо знала. Мы сможем наблюдать вызыва- ющие глубокую печаль толпы бездомных ветеранов, ветеранов, стра- дающих от злоупотребления психоактивными веществами и потряса- ющее, умопомрачительное количество самоубийств. Кодекс чести Приближение всеамериканской трагедии – одна из причин, поче- му я вписал следующий пассаж в авторское примечание № 1: «На пути к принятию образа жизни ветерана боевых действий (почему ветераны такие, какие они есть, и как наладить контакт с ними)»: «Люди, которые пытаются установить значимый контакт с ве- тераном боевых действий, могут добиться этого, если они помнят об одном – самое важное в его жизни – это держать свое честное слово, о чем свидетельствует тот факт, что он готов умереть, чтобы под- твердить это. Поэтому, чтобы соединиться с ним, вы должны проде- монстрировать/доказать ему открыто перед Богом и людьми, что у вас тоже есть Кодекс чести – то есть вы тоже держите свое слово – несмотря ни на что! Сделайте это, и ваши кодексы чести совьются в двойную спираль и свяжут вас воедино. Это касается всех – особенно жен и детей – повторяю, жен». Я написал эти слова в попытке показать всем людям вообще, как наладить контакт с ветеранами в настоящее время и особенно в ближайшем будущем, когда ветераны, страдающие от неизлеченных ПТСР, будут бродить по улицам ошеломленные, подавленные и склон- ные к суициду. Они будут нуждаться в помощи и понимании ВСЕХ патриотически настроенных граждан. Если вы один из них, и желаете помогать, я, соответственно, предлагаю вам для начала строго держать свое слово, данное ему/ей в мелочах и, как представится возможность, 372 держать свое слово в более серьезных вещах и надеяться на прогресс в отзывчивости. Женщина ветерана может сделать маленький шаг, который долго будет помогать ее мужчине Это были общие слова. Сейчас я попытаюсь конкретно рассказать женщине ветерана о семейной проблеме, касающейся очень щекотли- вой, табуированной темы: что свидетельствует о ее верности в его гла- зах. Перед битвой он мог быть достойным, галантным джентльменом, который, конечно, верил в ее верность. После боя, однако, этого парня больше нет. Он двинулся в битву и ушел навсегда, поглощенный пла- менем войны. Тот, кто вернулся, может выглядеть как прежний парень, но вну- три он наверняка носит секрет дикого зверя, заключающийся в том, что ему пришлось делать, чтобы выжить. Этот скрытый зверь отчасти, естественно, имеет животные помыслы и звериную настороженность по отношению ко всему сущему под солнцем, потому что, чтобы пе- режить войну, необходимо иметь именно такой образ мыслей. Таким образом, его подозрения, скорее всего, будут касаться и верности его женщины. Вот как это работает. Во всех войнах от начала времен, когда муж- чина, возвращаясь домой, обнаруживал, что его женщина была ему неверна, сплоченная группа приятелей из его боевого подразделения, как правило, узнавала об этом. Естественно, они тут же задумываются о верности своих собственных жен. Они размышляют об этом, и не однажды, но постоянно. ВОПРОС 1: сколько мужчин возвращаются домой не зараженны- ми подозрительностью после того, как похлебают из котла насторо- женности, известного под названием «бой»? ОТВЕТ: ни одного. ВОПРОС 2: сколько мужчин приходят домой, зная, что они подо- зрительны? Осознают ли они это настолько, чтобы быть способными следить за этим и контролировать себя? ОТВЕТ: ни одного, потому что сомнение является частью ПТСР и большинство ветеранов страдают от посттравматического стрессового 373 расстройства, ничего не зная о нем; не признают, что страдают от него, и таким образом отрицают свои подозрения. Плохая новость заключается в том, что неосведомленность/отри- цание делает подозрение подобным невидимой змее, свернувшейся под столом, в ожидании, чтобы ужалить семью ссорой и разладом. Хорошая новость заключается в том, что женщина ветерана мо- жет сделать маленький шаг, который долго будет помогать ее муж- чине, упрямо демонстрируя, что она держит свое слово во всем и в каждой мелочи, касающейся домашних дел. Видя ее, строго соблюда- ющей свое слово во всем, [мужчина] проходит долгий путь убеждения своего подозрительного скрытого зверя, что ее верность своему слову распространяется и на супружескую верность. С другой стороны, если она небрежно относится к своему слову в том, что касается домашних дел, скрытый зверь может подумать, что этот недостаток распространяется и на ее верность, провоцируя змею подозрений жалить ссорой и печалью – почти всегда не открытым по- дозрением [в неверности], но замаскированным под что‑то еще, каку- ю‑то мелочь, что‑нибудь [другое]. Так зачем же женщине рисковать? Почему бы ей не придать вес своему слову, чтобы смягчить своего мужчину? Неужели он нуждает- ся в таком утешении, потому что он плохой человек, слабый человек? Нет, это не так; ему это нужно, потому что он вернулся домой не пло- хим или слабым, но больным и страдающим от ран войны – возможно, не снаружи, но внутри, потому как, по бессмертному выражению Жозе Нароски1: «На войне нет нераненых солдат». Понять психику воина Слово предупреждения. Когда ваш мужчина приходит домой, не обманывайтесь его внешним «воинским форсом». Большинство ве- теранов возвращаются, внутри шатаясь, пытаясь соединить воедино разбитые и разбросанные куски себя, что были разнесены боем. По‑ этому, чтобы помочь вашему мужчине, не обращайте внимания на его отрицание ПТСР и знайте, что он нуждается в вас как хранительнице, 1 Жозе Нароски (Jose Narosky) – аргентинский писатель, в основном, мастер афоризмов. 374 держащей детей, дом, школу и др., в основном самостоятельно и как можно дольше. В заключение, уважаемые многострадальные женщины, можете ли вы найти в себе сострадание, чтобы дать мужчине время, которое ему необходимо, чтобы заново собрать себя? Я почтительно пригла- шаю Вас подумать об этом. Авторское примечание № 3: «Разъяснение ветерана, что такое ПТСР, и как этот сайт предотвращает самоубийство» ЧАСТЬ ПЕРВАЯ: Разъяснение ветерана, что такое ПТСР. (как предотвратить самоубийство ветерана: объяснив, почему ве- теран таков, какой он есть, вы сохраните ему жизнь) опыт не лучший учитель, он просто учитель Объяснения, что такое ПТСР, предлагаемые медперсоналом и другими, считающимися экспертами, которые никогда не были в бою, могут заполнить библиотеку, но от них мало прока. Это потому, что они смотрят на ПТСР глазами профессора колледжа/университета или глазами медика. Якобы «мудрец» однажды сказал: «Опыт – лучший учитель». Он лгал. Опыт – единственный учитель. Автор имеет опыт и смотрит на ПТСР глазами пехотного солдата, который был ранен во время борьбы и схватки ни на жизнь, а насмерть среди трупов, крови, боли и жестокой смерти. Этот невыразимый, нео- писуемый, переворачивающий жизнь опыт, вечно полыхающий в моем мозгу, бросил меня в ветеранский госпиталь, страдающего тяжелым ПТСР, которое я преодолел. Я пишу это примечание в надежде, что мой приобретенный – не школьный – опыт преодоления ПТСР сможет помочь другим ветеранам сделать то же самое. ПТСР – это навсегда Плохая новость заключается в том, что ПТСР не может быть выле- чено никогда (излечиться = никогда не испытывать проблем). Хорошей новостью является то, что его можно превозмочь (пре- возмочь = осилить/преодолеть/управлять им). ПТСР приобретается мгновенно и длится вечно. Некоторые ве- тераны считают, что их ПТСР было приобретено в продолжительных 375 боях, и, что «краткосрочные» ветераны и солдаты обеспечивающих войск, не находившиеся на линии огня, которые утверждают, что стра- дают от ПТСР, являются липовыми «подражателями» настоящих вете- ранов боевых действий. Они неправы. Разрыв одной ракеты или одной минометной мины или просто угрожающая опасность может спровоцировать ПТСР. тревожное сознание и ПТСР – одно и тоже Штатский медперсонал и другие так называемые «эксперты», ко- торые никогда не видели боя, не знают, что нет никакой разницы меж- ду обладающим тревожным сознанием и страдающим от ПТСР. Оба термина описывают одно и то же. Сказать, что они не совпадают – зна- чит провести различие без разницы. Поэтому далее в этом примечании пишущий эти строки будет сочетать два термина в один следующим образом: тревожное сознание/ПТСР. ветераны возвращаются домой с тревожным сознанием/ПТСР и не знают об этом Большинство ветеранов боевых действий приходят домой со смя- тенным умом, потому что сражение автоматически делает ваше созна- ние тревожным (если вы сражаетесь рядом со мной, и ваше сознание НЕ встревожено – вы слишком глупы, чтобы надеяться на вас, что я выберусь отсюда, прежде чем меня убьют!) Иметь тревожное сознание в бою двадцать четыре часа, семь дней в неделю, день за днем, месяц за месяцем становится «новой нормой», и вы думаете, что в этом нет ничего плохого, потому что это не какое‑ то необычное, но простое, повседневное состояние вашего сознания в борьбе за жизнь. Проблема в том, что многие ветераны – в том числе и автор этой статьи – не могут провести различие между состоянием своего ума от окончания колледжа до боя и от боя до возвращения обратно домой. Другими словами, когда вы пытаетесь проанализировать состоя- ние вашего сознания хронологически – от того дня доныне – многие, если не большинство, не видят никакой перемены; все выглядит так же, похоже, что ваш образ мыслей всегда имел то же направление, вы не помните, чтобы когда‑либо что‑то выглядело по‑другому. 376 Вот почему вы отрицаете, что страдаете от тревожности сознания/ ПТСР. Вы не обманываете, вы не лжец, пытающийся кого‑то обма- нуть, – вы искренне/по‑настоящему не знаете, кто вы. способность мгновенно выходить из себя по пустякам есть не- опровержимая улика, что у вас тревожное сознание/ПТСР Существует, однако, красноречивый признак того, что вы страда- ете от тревожности сознания/ПТСР. Если до боя вы были почти всем довольны, уравновешены, не вспыльчивы, возможно, даже хладнокровны – а теперь, после боя: вы неудовлетворены, мгновенно проявляете нетерпение, станови- тесь раздражены, недовольны, раздосадованы; вы испытываете сильные приступы гнева по малейшему поводу, – то новое для вас состояние гневливости есть неопровержимое свидетельство, что вы страдаете от тревожного сознания/ПТСР. Замечаете ли вы эту негативную перемену в себе? Наверное, нет, потому, что это похоже на Состояние Человека1, который не в состо- янии видеть негативную перемену в себе, вполне очевидную для дру- гих. Таким образом, вы, скорее всего, не знаете, что у вас произошли подвижки в голове. Следовательно, когда близкий человек (или посто- ронний) осторожно предположит, что, может быть, вы изменились – и, возможно, не в лучшую сторону – очень часто вы можете глубоко оби- деться и воспринять его как Врага. (6) «слепой поиск»: ветераны ищут то, не знаю что (душевного мира) (А) многие, если не большинство ветеранов считают, что их су- ществование с тревожным сознанием нормально и проводят остаток своей жизни в поиске того, не знаю что, чего им не хватает в жизни. Это «не знаю что» – душевный мир/покой, но они не могут это сформулировать, не могут описать того, что ищут, потому что не зна- ют, чего именно они желают; их сознание слишком взбаламучено, а покой в первую очередь важен для душевного мира. 1 Название студийного альбома американской трэш‑метал группы Exodus, выпущенного 7 мая 2010 года. Тематикой песен являются извечные проблемы че- ловечества: война, смерть, общество, политика и религия. Употребление автором в данном контексте представляет прецедентный феномен, отсылающий читателя к известному в его кругах явлению культуры. 377 (B) проблема: кем нужно быть, чтобы сохранить дом с женой и детьми? Как удержаться на работе и построить карьеру? Как вести семью к счастливой/удовлетворенной жизни? Если вами владеет/движет бессознательное, беспокойное стрем- ление; безымянное, безликое, разрушающее семью, разрушающее вза- имные обязательства стремление уйти и искать «не знаю что», чего не можете назвать, но глубоко внутри ощущаете, что оно отсутствует в вашей жизни? (Далее это состояние именуется «слепым поиском»). (C) У вас, конечно, часто это бывает? Вы неудовлетворены; испы- тываете беспокойство, скуку и очень легко раздражаетесь; злоупотре- бляете алкоголем; злоупотребляете наркотиками; обманываете жену; имеете множество неудачных отношений/браков; и ведете себя так, на что однажды нельзя взглянуть без сожаления. 1. Естественно, для вас обидно думать, что ваше существование замкнулось на таком поведении; 2. Вы обречены бесконечно скитаться в тумане заблуждения, удивляясь, что происходящее с вами «неправильно», по сравнению с тем, как вам хочется жить; 3. Вы приходите к выводу, что с вами НЕ ВСЕ В ПОРЯДКЕ по причине потери достоинства, чувства одиночества в этом мире, и так далее; 4. Если эти негативные чувства вводят вас в штопор, в ненависть к себе настолько опасную, что жизнь становится сущим адом, то мысли «закончить все», чтобы получить благословенное облегчение от этой ядовитой ненависти начинает казаться разумной. (Это описание образа мыслей подверженного риску суицида). 5. Этим беспокойным состоянием сознания можно, однако, управ- лять. Как? Ответ довольно прост и заключается только в тринадцати словах: «Объясните, почему ветеран таков, каков он есть – тем самым вы сохраните жизнь ветерану». (7) объясните, почему ветеран таков, каков он есть – тем са- мым вы сохраните жизнь ветерану А) Однажды вы узнаете, почему вы тот, кто вы есть – что боль- шинство ваших неприятностей обусловлены и вызваны «слепым поис- ком» душевного мира/покоя, которые вы потеряли в армии – а не вы- 378 званы каким‑нибудь дефектом в вас, не вызваны некоторыми изъянами вашего характера. Б) Свет вспыхивает в вашем сознании, и вы понимаете, что вы В ПОРЯДКЕ – НОРМАЛЬНЫ; чтобы это прочувствовать, повторите: В ПОРЯДКЕ и НОРМАЛЬНЫ (это описание образа мыслей больше не подверженного риску суицида). C) Это счастливое понимание приподнимает тяжелую металли- ческую крышку люка путаницы и самообвинения над вашей головой, тем самым позволяя выбраться из тьмы неуверенности в том, что вы достойны человеческой жизни на яркий свет ПОРЯДКА и НОРМАЛЬ- НОСТИ, который позволяет вам управлять вашим ПТСР, вместо того, чтобы оно управляло вами. (8) ПО ПУТИ, ОБЪЯСНЯЮЩЕМУ МОЛЧАНИЕ ВЕТЕРА- НОВ Как известно, на войне вы даете слово чести танцевать со Смер- тью, а не убегать от нее прочь. Этот самоубийственный вальс известен под названием «исполне- ние своего долга». Когда вы исполняете свой долг, несмотря на отчаянное желание бежать из ада, воющего вокруг, вы зарабатываете честь. Зарабатывать честь под огнем – это невыразимый, неописуемый, изменяющий жизнь опыт, потому что ваш партнер Смерть подхваты- вает и бросает вас с ураганной силой в другой мир. Этот отважный новый мир так далек от дома, что, когда вы воз- вращаетесь, вы чувствуете себя чужим в собственном родном городе, в одиночестве в толпе тех, кого вы когда‑то знали, гостем с другой пла- неты. Вы, Мир Воинов, находитесь далеко за пределами света. Хотя вы исполнили свой долг, пережили танец, и вернулись до- мой – вы вернулись не весь. Ваше сердце и ум еще в Мире Воинов. Они всегда пребудут в Мире Воинов, далеком, как Марс. Они его ни- когда не покинут, они лежат там на мусорке, погнутые и скрученные навсегда в «посттравматическом стрессовом расстройстве» (ПТСР). Схожесть, общность этих невидимых, бескровных ран объясняет, по- чему ветераны обычно думают и поступают одинаково. В то время как зарабатывание чести под огнем повреждает вас до невозможности восстановления, оно также сплачивает вас и дру- 379 гих ветеранов в «Отряд Братьев» – то есть Людей Чести, достойных уважения, мгновенно испытывающих чувства теплого товарищества при встрече. Мы легко общаемся друг с другом – никогда о борьбе и схватке ни на жизнь, а насмерть среди трупов, крови, боли и жестокой смерти – вспоминаем только о диких и дурацких вещах, которые про- исходили во время нашей военной службы. (В социальной среде вете- раны практически никогда не говорят о реальных боевых действиях, но на сеансах терапии они могут открыться, если в кабинете есть кто‑ то, кому они могут доверять, кого могут уважать и могут рассказать тому, кто поймет и не осудит их). Хотя мы в состоянии говорить с другими ветеранами, многим, если не большинству из нас приходится напрягаться, раздумывая, что рассказать штатским. Почему? Потому что они стоят здесь, на планете Земля, пока наши сердца и умы валяются на мусорке на планете Марс. ВОПРОС ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ: Способны ли вы ответить, после того, как вам сказали «привет», кому‑нибудь, кто даже не находится с вами на одной планете? ОТВЕТ: никогда Авторское примечание № 3, часть вторая: айсберг самоубийств – сообщается только о 10% самоубийств ветеранов По моему опыту, тревожное сознание/ПТСР, предположительно, делятся на две категории: несмертельное; смертельное. несмертельное тревожное сознание/ПТСР A – примеры, не связанные с поиском острых ощущений: пробу- ждаться от крика, возвращающего в бой; испытывать чувство вины, что ты жив, в то время как друзья погибли; переживать чувство обна- женности и уязвимости без пистолета под рукой; никогда не входить в магазин, ресторан, кинотеатр или бар, инстинктивно не высмотрев за что можно спрятаться, если начнут летать пули,.. если (всегда «если») здесь может возникнуть опасность; стремиться располагаться спиной к стене, чтобы по коже мурашки не ползли от страха; автоматически, 380 как утка, при неожиданном звуке прикрывать голову руками; и так далее. B – примеры, связанные с поиском острых ощущений: быть недо- вольным, испытывать беспокойство, скуку, очень легко раздражаться; злоупотреблять алкоголем; употреблять наркотики; заниматься опас- ными, но захватывающими видами спорта и другими захватывающими не связанными со спортом видами деятельности; иметь увлекательное хобби; жить захватывающей жизнью; обманывать жену; иметь не- сколько неудачных браков; вести себя так, что однажды нельзя будет обернуться на прошлое без сожаления; и так далее. смертельное тревожное сознание/ПТСР – скрытое, суперпод- лое желание смерти Автор называет смертельным тревожное сознание/ПТСР «желани- ем смерти». Естественно, возникает вопрос: сколько ветеранов, страда- ющих от тревожного сознания/ ПТСР, испытывают желание смерти? Мое мнение/предположение/подозрение, что многие его испытывают и не осознают этого. Если они не знают, что ими движет бессознатель- ный, беспокойный, навязчивый поиск покоя/душевного мира, насколь- ко вероятно, что они будут знать, что имеют скрытое «желание смер- ти»? Не очень. Ветераны злоупотребляют наркотиками и алкоголем, водят маши- ны, как голливудские каскадеры, ездят на мотоциклах, как сумасшед- шие маньяки, и т.д. и думают, что они делают это для «острых ощуще- ний». Это верно: они делают это для острых ощущений, потому что практически все ветераны приходят домой как правило «возбужден- но‑сумасшедшими», что обсуждалось в Кодексе. Это лицевая, светлая сторона монеты поиска острых ощущений. Есть, однако, и другая сторона, темная сторона, где скрытое же- лание смерти может проникать в топ светлой стороны «возбуждаю- щих» поступков. Для иллюстрации/ доказательства, почему это так, это я процитирую человека, очень хорошо осведомленного в данном предмете. В большинстве случаев желание смерти замаскировано под так называемые «несчастные случаи» «Уважаемый автор Кодекса чести Воина. Я только что первый раз прочитал кодекс. Я говорю «первый», потому что знаю, что после 381 первого прочтения, потребуется последующее чтение и вдумчивый анализ. Я отставной 26-летний ветеран. Я пишу, чтобы поблагода- рить вас за такое замечательное проникновение [в проблему] ветера- нов боевых действий. Я работаю гражданским менеджером по безопасности в Коман- довании вооруженных сил и из каждодневного опыта борьбы вижу, что ветераны погибают. Да, прилив адреналина толкает к выбору скоростного мотоцикла, высокой скорости движения, к злоупотребле- нию наркотиками и, в конечном счете, – очень, очень грустно – к, так называемой, «случайной» смерти этих воинов. Пожалуйста, знайте, что я буду распространять слова Кодекса, потому что чувствую, что мы в них нуждаемся, чтобы остановить или хотя бы уменьшить потери наших героев. Помните, что только потому, что «несчастный случай» еще не произошел, не значит, что он не произойдет». Марио Габриель-младший (4) вопросы писателя ветеранам: является ли момент смерти сюрпризом? А) Думаете ли вы, что ветераны, с которыми случились роковые «несчастные случаи», упомянутые выше г‑ном Габриэлем, знали, что они умрут в тот день? Б) Или они отрицали бы, что у них было желание смерти, и момент смерти был неожиданным? C) Я предлагаю читателю‑ветерану задуматься – если вы возбуж- денно‑сумасшедший адреналиновый торчок, чье поведение мало‑по- малу становится все более опасным, вас может ждать «сюрприз», орга- низованный вашим скрытым, суперподлым желанием смерти. (5) айсберг самоубийств – сообщается только о 10% самоу- бийств ветеранов Печальная истина заключается в том, что «желание смерти» у ве- теранов боевых действий проявляется гораздо чаще, чем обычно счита- ют. Для уточнения этой достаточно мрачной ситуации может оказать- ся полезным представлять суицид как айсберг. В крохотной верхушке, составляющей 10% объема айсберга, торчащей из воды, желание смер- ти действует без маскировки: так кончают с собой, беря пистолет и др. Об этой видимой, таким образом, «новости» и сообщают. 382 Но вне поля зрения, в 90% объема айсберга, ниже «ватерлинии», все пожелания смерти замаскированы под роковые «несчастные слу- чаи». Поскольку эти самоубийства не очевидны, они не являются «но- востями» и о них не сообщается. Эта неподотчетность объясняет, почему американский народ по- нятия не имеет, насколько плохо складывается сейчас ситуация с са- моубийствами ветеранов, и как плохо будет скоро, когда огромные приливные волны ПТСР нависнут над Америкой, заслоняя солнце, и полностью сокрушат ничего не подозревающую и совершенно непод- готовленную нацию. Это подводит нас к цели этого сайта – я делаю все возможное, чтобы помочь. правда о тяжести ПТСР автора – то, что один смог сделать, другой может повторить А) В интересах полного раскрытия, я переработал и расширил за- мечание, относящееся к моему личному опыту ПТСР. Обратите вни- мание, в начале этого авторского примечания я указал, что был ког- да‑то в госпитале для ветеранов с тяжелой формой ПТСР. Я обращаю внимание, что это было психиатрическое отделение госпиталя; я был посажен за решетку и содержался на сильных седативных препаратах двадцать четыре часа семь дней в неделю долгое время, потому что я относился к группе высокого суицидального риска. B) С темного дна ямы ПТСР я выцарапывал мой путь наверх и на- ружу, к яркому солнечному свету выздоровления, чтобы написать Ко- декс чести Воина. (См. авторское примечание № 4: «Как и почему был написан Кодекс Воина – пошаговое руководство, как выйти из ПТСР и обрести покой») для завершения обсуждения этой темы. C) Я заканчиваю это примечание универсальной истиной, старой, как мир. В наше время это было выражено в знаменитой сцене убий- ства медведя из американского фильма «Край». В главных ролях Энто- ни Хопкинс и Алек Болдуин: «ЧТО ОДИН ЧЕЛОВЕК СМОГ СДЕЛАТЬ, ДРУГОЙ МОЖЕТ ПОВТОРИТЬ» 383 Авторское примечание № 4: «Как и почему был написан Кодекс Воина» (пошаговое руководство, как выйти из ПТСР и обрести покой) Мой опыт 18‑летнего пехотинца, участвовавшего в боях, и мои ка- тастрофические переживания по возвращении домой привели меня к написанию Кодекса. В общем, я это написал в надежде, что мог бы пролить немного света на то, почему ветераны боевых действий такие, как есть, чтобы они смогли лучше понять свои ПТСР и то, как они могут это исправить и обрести покой. В частности, я написал это, чтобы предупредить моих товари- щей – ветеранов боевых действий – об опасности прихода домой с нереалистичными ожиданиями и отрицанием ПТСР. Мои надежды по возвращении домой были не только неверными, но и перевернутыми с ног на голову и задом наперед тоже. Я ожидал, что все будет так же, как когда я уезжал на войну, и ожидал возвращения к своей прежней жизни, такой же, как раньше. Эти ожидания были основаны на моем неведении, что борьба и схватка ни на жизнь, а насмерть среди трупов, крови, боли и жестокой смерти делает с теми, кто ведет борьбу. Теперь я знаю, что я был ранен тайным, бескровным образом, который назы- вается ПТСР, но тогда не осознавал этого. Когда я пришел домой, я понятия не имел, что бой сделал меня много старше своих лет, превратив мне из незрелого подростка в че- ловека, в мыслях старше своего собственного отца. Вот почему я был так удивлен и разочарован, обнаружив, что не имею ничего общего со своими школьными друзьями; я ожидал возобновления совместного повесничанья. Это было, как если бы я превратился в их ответственно- го, надежного родителя, а они остались по‑прежнему безответствен- ными, ненадежными подростками. После того, как друзья погибли в бою, сдержав свое слово, данное мне, сверстники казались слишком непроверенными, чтобы им доверять, и были теперь просто знакомы- ми, которых следует избегать. Я понятия не имел, что я пришел домой возбужденно‑сумасшед- шим, что заставляло меня считать тех, кто не был готов принимать участие в опасных, но захватывающих мероприятиях, ненастоящими 384 людьми. Например, я ходил на «взрывную рыбалку», чтобы посмо- треть, кто дольше сможет держать горящую динамитную шашку в руке, прежде чем бросить ее в воду. Я всегда выигрывал эти конкурсы, держа динамит дольше, чем кто‑либо другой, так что когда я все‑таки бросал его в воду, он погружался только на дюйм и взрывался, орошая всех в лодке, плюс пугая и оглушая их. В результате никто больше не хотел ездить со мной на «рыбалку». Это лишь один пример моего возбужденно‑сумасшедшего по- ведения адреналинового торчка. Были и другие, такие как вождение автомобиля, как голливудский каскадер, езда на мотоциклах, как без- умный маньяк, и т.д. Я всегда выигрывал эти соревнования таким опас- ным, страшным способом, что никто не решался повторить эти трюки. В результате я чувствовал себя одиноким и в одиночестве, чужим в своем собственном родном городе. Я, конечно, считал себя безупреч- ным, отделяясь/изолируясь от всех, кого я когда‑то знал, – шептал себе что‑то вроде: «Я‑то в порядке, это они не в порядке». Одну разбитую надежда сменяла другая в длинной череде разочарований. Вследствие этого, возвращение домой было адом для меня – не потому, что Го- сподь благословляет людей, только когда они в полном порядке, но из‑ за моих нереалистичных ожиданий и отрицания ПТСР. Сломленным, подавленным, с разбитым сердцем я покинул свой город и больше туда не вернулся. Я окончил университет и был успешным профессионалом днем, и возбужденно‑сумасшедшим алкоголиком и наркоманом ночью. Я был так счастлив оттого, что я «крутой чувак», хитро вышедший сухим из воды с горящей с обоих концов свечой моей жизни, что было настоя- щим шоком обнаружить, – в редкий момент честности перед собой/са- моосознания, – что, невзирая на мою внешнюю успешность, в глубине души я был отчаянно несчастен. Я не мог понять, почему это так. Все, кого я знал, мечтали быть похожими на меня. Но что шло не так, чего не хватало в моей жизни, я не знал (годы спустя я сообразил, что мой ум был в смятении от боя и отсутствующее «не знаю что» было душевным миром/покоем. Я не мог бы сформу- лировать эту мысль; я не мог описать то, что я старался рассмотреть, потому что не знал, что мой ум возмущен и жаждет в первую очередь покоя). 385 Единственное, что я знал, было то, что чем более успешным я ста- новился внешне, тем более отчаянно несчастным я становился внутрен- не и тем более нуждался в помощи, хотя и не знал, в чем она должна состоять. Чем дольше я откладывал обращение за помощью, тем более безнадежным становилось мое положение, и тем более неуправляемой становилась моя жизнь. Говорят, что отчаянные люди делают отчаян- ные вещи. Я могу засвидетельствовать из личного опыта истинность этой поговорки. В итоге я стал так отчаянно несчастен, что мне удалось победить мое отчаяние и преодолеть унижение и стыд за предатель- ство Пути Воинов‑Мачо, отправить такого мачо, как я, в Департамент по делам ветеранов и признать, что мне нужна помощь («настоящий мужчина не нуждается в помощи!»). У меня негласно диагностировали склонность к суициду и открыто посоветовали быстрее закончить свои дела и провериться в психиатрическом отделении. Я так и сделал, был определен за решетку и посажен на сильнодействующие успокоитель- ные препараты двадцать четыре часа в сутки, семь дней в неделю. После долгого лечения и сна по 16 часов в день я восстановил- ся достаточно, чтобы закончить свою связь с Медицинским советом и проверить себя в пустыне болота Хони‑Айленд. Я оставался там в течение года, живя на земле. Я дал слово чести отказаться от возбужда- юще‑сумасшедших соблазнов жизни, бросить пить и колоться, чтобы заглушить свою вину, что я жив, а друзья погибли и положить конец всем прочим моим симптомам ПТСР, бывшим причиной саморазруша- ющего поведения. Я держу свое слово по сей день. Я преодолел ломку после отказа от алкоголя, наркотиков, табака и вышел чистым, без сучка и задорин- ки. С тех пор так и живу. Я вышел из пустыни другим человеком; все еще ищущим «не знаю что». Я уехал далеко за пределы штата и начал в своей профессиональной деятельности все сначала. Я и теперь оста- юсь успешным частным предпринимателем, скрывающимся за завесой анонимности по причинам, которые никогда не поймут гражданские, но которые ясны проливавшим кровь в грохоте битвы ветеранам. Ни- кто, кроме моей жены, даже не знал, что я был военным, прежде чем я написал Кодекс чести Воина. На протяжении многих лет я часто мечтал прочитать что‑то вроде Кодекса Воина, который предупредил бы меня об опасности возвра- 386 щения домой с нереалистичными ожиданиями и отрицанием ПТСР. Это спасло бы меня от безмерной боли и страданий. Я дал себе слово чести написать предупреждение моим друзьям‑ветеранам, чтобы, при- ходя домой, они могли реально отдавать себе отчет в том, что с ними происходит, и что они могут сделать, чтобы это исправить и обрести покой. Поэтому я сел и сознательно позволил подавленным болезнен- ным разочарованиям от возвращения домой и подавленным ужасным боевым воспоминаниям, прячущимся в темноте моего нутра, выйти к свету сознания, чтобы снова пережить и перестрадать их, и написать о них. В первый раз я начал, скорчившись в углу, уткнув голову в руки, слушая, как плачет мое сердце. Второй раз проделывая этот страшный, но необходимый акт, я был в состоянии остаться сидеть за столом, по- ложив голову на руки, рыдая безудержно долгое время. В третий раз я был в состоянии сидеть с поднятой головой, слезы текли по моим щекам, но меньше, чем раньше. В четвертый раз я плакал меньше. И так далее и так далее. Каждый раз слезы и боль были меньше, чем прежде. Так я смог написать Кодекс чести Воина. На это ушло много месяцев. Между тем что‑то чудесное медленно, незаметно происходило внутри меня. Чем больше я выводил воспоминаний о времени, прове- денном в воющем аде сражений, тем больше тишины и спокойствия я ощущал после того, как жуткая боль и слезы проходили. Другими сло- вами, чем больше боли я сознательно претерпевал, тем самым избывая ее, тем меньше боли оставалось, оставляя все больше места для запол- нения благословенной безмятежностью, тем «не знаю что», которое я искал все эти годы. В общем, причинение себе боли и страданий не только дало мне возможность писать Кодекс, но и также накапливать все больше и больше спокойствия. Я больше не был в поиске. Я нашел, что искал. Я писал Кодекс чести Воина, чтобы помочь другим, но начал помогать себе. Где‑то в этом должен заключаться урок. Смысл моей жизни в том, чтобы предупредить моих друзей‑ветеранов, что, если они придут домой с реалистичными ожиданиями и признанием ПТСР, все будет хорошо, в противном случае их ждет ад. 387 Древняя мудрость учит: предупрежден – вооружен. Я пришел до- мой непредупрежденным и оказался, таким образом, безоружным, в аду, истекая кровью – от выстрела в сердце от нереалистичных ожи- даний и отрицания ПТСР. Благодаря чему на этом кровавом крючке повисла моя история. Подписал: Пол Р. Аллен Бывший пехотинец 7-й пехотной дивизии Армии США, Корея. Кавалер медали «Пурпурное сердце», действительный член военного ордена «Пурпурное сердце», действительный член Американской ассоциации ветеранов-инвалидов. 388 СОДЕРЖАНИЕ Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Об авторах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ГЛАВА 1. Психика солдата: мотивация, менталитет и установки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Майкл Д. Мэтьюс ГЛАВА 2. После битвы: насилие и Воин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Брет А. Мур, Алан Хоупвелл и Дэйв Гроссман ГЛАВА 3. Факторы уязвимости: повышение и понижение порога реагирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Артур Фримен и Шэрон Морджилло Фримен ГЛАВА 4. Теоретические основы лечения военнослужащих . . . . 88 Артур Фримен и Брет А. Мур ГЛАВА 5. Сканирование опасности: адаптация к небоевой среде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Лорен М. Коносценти, Вера Вайн, Энтони Папа и Брет Литц ГЛАВА 6. Лечение тревожных расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Дэвид С. Риггс ГЛАВА 7. Депрессия и самоубийство: модель предрасположенности к стрессу и ее использование для лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Дэвид Радд ГЛАВА 8. Психоактивные вещества: употребление, неправильное употребление и злоупотребление; объяснение возникающих проблем и совладание с ними . . . . 195 Шэрон Морджилло Фримен и Майкл Р. Херст 389 ГЛАВА 9. Нарушения сна у военнослужащих: факторы, последствия и лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Брет А. Мур и Барри Краков ГЛАВА 10. Интимные отношения в семьях военных . . . . . . . . . . . 247 Джудит А. Лайонс ГЛАВА 11. Война и дети: как они справляются с участием родителей в развертывании . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 П. Алекс Мейб ГЛАВА 12. Дети военных: иногда сироты войны . . . . . . . . . . . . . . 301 Джудит А. Коэн, Робин Ф. Гудмен, Кэрол Кэмпбелл, Бонни Л. Кэрролл и Хизер Кампанья ГЛАВА 13. Горе, утрата, честь и память: духовность и работа с военнослужащими и членами их семей . . . . . . . . . 327 Кент Д. Дрешер, Марисса Бургойн, Элизабет Касас, Лорен Ловато, Эрика Карран, Илона Пивар и Дэвид У. Фой ГЛАВА 14. Кодекс чести Воинов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Пол Р. Аллен КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА «АЛЕТЕЙЯ» МОЖНО ПРИОБРЕСТИ в Санкт-Петербурге: КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «ПОДПИСНЫЕ ИЗДАНИЯ» Санкт-Петербург, Литейный пр., 57 (c 10:00 до 22:00) 8 (812) 273 50 53 www.podpisnie.ru КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «ВСЕ СВОБОДНЫ» Санкт-Петербург, ул. Некрасова, 23 (с 12:00 до 22:00) 8 (911) 977 40 47 www.vse-svobodny.com КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «КНИЖНАЯ ЛАВКА ПИСАТЕЛЕЙ» Санкт-Петербург, Невский пр., 66 (с 10:00 до 22:00) 8 (812) 640 44 06 www.lavkapisateley.spb.ru КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «СЛОВО» Санкт-Петербург, ул. Малая Конюшенная, 9 (с 11:00 до 20:00) 8 (812) 571 20 75, 8 (812) 312 52 00 www.slovo.net.ru ДУХОВНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЙ ЕПАРХИИ «НЕВСКИЙ, 177» Санкт-Петербург, Невский пр., 177 (с 10:00 до 20:00) 8 (812) 643 77 43 www.vk.com/dpcspbe в Москве: КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «МОСКВА» Москва, ул. Тверская, д. 8, стр. 1 (с 09:00 до 24:00) 8 (495) 629 64 83, 8 (495) 797 87 17 www.moscowbooks.ru КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «ФАЛАНСТЕР» Москва, Малый Гнездниковский пер., 12/27 (с 11:00 до 20:00) 8 (495) 749 57 21, 8 (495) 629 88 21 www.falanster.su КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «ЦИОЛКОВСКИЙ» Москва, Пятницкий пер., 8 (с 11:00 до 22:00) 8 (495) 951 19 02 www.primuzee.ru КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «БУКВЫШКА» Москва, ул. Мясницкая, 20 (пн.–пт. с 10:00 до 20:00, сб. с 10:00 до 19:00) 8 (495) 621 49 66, 8 (495) 628 29 60 www.bookshop.hse.ru КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «БИБЛИО-ГЛОБУС» Москва, Мясницкая ул., д. 6/3, стр. 1 (пн.–пт. c 9:00 до 22:00, сб.–вс. с 10:00 до 21:00) www.biblio-globus.ru КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «У КЕНТАВРА» Москва, ул. Чаянова, 15 (пн.–пт. с 10:00 до 19:30, сб. с 10:00 до 17:00) 8 (495) 250-65-46 www.rsuh.ru/kentavr в Минске, Киеве, Варшаве, Риге: КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «ЭПОСЕРВИС» Минск, ул. Казинца, 123, оф. 4 +375 17 338 95 23 www.tregross.com КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «КНИЖНЫЙ БУМ» Киев, Вербовая ул., 8 (вт.–вс. с 11:00 до 17:30) +38 067 273-50-10 www.academbook.com.ua КНИЖНЫЙ МАГАЗИН при «Centrum Nauczania Języka Rosyjskiego w Warszawie» Ptasia 4, 00-138 Warszawa +48 22 826 17 36 www.jezykrosyjski.com.pl КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «Intelektuāla grāmata» Kr. Barona iela 45/47, Rīga (пн.–пт. с 10:30 до 19:00, сб. с 11:00 до 18:00) +371 67315727 www.merion.lv Электронные книги: ДИРЕКТ-МЕДИА www.directmedia.ru ЛИТРЕС www.litres.ru Интернет-магазины: КНИЖНЫЙ МАГАЗИН «МОСКВА» www.moscowbooks.ru OZON www.ozon.ru NATASHA KOZMENKO BOOKSELLERS www.nkbooksellers.com ESTERUM www.esterum.com БУКВОЕД www.bookvoed.ru ЧИТАЙ ГОРОД www.chitai-gorod.ru MY-SHOP.RU www.my-shop.ru КНИЖНЫЙ БУМ www.academbook.com.ua ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ЗАПАДНОЙ ВОЕННОЙ ПСИХОЛОГИИ: психотерапия стрессовых расстройств военнослужащих и членов их семей Главный редактор издательства Игорь Александрович Савкин Дизайн обложки И. Н. Граве Оригинал-макет Л. Г. Иванова Корректор Д. Ю. Былинкина ИД № 04372 от 26.03.2001 г. Издательство «Алетейя» Заказ книг: тел. +7 (921) 951-98-99, e-mail: fempro@yandex.ru, Савкина Татьяна Михайловна 192029, г. Санкт-Петербург, пр. Обуховской Обороны, д. 86 А, оф. 536, 532 Редакция: e-mail: aletheia92@mail.ru www.aletheia.spb.ru Книги издательства «Алетейя» можно приобрести в Москве: «Библио-Глобус», ул. Мясницкая, 6. www.biblio-globus.ru Дом книги «Москва», ул. Тверская, 8. Тел. (495) 629-64-83 «Русское зарубежье», ул. Нижняя Радищевская, 2. Тел. (495) 915-27-97 «Фаланстер», М. Гнездниковский пер., 12/27. Тел. (495) 749-57-21, 629-88-21 «Циолковский», ул. Б. Молчановка, 18. Тел. (495) 691-51-16 Книжная лавка «У Кентавра». Миусская площадь, д. 6, корп. 6 Тел. (495) 250-65-46, +7-901-729-43-40, kentavr@kpole.ru в Киеве: «Книжный бум». Тел. +38 067 273-50-10, gron1111@mail.ru в Минске: «Трэгросс-Бук», ул. Казинца, д. 123, оф. 4. Тел. +37 517 338 95 23, www.tregross.com в Варшаве: «Centrum Nauczania Języka Rosyjskiego», ul. Ptasia 4. Tel. +48 (22) 826-17-36, szkola@jezykrosyjski.com.pl в Риге: «Intelektuāla grāmata» Riga, Kr. Barona iela 45/47. Tel. +371 67315727, info@merion.lv Интернет-магазин: www.ozon.ru Формат 60x88 1⁄16. Усл. печ. л. 24,5. Печать офсетная. Тираж 99 экз. Заказ №